XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Болезнь Иценко-Кушинга — это редкое мультисистемное заболевание, в основе которого лежит эндогенный гиперкортицизм центрального генеза. Патология обусловлена наличием аденомы гипофиза (кортикотропиномы), продуцирующей избыток адренокортикотропного гормона (АКТГ), что, в свою очередь, вызывает чрезмерную секрецию кортизола корковым веществом надпочечников.Кортикотропиномы составляют около 4–8% среди гормонально-активных аденом гипофиза и в большинстве случаев является основной причиной эндогенного гиперкортицизма как у детей, так и у взрослых [1, 2, 3].

Распространенность болезни Иценко-Кушинга среди взрослого населения оценивается в 0,7–2,4 случая на миллион человек ежегодно. В педиатрической практике данная патология встречается значительно реже, составляя лишь около 10% от общего числа заболевших. У детей средний возраст манифестации заболевания колеблется в интервале от 12 до 14 лет. У взрослых болезнь чаще возникает у женщин, чем у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет [3].

Развитие аденомы связывают с хромосомными мутациями, провоцирующими дисбаланс в экспрессии генов гипофиза: активизацию протоонкогенов и подавление генов-супрессоров. Данные изменения, происходящие в клетках аденогипофиза, инициируют процесс клональной пролиферации трансформированных клеток. Этому также способствуют дополнительные факторы, такие как активность ростовых факторов, ангиогенез и цитокины. Совокупность этих процессов завершается ускоренным клеточным делением и нерегулируемой гиперпродукцией гормонов. Гиперсекреция кортизола является прямым следствием избыточной стимуляции коры надпочечников со стороны гипофиза. При болезни Иценко-Кушинга постоянная стимуляция коры надпочечников вызывает гиперплазию и значительное повышение функциональной активности, на фоне чего могут формироваться крупные вторичные аденомы, достигающие 1-2 см в диаметре. При АКТГ-зависимой форме патологии наблюдается повышенная активность всех зон коркового слоя. При данном состоянии пучковая зона резко увеличивает продукцию глюкокортикоидов, клубочковая интенсифицирует секрецию альдостерона, а сетчатая зона активизирует повышенный синтез андрогенов, в частности тестостерона. При кортикотропиноме происходит нарушение выработки других гормонов передней доли гипофиза: соматотропного (СТГ), лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. У детей дефицит СТГ проявляется задержкой роста, а у женщин снижение уровней ЛГ и ФСГ в сочетании с избытком тестостерона приводит к расстройствам менструального цикла и бесплодию [1, 2].

Клиническая картина болезни Иценко—Кушинга определяется проявлениями гиперкортицизма, который сопровождается ярко выраженной симптоматикой и специфическими изменениями внешности, однако, несмотря на это, его диагностика нередко занимает длительное время. Период от момента появления первых симптомов до постановки окончательного диагноза в среднем составляет 2,5±1,7 года. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга предъявляют множество жалоб, отражающих полисистемный характер поражения. Наиболее типичными клиническими проявлениями служат: неконтролируемое увеличение массы тела с формированием диспластического типа ожирения (центральное ожирение при истощении конечностей), пастозность и лунообразность лица. У больных часто наблюдается развитие сахарного диабета, дислипидемий и артериальной гипертензии. Также к клиническим проявлениям заболевания относят трофические изменения кожи: образование багрово-фиолетовых стрий на животе, плечевом поясе и бедрах, склонность к образованию кровоподтёков и замедленная эпителизация ран. Со стороны опорно-двигательного аппарата часто наблюдается проксимальная миопатия, особенно в ногах. У пациенток женского пола частым признаком является гирсутизм различной интенсивности [1, 3, 4].

Диагностика болезни Иценко-Кушинга— это сложный, многоэтапный процесс, целью которого является, подтверждение наличия гиперкортицизма, а также выявления его именно гипофизарной причины (рис.1) [1, 5].

Рис.1 Диагностика болезни Иценко-Кушинга.

Для визуализации микроаденом гипофиза МРТ может иметь меньшую диагностическую ценность. Наиболее чувствительным и специфичным методом является двусторонняя пункция нижнего каменистого синуса (BIPSS). BIPSS — это интервенционная радиологическая процедура, при которой уровни АКТГ, полученные из венозного дренажа, расположенного в непосредственной близости от гипофиза, сравниваются с уровнями в периферической крови до и после стимуляции кортикотропин-рилизинг-гормоном [6, 7].

«Золотым стандартом» лечения данной патологии признано трансназальное транссфеноидальное удаление эндоселлярной аденомы гипофиза. Применение этой нейрохирургической методики обеспечивает достижение ремиссии более чем у 65% пациентов.Ремиссию болезни Иценко-Кушинга после успешного хирургического вмешательства с минимальным риском возврата заболевания констатируют при развитии в раннем послеоперационном периоде лабораторно подтверждённой надпочечниковой недостаточности, когда уровень кортизола в крови опускается ниже 50 нмоль/л. Кроме того, о наступлении ремиссии можно судить и в более поздние сроки, если происходит нормализация всех ключевых биохимических маркеров: восстанавливается суточный ритм секреции АКТГ и кортизола, а содержание кортизола в суточной моче возвращается к норме [1, 7].

Цель исследования. Описание клинического случая развития болезни Иценко-Кушинга.

Материалы и методы. Материалами послужила карта стационарного пациента с диагнозом болезнь Иценко-Кушинга.

Результаты исследования и их обсуждение. 12.02.2025 в нейроэндокринное отделение поступила женщина 54 лет с жалобами на слабость в нижних конечностях, эпизодическое повышение давления до 170/100 мм рт.ст. и «синяки» на ногах.

Из анамнеза жизни известно, что в 27 лет перенесла оперативное вмешательство - холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни, в 2015 году была проведена пластика вентральной грыжи, а в 2019 году -экстирпация матки с придатками по поводу миомы. В 2020 году пациентка перенесла коронавирусную инфекцию. В роду эндокринных патологий не наблюдалось, отец перенёс инфаркт миокарда. Из аллергологического анамнеза известно, что у пациентки присутствует аллергия на глицин. Вредные привычки отрицает. Женщина работает медицинской сестрой, вследствие чего испытывает частое физическое и эмоциональное напряжение.

Пациентка считает себя больной с 2020 года, когда при случайном обследовании впервые было выявлено нарушение толерантности к глюкозе, в связи с чем инициирована пероральная сахароснижающая терапия метформином. Гликемию контролирует по глюкометру, уровень глюкозы натощак в пределах 6,4-6,7 ммоль/л. Гликированный гемоглобин от 14.01.2025 - 6,1 %. В том же году стала отмечать повышение артериального давления максимально до 170/100 мм рт.ст. и появление синяков на нижних конечностях. Кардиологом была назначена многокомпонентная гипотензивная терапия, на фоне которой АД сохранялось в пределах целевых значений. В 2023 году обратилась к неврологу с жалобами на головокружение, мышечную слабость, похудение конечностей, а далее была направлена на консультацию к эндокринологу. В марте 2024 года установлен синдром эндогенного гиперкортицизма: кортизол слюны в 23:00 – 11 нмоль/л, отсутствие подавление кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона-кортизол в крови утром 697,7 нмоль/л, кортизол суточной мочи 2455 нмоль/л, АКТГ крови в пределах референсных значений - 19,18 пг/мл. 13.01.2025г впервые возник гипертонический криз, сопровождающийся жалобами на учащенное сердцебиение, чувство тревоги, тяжесть в груди и повышение АД до 160/100 мм рт.ст., в связи с чем была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. При осмотре было выявлено кушингоидное телосложение (абдоминальное жировое отложение), одутловатость лица, скошенность и уплощение ягодичных мышц, а также гематомы на нижних конечностях. Масса тела пациентки 66 кг, рост 156 см, индекс массы тела 27,1 кг/м. Температура тела 36,6. Кожные покровы чистые. Склеры обычной окраски, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Зев чистый, миндалины не увеличены. Передние шейные периферические лимфоузлы удалены. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, однородной структуры. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 74 уд./мин., АД 125/80 мм рт. ст., тоны сердца ясные, чистые, шум сердца не определяется. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах лёгких, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Со слов пациентки, стул регулярный, самостоятельный, мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет. При рассмотрении неврологический статуса патологических нарушений выявлено не было: сознание пациентки ясное, во времени, пространстве и собственной личности ориентирован. Общемозговая симптоматика не отмечается. Острота зрения снижена вблизи. Зрительных галлюцинаций нет. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненная. Нарушения чувствительности нет.

В 28.01.2025 пациентка была госпитализирована в ФГБУ НМИЦ эндокринологии, где на основе лабораторно-инструментального исследования был подтвержден АКТГ-зависимый гиперкортицизм.

Таблица 1. Общеклинический анализ крови

Таблица 2. Биохимический анализ крови

Таблица 3. Гормональный анализ крови

По данным лабораторного исследования выявлено резкое повышение свободного кортизола в суточной моче – 1299,7 нмоль/сут при норме 100,0-329,0 нмоль/сут. При оценке тиреоидного статуса функция щитовидной железы не нарушена. Также была проведена оценка компенсации углеводного обмена: гликированный гемоглобин 6,1%, показатели гликемии по глюкометру в пределах 4.1-11.1 ммоль/л. Коррекция сахароснижающей терапии не требуется.

Таблица 4. Данные инструментальных методов исследования

После консультации нейрохирурга была выполнена флебография венозных нижних каменистых синусов головного мозга. По результатам селективного забора получен градиент свидетельствующий в пользу центрального генеза эндогенного гиперкортицизма. Учитывая подтверждённый диагноз болезни Иценко-Кушинга пациентке показано трансназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза с применением эндоскопического ассистирования. По данным консультации оториноларинголога было выявлено смещение носовой перегородки, однако противопоказаний к хирургическому лечению нет. По итогам консультации кардиолога обнаружены стероидная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь II (с достижением 1ст), стадия артериальной гипертензии 2, риск сердечно-сосудистых заболеваний 3. Также были выявлены дислипидемия, гиперурикемия и сахарный диабет вследствие гиперкортицизма. Учитывая характер предстоящего оперативного вмешательства и кардиологический статус пациента, риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий можно оценить, как умеренный (1 балл по шкале RCRI, ожидаемая вероятность событий 6.0 % (4.9 - 7.4 %) - риск большого кардиального события)

12 февраля 2025 года выполнено трансназальное транссфеноидальное удаление эндоселлярной аденомы гипофиза с применением эндоскопического ассистирования. В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное. В отделение пациентке проводилась антибиотикопрофилактика (цефотаксим 3 г/сут), антигипертензивная терапия (Телмисартан 40 мг вечером, Бисопролол 2,5 мг, Спионолактон 25 мг утром). В связи с эпизодом выраженной артериальной гипотензии до 60/20 мм рт.ст., потребовавшее в/в введения дополнительно 300 мг гидрокортизона в/в антигипертензивная терапия была отменена. Однако с 17.02.2025 стало отмечать повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст.. Возобновлен прием Темисартана до 20 мг в сутки. В послеоперационном периоде в связи с развитием вторичной надпочечниковой недостаточности, подтвержденное гормональным исследованием крови, назначена заместительная глюкокортикоидная терапия (гидрокортизон 30 мг/сут, с коррекцией до 40 мг (в связи с выраженной гипотензией, с последующей коррекцией до 30 мг/сут - нормализация артериального давления с тенденцией к повышению).

После успешно проведённого хирургического вмешательства пациентка выписывается домой с рекомендациями на амбулаторное долечивание. По рекомендациям ЛОР-врача необходимо осуществлять промывания солевыми р-ми (аквалор, аква марис) по 3-4 дозы в каждую половину носа 3-4 раза в день - 2 месяца (не сморкаться!), при скоплении корочек в полости носа - персиковое (абрикосовое) масло) по 3-4 капли в каждую половину носа 3 раза в день - 10 дневными курсами. Также пациентке рекомендовано ограничение физических нагрузок, наклонов, чихания, сморкания для профилактики назальной ликвореи. Был назначен ряд препаратов: гидрокортизол 20 мг утром, 10 мг в 16:00; телмисартан 40 мг вечером; Бисопролол 2,5 мг утром; Розувастатин 10 мг вечером; Метформин 1500 мг вечером. При признаках надпочечниковой недостаточности (тошнота, рвота, отсутствие аппетита) необходимо увеличение дозировки Гидрокортизола на 5-10 мг.

Выводы. В данном клиническом случае было проанализировано состояние пациентки с болезнью Иценко-Кушинга при поступлении и выписке, а также эффективность хирургического вмешательства и её послеоперационный период. Данный диагноз поставлен на основании проведённых лабораторных и инструментальных обследованиях: кортизол слюны в 23:00 – 11 нмоль/л, отсутствие подавление кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона-кортизол в крови утром 697,7 нмоль/л, кортизол суточной мочи 2455 нмоль/л, МР-картина эндоселлярной микроаденомы гипофиза размерами 8,3х5,3х5 мм в центральном и правом отделах аденогипофиза. Таким образом, на примере клинического случая были рассмотрены этиология, патогенез и методы диагностики болезни Иценко-Кушинга. Изучение данных ключевых элементов крайне необходимо, ведь фундаментальные медицинские знания напрямую определяют успех клинической практики, обеспечивая переход от наблюдения разрозненных симптомов к целенаправленному, эффективному и безопасному лечению пациента.

Список литературы:

1. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Вагапова Г.Р., Волкова Н.И., Григорьев А.Ю., Гринева Е.Н., Марова Е.И., Мкртумян А.М., Трунин Ю.Ю., Черебилло В.Ю. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы Эндокринологии. 2015. №61(2). С.55–77. doi: 10.14341/probl201561255-77.

2. Янар Э.А., Маказан Н.В., Орлова Е.М., Карева М.А. Молекулярно-генетические основы болезни Иценко–Кушинга у детей и перспективы таргетной терапии // Проблемы Эндокринологии. 2020. №66(6). С.39-49. 

3. Tiulpakov M.A., Bezlepkina O.B., Nagaeva E.V., Azizian V.N., Lapshina A.M. A clinical Case and brief literature review of Icenko-Cushing's Disease in a pediatric patient with atypical onset of the disease. Probl Endokrinol (Mosk). 2022. vol. 68. no. 4. P. 92-101. DOI: 10.14341/probl13102.

4. Тишковский С.В., Никонова Л.В., Давыдчик Э.В., Гулинская О.В., Дорошкевич И.П.. Гиперкортизолизм: классификация, патогенез, клиника. Диагностика эндогенного гиперкортизолизма // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2017. №5. С.485-491.

5. Е.А. Трошина, Д.Г. Бельцевич, Н.В. Молашенко, Д.О.Газизова. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение эндогенного гиперкортицизма // Проблемы эндокринологии. 2010. №2. С.53-63

6. Utz A., Biller B.M. The role of bilateral inferior petrosal sinus sampling in the diagnosis of Cushing's syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007, vol. 51. no. 8. P. 1329-1338. DOI: 10.1590/s0004-27302007000800019.

7. Senanayake R., Gillett D., MacFarlane J., Van de Meulen M., Powlson A., Koulouri O., Casey R., Bashari W., Gurnell M. New types of localization methods for adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing's syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021. vol. 35. no. 1. P. 101513. DOI: 10.1016/j.beem.2021.101513.