XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Введение. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - клиническое состояние, характеризующееся прекращением функции яичников у женщин в возрасте до 40 лет, что сопровождается нарушениями менструальной функции, повышенным уровнем гонадотропинов и пониженным уровнем эстрогена. Является одной из основных причин женского бесплодия. Это тяжелое состояние, которое поражает женщин детородного возраста во всем мире и приводит к необходимости более широкого использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [1, с. 7]. Согласно результатам исследования, проведённого организацией по изучению женского здоровья было установлено, что частота встречаемости ПНЯ составляет в среднем 1,1- 3,7% [2, с. 75].

Точная природа данной патологии до конца не ясна и обусловлена генетическими, хромосомными, аутоиммунными, инфекционно-токсическими, психогенными факторами, а также дефектами в структурах гонадотропинов [3, с. 47]. При отсутствии или несвоевременном лечении женщин с ПНЯ они входят в группу риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, остеопороза, когнитивных нарушений и т.д.

Примерно 50 % женщин с ПНЯ с момента обращения к врачу и до момента постановки правильного диагноза посещают более 3 врачей и это приводит к поздней диагностике и несвоевременном назначении заместительной гормональной терапии и, как следствие, потери времени для реализации репродуктивной функции. Таким образом, существует необходимость в оптимизации подходов диагностического процесса и обеспечении своевременной патогенетической терапии женщин с преждевременной овариальной недостаточностью и необходимость в преемственности работы врачами отделений ВРТ для своевременного забора материала и криоконсервации ткани яичников, либо проведения процедуры ЭКО [4, с. 446].

Анамнез менструального цикла при подозрении на ПНЯ включает оценку таких параметров, как раннее менархе, первичная или вторичная аменорея - патогномоничные симптомы, характеризующие диагноз. Необходимо дифференцировать ПНЯ с другими причинами аменореи, такими как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемия, гипоталамическая дисфункция из-за стресса/потери веса.

Четкие диагностические критерии преждевременного истощения яичников до настоящего времени не разработаны, в клинической практике главным и основным биомаркером в диагностике ПНЯ является фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) [5, 6]. Диагноз может быть установлен лабораторно после получения результатов уровня ФСГ (> 25 МЕ/л) при минимум двукратном определении с интервалом 4 недели. Антимюллеров гормон (АМГ) - биомаркер, не являющийся широкодоступным в первичной медико-санитарной помощи, может быть использован с целью мониторинга овариального резерва у женщин, проходящих химио- или лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований.

Парадокс состоит в том, что при наличии сохранных фолликулов в яичниках и высокой концентрации гонадотропинов фолликулы в большинстве случаев не функционируют, и восстановление овуляции совершенно непредсказуемо: описана пациентка с ПНЯ, у которой регулярная овуляция возобновилась после аменореи, которая продолжалась 8 лет. Прогностических маркеров возможности восстановления овуляции или наступления беременности при ПНЯ не существует [6, с. 27].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза считается рутинной частью диагностического обследования женщин с подозрением на ПНЯ. Яичники при ПНЯ обычно уменьшены в размере, с небольшим количеством видимых антральных фолликулов или без них. Результаты УЗИ, как правило, коррелируют с уровнями ФСГ и АМГ, но иногда можно увидеть фолликулы, несмотря на очень высокий уровень ФСГ и очень низкий уровень АМГ [5, с. 13].

Цель. Систематизация и анализ основных факторов риска развития и клинических проявлений ПНЯ с определением их распространенности на основании данных анкетирования и оценки менопаузального индекса.

Материалы и методы исследования. Для описания и оценки выраженности факторов риска и клинических проявлений ПНЯ был произведен анализ отечественной и зарубежной литературы электронных баз данных, а также анкетирование 72 женщин разных возрастов совместно с оценкой менопаузального индекса - надежного клинического инструмента для стандартизированной количественной оценки выраженности климактерического синдрома и его отдельных проявлений.

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди основных причин ПНЯ выделяют:

1. Идиопатическая ПНЯ. Этиологию преждевременного истощения яичников не удается идентифицировать даже после полного обследования в 81-87 % случаях. Важно отметить, что наличие одного или нескольких факторов риска не обязательно означает, что женщина столкнется с заболеванием, при этом риск развития может также зависеть от сочетания нескольких факторов [6, с. 23].

2. Генетические факторы. ПНЯ представляет собой генетически гетерогенное заболевание со сложной молекулярной этиологией. Около 20-25 % случаев ПНЯ связано с генетическими заболеваниями [1, с. 7]. К данным факторам риска будут относится мутации генов, хромосомные аномалии и семейный анамнез. Возникновение первичной аменореи связано с кариотипической аномалией в 21 % случаев, тогда как вторичная аменорея связана с кариотипической аномалией в 11 % случаев. При рассмотрении семейного анамнеза в случае первичной аменореи был зафиксирован 1,4 % респонденток с синдромом ломкой Х-хромосомы (наиболее распространенной генетической аномалией при ПНЯ) в семье, однако в случае вторичной недостаточности результаты были выше [7, с. 3]. Например, сердечно-сосудистые заболевания выявлены в семейном анамнезе у 45 % респонденток. Учитывая, что ПНЯ ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском из-за дефицита эстрогенов, наличие диагноза усиливает потенциальную уязвимость. Семейная история 83 % опрошенных имеет остеопороз, предрасполагающий к более раннему истощению фолликулярного резерва или другим эндокринным дисфункциям. Ранняя менопауза (3 %) и бесплодие (8 %) в семейном анамнезе также безусловно являются факторами риска развития ПНЯ.

3. Медицинские вмешательства. К таким факторам относятся: химиотерапия, лучевая терапия и оперативные вмешательства. Химиотерапия и лучевая терапия встречалась в 1,4 % случаев, тогда как оперативные вмешательства были зафиксированы в 21 % случаев, даже у молодых девушек (20-39 лет). Также стоит упомянуть, что ПНЯ часто сочетается со спаечным процессом в малом тазу, обусловленным в 40 % случаев перенесенной аппендэктомией.

4. Аутоиммунные заболевания. Аутоиммунная форма ПНЯ выявляется в 4-30 % случаев и подтверждается наличием антиовариальных антител (АОА), гистологических признаков лимфоцитарного оофорита или сопутствующей аутоиммунной патологии, прежде всего надпочечников и щитовидной железы, а также системных аутоиммунных заболеваний [8, с. 26]. До 20 % женщин со спонтанной ПНЯ имеют антитела к ферментам стероидогенеза, что является признаком аутоиммунитета надпочечников с гистологическими признаками аутоиммунного оофорита, а у 10-20 % пациенток с болезнью Аддисона также имеется ПНЯ. У таких пациенток следует проверить аутоантитела к тироидной пероксидазе и функцию щитовидной железы из-за частого сосуществования аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как тиреоидит Хашимото [9, 10]. Учитывая аутоиммунные заболевания как фактор риска, семейный анамнез 82 % респонденток имел случаи системной красной волчанки, ревматоидного артрита, тиреоидита Хашимото болезнь Аддисона, сахарный диабет 1 типа или аутоимунный оофорит.

5. Инфекции. Воспалительные заболевания органов малого таза представляют собой еще один важный, хотя и менее прямой, инфекционный фактор риска ПНЯ. Хроническое воспаление и формирование спаечного процесса вокруг яичников могут приводить к нарушению их кровоснабжения и ишемическому повреждению, а также к прямому инфицированию фолликулов, что в совокупности способствует ускоренному истощению овариального резерва. Показано, что рецидивирующие эпизоды воспалительных заболеваний органов малого таза могут повышать риск снижения овариального резерва почти в 2 раза [11, с. 103730].

6. Факторы окружающей среды и образ жизни. Среди данных факторов выделяют курение, воздействие токсичных химических веществ, недостаточное питание, высокий индекс массы тела и другие факторы вредного образа жизни. С учетом данных рисков, нормальный вес имели только 50 % девушек (недостаточный вес – 7,41 %, избыточный вес – 25,93 %, ожирение – 16,67 %), высокий уровень стресса отмечен у 49 % опрошенных, регулярные занятия спортом всего у 43 %, тогда как курение (сниженный овариальный резерв у курящих женщин встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих) и употребление алкоголя соответственно отмечено у 77 % и 45 % респонденток соответственно. Данная статистика не может не расстраивать, ведь неблагоприятный образ жизни является серьезным, часто игнорируемым фактором, способным подорвать репродуктивное здоровье молодых женщин.

Нельзя не упомянуть, что хронический стресс нарушает гормональную регуляцию, в частности пульсацию гонадотропных рилизинг-гормонов, что приводит к гипоталамической ановуляции. Он также изменяет соотношение ЛГ/ФСГ и повышает кортизол, ухудшая функцию желтого тела и снижая уровень прогестерона. Более того, стресс может провоцировать или усугублять аутоиммунные реакции, которые являются одной из известных причин преждевременной недостаточности яичников, направляя иммунную систему против тканей железы [12, с. 223].

Эндометриоз также связан с ПНЯ из-за прямого повреждения фолликулярного резерва яичников самими эндометриомами, а также неизбежного травмирования здоровых тканей при их хирургическом удалении. Эти факторы могут привести к ускоренному истощению запаса яйцеклеток. А согласно проведенному исследованию, 72 % женщин когда-либо ставили диагноз эндометриоз.

Клинические проявления ПНЯ будут включать нарушения не только в репродуктивной системе. Помимо бесплодия - одного из самых серьёзных и травмирующих последствий, у женщин с преждевременной менопаузой на 66 % повышены риски ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний, ведь повышение базального уровня фолликулостимулирующего гормона выше 7 МЕ/л уже связано с неблагоприятным изменением маркеров сердечно-сосудистого риска [8, с. 50].

Эстрогены положительно влияют на обмен глюкозы благодаря уменьшению накопления жировой ткани в области живота, усилению липидного окисления и увеличению затрат энергии. Кроме того, они способствуют улучшению чувствительности тканей к инсулину, а возможно, также влияют на секрецию и синтез этого гормона. Эстрогены играют важную роль в защите клеток поджелудочной железы и снижении инсулинорезистентности. Исходя из этого, сам по себе переход к менопаузе, впрочем, как и ПНЯ, связаны со сдвигом липидного профиля в сторону повышения уровней триглицеридов и холестерина, липопротеинов низкой плотности и снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. И здесь важно понимать, что женщины с преждевременным истощением овариального резерва подвергаются повышенному риску метаболических нарушений, в частности развития атеросклероза и сахарного диабета второго типа [5, 13, 14].

Также ПНЯ считается вторым по значимости заболеванием, которое способствует повышенному риску развития остеопороза и связанных с ним переломов. Механизмы развития остеопороза при ПНЯ включают повышенную резорбцию костной ткани, связанную с дефицитом эстрогенов, недостаточное накопление пиковой костной массы при раннем дебюте заболевания, низкий индекс массы тела, а также различные сопутствующие состояния. Дополнительным фактором снижения МПК при ПНЯ считают задержку в постановке диагноза, с которой сталкиваются до 50 % пациенток. Мощное влияние эстрогенов на метаболизм костной ткани (регуляция выработки факторов роста, образование и апоптоз остеобластов и остеокластов, влияние на продолжительность жизни остеоцитов, эпифизарное закрытие кости и пр.) обусловливает распространенность остеопороза у женщин с ПНЯ в пределах 8–27 % [10, с. 51].

Показатели психического благополучия, эмоционального состояния и жизненной активности у женщин с ПНЯ ниже, чем у женщин с естественной менопаузой [5, с. 51]. Дефицит эстрогенов в молодом возрасте приводит к расстройству сексуального желания, а бесплодие, косметические проблемы (гирсутизм, акне) и хронические заболевания, ассоциированные с дисфункцией яичников, оказывают значительное негативное влияние на психоэмоциональное состояние женщин. После постановки диагноза у пациенток данной группы также наблюдаются высокая частота депрессии, низкий уровень удовлетворённости жизни, формируется низкая самооценка и неуверенность в себе, что нередко становится причиной для приема антидепрессантов [14, с. 51].

К последствиям также относятся вазомоторные симптомы – классические признаки климактерического синдрома: приливы жара и ночная потливость, которые вызваны дестабилизацией центра терморегуляции гипоталамуса из-за эстрогенового дефицита и которые отмечались в разной степени у 39 % пациенток.

Предпосылками для ПНЯ являются нерегулярные менструальные циклы, наблюдаемые у 1/5 опрошенных женщин, что требует наблюдения у врача. Помимо этого, важна информированность женщин о проблеме ПНЯ, ведь анкетирование также подтвердило, что 81 % опрошенных не знают о существовании данного диагноза.

Для исследования также был использован менопаузальный индекс Купермана – стандартизированная шкала для оценки степени тяжести климактерического синдрома. В результате опроса 5 % испытывают умеренную степень симптомов и нуждаются в плановом осмотре, а 76 % опрошенных пациенток имеют хотя бы 1 балл по шкале как минимум в трех признаках.

Заместительная гормональная терапия при ПНЯ является терапией выбора. Установленный диагноз, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов дефицита эстрогенов, является показанием для непрерывного применения эстроген-гестагенной терапии до возраста естественной менопаузы, после чего необходимо уменьшить дозу гормонального препарата. Однако, данный метод лечения не приводит к восстановлению функциональной активности овариальной ткани, и имеет ограничения у женщин группы риска развития венозной тромбоэмболии и рака молочных желез. Овуляция происходит только если сывороточные концентрации ФСГ подавлены до значений менее 15 МЕ/л, а терапия гонадотропинами неэффективна в достижении овуляции, а агонисты гонадотропин-рилизинг гормона не увеличивают частоту наступления овуляции. Поэтому терапия преждевременного истощения фолликулярного резерва представляет большие трудности, особенно при первичной ПНЯ, причина которой в большинстве случаев неизвестна [4, с. 447-448].

Важно, чтобы женщины, имеющие высокие риски ПНЯ, получали адекватную консультацию по вопросам фертильности, а также здоровья, связанного с дефицитом эстрогена. Было обнаружено, что у 66 % пациентов с ПНЯ, прошедших химиотерапию и получавших заместительную гормональную терапию, наблюдалось заметное уменьшение менопаузальных симптомов. В результате ряда проведенных исследований общая частота наступления беременности в результате вмешательств по индукции овуляции у бесплодных пациенток с ПНЯ составила 6,3 %, что обуславливает надобность в усовершенствовании методов исследования и контроля пациенток в группах риска, а также их информированность о данной проблеме и важности ее своевременной диагностики [13, с. 57].

Подход к ведению пациентов с ПНЯ должен быть мультидисциплинарным, необходимо информировать женщину о влиянии данного состояния на метаболические процессы, сердечно-сосудистую систему, в связи с чем должны быть рекомендованы модификация образа жизни, отказ от вредных привычек и регулярное медицинское обследование [4, с. 85].

Заключение. Исследование выявляет заметное распространение факторов риска ПНЯ, а также у части женщин наблюдаются симптомы, указывающие на возможную эстрогеновую недостаточность. При этом подавляющее большинство опрошенных остаются неосведомленными о проблеме, являющейся причиной бесплодия и проблем со здоровьем, несмотря на наличие у многих комбинации потенциальных индикаторов. Это создает условия для потенциального недовыявления случаев данного заболевания и сопряженных с ним рисков и для репродуктивного, и для общего здоровья. Таким образом, результаты исследования подчеркивают актуальность повышения осведомленности, а также разработки и внедрения стратегий для ранней диагностики и своевременной терапии ПНЯ.

Список литературы

1. Адамян Л.В., Кузнецова М.В., Павлова Н.С., Трофимов Д.Ю., Пивазян Л.Г., Джаруллаева З.У., Антонова А.А. Генетические аспекты преждевременной недостаточности яичников и «бедного ответа»: современный взгляд на проблему // Проблемы репродукции. 2023. №29(4‑2). С.6‑13. DOI: 10.17116/repro2023290426

2. Денисова В.М., Ярмолинская М.И., Закураева К.А. Преждевременная недостаточность яичников: генетические причины и тактика ведения пациенток (обзор литературы) // Журнал акушерства и женских болезней. 2021. Т. 70. № 3. С. 75–91. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD59987

3. Коваленко И.И., Лабыгина А.В., Дружинина Е.Б., Крылова К.В. Оценка частоты использования заместительной гормональной терапии у женщин с преждевременной недостаточностью яичников по обращаемости // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2018. № 1. С. 47-52.

4. Солонович Н.Г., Савочкина Ю.В., Прибушеня О.В. Оценка лабораторных показателей и состояния репродуктивной системы у пациентов с преждевременной недостаточностью яичников // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности. 2019. № 12. С. 445-450.

5. Дубровина С.О., Александрина А.А. Преждевременная недостаточность яичников: арсенал подходов // Акушерство и гинекология. 2022. № 3. С. 13-20. DOI:https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.3.13-20

6. Чеботникова Т. В. Преждевременная недостаточность яичников: мнение экспертов // Вестник репродуктивного здоровья. 2007. № 83. С 23-30.

7. Lambrinoudaki I., Paschou S. A., Lumsden M. A., Faubion S., Makrakis E., Kalantaridou S. Premature ovarian insufficiency: a toolkit for the primary carephysician, Climacteric. Taylor and Francis. 2021. vol 24(5). no 1-25. P. 3-10. DOI:10.1080/13697137.2020.1859246

8. Адамян Л.В., Антонова А.А., Тоноян Н.М., Менжинская И.В. Динамика состояния пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и профиля аутоантител до и после применения новых хирургических технологий в комплексном лечении // Проблемы репродукции. 2024. №30(5). С.25‑34. DOI: 10.17116/repro20243005125

9. Гродницкая Е.Э. Патология щитовидной железы у женщин с синдромом поликистозных яичников // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 4. С. 132-136.

10. Аверкова В. Г., Донников А. Е. Преждевременная недостаточность яичников: последствия для здоровья и стратегии заместительной гормональной терапии // Гинекология. 2023. №5. С. 49-52.

11. Chen H., Wang Y., Xu H. et al. Impact of pelvic inflammatory disease on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. Journal of Reproductive Immunology. 2023. vol. 156. P. 103730. DOI: 10.1016/j.jri.2023.103730.

12. Gameiro S., Sousa N., Moura-Ramos M. The impact of stress on fertility. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 2016. vol. 28, № 4. P. 222-227. DOI:10.1097/GCO.0000000000000261

13. Марченко Л.А., Табеева Г.И., Габибуллаева З.Г. Индивидуальный подход при назначении ЗГТ у больных с преждевременной недостаточностью яичников с учетом андрогенного статуса // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009. №3. С. 6-12.

14. Oya Korkmaz. Premature Ovarian Insufficiency (POI): A Current Overview of Diagnosis, Etiopathology, Epidemiology, Symptomatology, and Treatment Options. In book: Health Science Research: Basic Medicine III. 2023. no 3. Р.33-80. DOI: 10.58830/ozgur.pub248