IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Пятая стадия хронической болезни почек, именуемая также стадией терминальной ХПН, означает снижение функции почек более чем на 80%, что приводит к несовместимым с жизнью нарушениям гомеостаза и метаболизма. Единственной возможностью продолжать жизнь в этой стадии является пожизненное применение заместительной почечной терапии, которая включает три разновидности: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки, задачей каждого вида этой терапии является восполнение, насколько это возможно, утраченных функций почек пациента [1]. В настоящее время, несмотря на все усилия врачей, только половина пациентов начинает лечение диализом с подготовительного этапа. Именно такое плановое начало благоприятно сказывается на долгосрочных результатах. Объяснение этому простое: пациенты и их врачи откладывают начало лечения диализом, пребывая в уверенности кажущейся стабильной функции почек и отсутствии ухудшения самочувствия. Но именно в такой момент важно вовремя определиться с выбором метода лечения почечной недостаточности.  

На сегодняшний день потребность в диализном лечении по России составляет в среднем 150 больных/млн населения. С 2003 года Липецкая область входит в число регионов, где произошли позитивные сдвиги в обеспеченности диализной помощью [2].

Гемодиализ – процедура очистки крови вне организма с использованием искусственного фильтра (диализатора), через который проходит кровь пациента и освобождается от шлаков и избытка жидкости. Кровь забирается из организма и возвращается назад через сформированную хирургическим путем артерио-венозную фистулу. Процедуру гемодиализа проводят, как правило, 3 раза в неделю по 3-5 часов.

Задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее водных её секторов (межклеточная и внутриклеточная жидкость). Важным моментом данной терапии является контроль «сухого веса» пациента – тот вес, к которому следует стремиться по окончанию сеанса диализа и который в норме должен быть у пациента без излишней воды в организме, которая и накапливается вследствие нарушения функций почек. Междиализная прибавка веса пациента не должна превышать 5% от веса тела. Лучше – меньше [3].

Важную роль в своем хорошем самочувствие играет и сам пациент. В междиализное время необходимо соблюдать определённую диету, контролируя поступление с пищей в организм соли, белков, продуктов, содержащих калий. Съеденная соль до следующего сеанса будет вызывать жажду, выпитая из-за неё вода вместе с солью даст подъем артериального давления, потребует быстрой ультрафильтрации, что приведет к плохой переносимости сеанса (гипотония, судороги).

Необходимо подчеркнуть значение оценки дозы гемодиализа. В ходе лечения стремятся привести в норму многие показатели крови (фосфор, калий, кальций, натрий), но наиболее информативные из них для оценки эффективности процедуры это уровень мочевины и креатинина. Самый простой и надёжный способ основан на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса. Этот показатель обозначается как доля снижения мочевины (ДСМ), и в ходе сеанса гемодиализа должен снижаться на 65-70% [3].

Целью нашей работы явилось изучение эффективности использования гемодиализа в качестве заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

В ходе работы были проанализированы истории болезни 10 пациентов, находящихся на лечении гемодиализом в одном из специализированных отделений больницы Липецкой области. Оценка эффективности гемодиализа проводилась на основе данных анализа крови больного. Все 10 пациентов – это люди с ХПН V степени.

Заболевания, которые в дальнейшем послужили пусковым фактором для развития хронической почечной дисфункции, самые разнообразные и далеко не всегда непосредственно связаны с первичным нарушением функционирования самих почек. У всех пациентов имеется гипертоническая болезнь (либо как первопричина, либо как осложнение имеющегося заболевания), длительный прием НПВС. У 2 пациентов был сахарный диабет (у одного по 1 типу, у другого по 2 типу), что так же можно рассматривать как этиологический фактор в развитии ХПН.

Анализ данных медицинских карт показал, что креатинин в сыворотке крови у женщин составил 853,0±90,2 мкмоль/л (N=44,0-80,0 мкмоль/л), у мужчин 1071,8±270,4 мкмоль/л (N=62,0-106,0 мкмоль/л).

Скорость клубочковой фильтрации у женщин 3,9±0,3 мл/мин/1,73 м², у мужчин – 4,5±1,7 мл/мин/1,73 м² при норме более 60 мл/мин/1,73 м², что говорит о явно выраженной почечной недостаточности.

В ходе оценки эффективности диализной терапии, было выявлено, что мочевина в сыворотке крови до гемодиализа у женщин составляла 29,0±4,4 ммоль/л (N=3,5-7,2 ммоль/л), у мужчин – 26,1±7,7 ммоль/л (N=3,0-9,2 ммоль/л). Уровень мочевины после гемодиализа у женщин снижался до значений 10,6±2,2 ммоль/л, у мужчин – 9,3±2,1 ммоль/л. Таким образом у некоторых пациентов уровень мочевины в сыворотке крови после сеанса гемодиализа оставался незначительно повышен, однако ДСМ составляло примерно 65 %, что показывает эффективность процедуры. Как правило, норму дали те пациенты, у которых исходный уровень мочевины был не настолько высок по сравнению с другими, а так же больные, у которых диагноз хронической почечной недостаточности был выявлен не позднее 2-х лет. Вес у данных пациентов после сеанса гемодиализа снижался до целевого значения «сухого веса» (при приближении к сухому весу снижается артериальное давление, уходят отеки). Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни пациента, в связи с этим у данных пациентов проводилась коррекция основных осложнение ХПН: анемии, гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, эндокринных нарушений.

Что касается отдаленных показателей эффективности терапии, то по данным [1] суммарная 1-летняя выживаемость больных составила 84,7 %, 2-летняя – 77,4%, 5-летняя – 59,4% при раннем выявлении заболевания (за 1 год и более до начала диализа). Тогда как при позднем и очень позднем выживаемость была ниже. Такие показатели наиболее убедительное подтверждение большой значимости заместительной почечной терапии для больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Достаточно тяжело оценить непосредственную эффективность подобной заместительной терапии у пациентов с ХПН, потому что гемодиализ это образ жизни таких больных, отчего невозможно хоть каким-то образом спрогнозировать выздоровление. Но с другой стороны нельзя не сказать об огромном вкладе диализной терапии в продление жизни пациентов, а также возможности в дальнейшем планировать трансплантацию.

1.Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Ранее выявление хронической болезни почек: маркер преемственности в лечении пациентов, влияние на выживаемость и кардиоваскулярную летальность больных на диализе Российский медицинский журнал. 2014. – № 1. – С. 12-17.

2. Кудасов А.Б. Внедрение инновационных технологий заместительной почечной терапии в условиях городской больницы / Кудасов А.Б., Иванчиков М.Н., Лудильщикова Г.А. //Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 2. – С. 43-50.

3. Жизнь с хроническим заболеванием почек / А.Ю. Земченкова [и др.]. – СПб. : Б. И. 2013. – 174 с.

Код для цитирования: Скопировать