XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Введение. Язвенный колит (ЯК) относится к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и занимает важное место в гастроэнтерологической практике. В отличие от болезни Крона, которая может поражать все слои кишечной стенки и любые отделы ЖКТ, ЯК характеризуется диффузным, непрерывным воспалением, ограниченным слизистой оболочкой толстой кишки, с обязательным вовлечением прямой кишки [1, 2]. Заболеваемость ЯК в экономически развитых странах составляет 5–15 случаев на 100 000 населения в год, при этом отмечается тенденция к «омоложению» болезни с пиком в возрастной группе 20–40 лет [1].

Актуальность проблемы язвенного колита обусловлена хроническим рецидивирующим течением, значительным снижением качества жизни пациентов, а также риском тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Пациенты вынуждены постоянно контролировать характер стула, соблюдать диетические ограничения, регулярно принимать базисную противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию [2, 3]. Осложнения ЯК включают массивное кишечное кровотечение (частота 1–6%), токсический мегаколон, перфорацию кишки и колоректальный рак на фоне длительного воспаления [4, 5]. Парадоксально, но на фоне системного воспаления у пациентов с ЯК повышен риск как геморрагических, так и тромботических осложнений, что требует особой настороженности [1].

Кроме того, ЯК служит классической моделью иммуноопосредованного заболевания, при котором дисрегуляция мукозального иммунитета приводит к хроническому повреждению собственных тканей [2]. Патофизиологические механизмы ЯК многокомпонентны и включают нарушения на всех уровнях: от генетической предрасположенности и дефекта эпителиального барьера до эффекторных механизмов тканевой деструкции — апоптоза колоноцитов, нейтрофильной инфильтрации и язвообразования [3, 4].

Цель настоящей статьи — осветить центральные звенья патогенеза язвенного колита на современном уровне знаний и проиллюстрировать их на конкретном клиническом примере тяжелого обострения, демонстрируя связь между фундаментальной патофизиологией и тактикой интенсивной терапии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Этиология язвенного колита до конца не установлена, однако заболевание рассматривается как мультифакториальное, реализующееся у генетически предрасположенных лиц под воздействием факторов внешней среды [1, 2]. Среди генетических факторов ведущую роль играют полиморфизмы генов, связанных с врожденным и адаптивным иммунитетом (NOD2, IL23R, IL10, HLA II класса), а также генов, кодирующих барьерную функцию эпителия (MUC2) [1, 5]. Ключевые триггеры включают кишечные инфекции, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стресс и изменение характера питания («западная диета» с высоким содержанием жиров и низким — пищевых волокон) [2, 3].

Центральное звено патогенеза ЯК — нарушение толерантности к комменсальной микрофлоре. У здоровых лиц слизистая оболочка кишечника толерантна к бактериальным антигенам благодаря плотным межклеточным контактам и активной супрессорной функции регуляторных Т-клеток (Treg) [3]. При ЯК первичный дефект эпителиального барьера (истончение слоя муцина, снижение экспрессии белков плотных контактов) приводит к патологической транслокации бактериальных продуктов (липополисахарид, пептидогликан) в собственную пластинку слизистой оболочки [4]. Дендритные клетки и макрофаги презентируют эти антигены наивным CD4+ Т-лимфоцитам, что запускает их дифференцировку в эффекторные субпопуляции [2, 5].

В отличие от болезни Крона, при которой доминирует Th1-ответ, для ЯК характерен атипичный Th2-ответ с существенным вкладом Th17-клеток [3, 4]. Активированные Th2-клетки продуцируют интерлейкины IL-4, IL-5 и, что наиболее важно, IL-13. IL-13 оказывает прямой цитотоксический эффект на колоноциты, индуцируя их апоптоз через STAT6-зависимые механизмы и снижая экспрессию белков плотных контактов, что дополнительно повышает проницаемость эпителия [3]. Th17-лимфоциты секретируют IL-17A и IL-17F, которые привлекают нейтрофилы в очаг воспаления. Нейтрофилы инфильтрируют крипты, формируя крипт-абсцессы, и выделяют протеазы и активные формы кислорода, повреждая эпителий [4, 5].

Макрофаги слизистой оболочки, активированные через TLR-зависимые и цитокиновые сигналы, являются основным источником фактора некроза опухолей альфа (TNF-α) — ключевого провоспалительного цитокина при ЯК [2, 3]. TNF-α усиливает экспрессию молекул адгезии на эндотелии, способствуя дальнейшей инфильтрации лейкоцитов, индуцирует апоптоз эпителия и стимулирует продукцию других провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6). Именно против TNF-α направлены биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб), применяемые при тяжелых формах ЯК [5].

Повреждение слизистой оболочки прогрессирует от отека и гиперемии до множественных эрозий и глубоких язв. При тяжелом обострении воспаление может распространяться за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, достигая подслизистого слоя, где проходят крупные сосуды [1, 4]. Разрушение сосудистой стенки в дне язв приводит к массивному кишечному кровотечению — одному из наиболее грозных осложнений, которое может быстро привести к постгеморрагической анемии и геморрагическому шоку.

Системные проявления ЯК обусловлены поступлением провоспалительных цитокинов в системный кровоток. IL-6 и TNF-α индуцируют синтез острофазных белков (С-реактивный белок, фибриноген) в печени и вызывают лихорадку, анорексию, потерю массы тела (кахексию) [2, 5]. IL-6 стимулирует выработку гепсидина, который блокирует всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и его высвобождение из макрофагов, что наряду с хронической кровопотерей приводит к анемии хронического воспаления с железодефицитным компонентом [3, 4].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент мужского пола, 43 лет (22.12.1983 г.р.), поступил в стационар 27.04.2026 года в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что он страдает язвенным колитом на протяжении 12 лет (с 2014 года), ранее поддерживал ремиссию на фоне приема месалазина, а в 2021 году уже переносил госпитализацию по поводу обострения, осложненного анемией. Настоящее обострение началось за три дня до поступления: появился учащенный стул до 5 раз в сутки с примесью крови и слизи. За сутки до госпитализации резко наросла слабость, а утром в день поступления пациент потерял сознание (коллапс). Родственники отметили у него черный стул (мелену) и выделение сгустков крови.

При осмотре в приемном отделении состояние расценено как тяжелое: сознание ясное, но с элементами заторможенности, кожные покровы резко бледные, акроцианоз. Гемодинамика критическая — артериальное давление 65/30 мм рт. ст., тахикардия до 130 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации в левой подвздошной области, перитонеальных симптомов нет. Лабораторно выявлена тяжелейшая анемия: гемоглобин 36 г/л, эритроциты 1,48×10¹²/л, гематокрит 15,4%; при этом лейкоциты 8,8×10⁹/л (палочкоядерные 7%), тромбоциты 224×10⁹/л. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание гипопротеинемия (общий белок 47,9 г/л, альбумин 23,9 г/л). В коагулограмме отмечено удлинение АЧТВ до 47,9 секунд при нормальных фибриногене (2,95 г/л) и МНО (1,29).

С целью исключения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнена ЭГДС (27.04.2026), выявлены лишь эрозивный гастрит и недостаточность кардии, активного источника кровопотери в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке не обнаружено. После стабилизации гемодинамики на следующий день проведена колоноскопия (28.04.2026), которая визуализировала тотальное поражение толстой кишки: слизистая на всем протяжении (сигмовидная, прямая, поперечная ободочная кишка) гиперемирована, отечна, с множественными язвенными дефектами, покрытыми фибрином, и выраженной контактной кровоточивостью. Взята биопсия. УЗИ органов брюшной полости показало гепатоспленомегалию как реакцию на системное воспаление и анемию.

Таким образом, был установлен диагноз: язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелое обострение; осложнения — массивное кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия тяжелейшей степени (Hb 36 г/л), геморрагический шок при поступлении, гипопротеинемия. Пациенту начата интенсивная гемостатическая терапия (транексамовая кислота), инфузионная поддержка и гемотрансфузии (3 дозы эритроцитарной взвеси, 2 дозы свежезамороженной плазмы). На фоне лечения состояние быстро улучшилось: к 28.04 гемоглобин повысился до 47 г/л, при выписке 30.04 составил 82 г/л, гемодинамика стабилизировалась (АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин). Назначена базисная терапия месалазином [1, 5].

Данный случай иллюстрирует тяжёлое обострение язвенного колита (ЯК), осложнения которого обусловлены патофизиологическими механизмами заболевания. Массивное кишечное кровотечение и мелена возникли из‑за тотального воспаления (Th2/IL‑13‑опосредованного некроза) и глубоких язв, разрушивших сосуды подслизистого слоя: алая кровь в стуле и мелена (чёрный стул из‑за окисления крови в толстой кишке) указывают на массивную кровопотерю. Геморрагический шок и коллапс развились вследствие снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК): артериальное давление упало до 65/30 мм рт. ст., частота сердечных сокращений достигла 130 уд/мин, появились заторможенность сознания (из‑за гипоперфузии мозга) и периферические признаки шока (холодная бледная кожа, слабый пульс). Тяжёлая анемия (Hb 36 г/л) обусловлена острой кровопотерей на фоне хронического воспаления и латентного дефицита железа. Гипопротеинемия (общий белок 47,9 г/л) связана с потерей белка через язвенную поверхность кишки, катаболическим действием TNF‑α и снижением синтеза альбумина печенью. Удлинение АЧТВ вызвано потреблением и потерей факторов свёртывания при кровотечении, а также гемодилюционной коагулопатией после инфузионной терапии. Болевой синдром в левой подвздошной области спровоцирован спазмом сигмовидной кишки, раздражением ноцицепторов медиаторами воспаления (брадикинин, простагландины) и возможным вовлечением брюшины.

Понимание патофизиологии ЯК (нарушение эпителиального барьера, Th2/Th17‑опосредованное воспаление, язвообразование) определяет тактику терапии: приоритет — гемостатическая поддержка, восполнение ОЦК, коррекция анемии и гипопротеинемии, нормализация гемостаза. Эмпирическое назначение антибиотиков или хирургическое вмешательство без чётких показаний не считаются первоочередными мерами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Язвенный колит представляет собой сложное иммуноопосредованное заболевание, ключевым звеном патогенеза которого является хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки с атипичным Th2- (IL-13-опосредованным) и Th17-ответом, нейтрофильной инфильтрацией и образованием глубоких язв. Клиническое проявление тяжелого обострения — массивное кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия и геморрагический шок — требует не только быстрого реагирования, но и глубокого патофизиологического понимания происходящих процессов, поскольку повреждение сосудистой стенки в подслизистом слое является прямым следствием каскада «воспаление → некроз → язва» [1, 2].

Анализ этиологии и патогенеза ЯК позволяет выработать обоснованный подход к диагностике и лечению. Показательно, что неправильная оценка происхождения симптомов, как это могло бы произойти при наличии мелены (дифференциальная диагностика с кровотечением из верхних отделов ЖКТ), требует обязательного выполнения ЭГДС для исключения других источников. Только комплексная оценка состояния, включающая данные анамнеза (длительный анамнез ЯК, отсутствие гепатолиенального синдрома), лабораторные показатели (анемия, гипопротеинемия, коагулопатия) и инструментальные исследования (колоноскопия с биопсией), позволяет установить точную причину кровотечения и выбрать правильную тактику ведения пациента [1, 4].

Современные нерешенные вопросы патофизиологии ЯК включают роль кишечной микробиоты в инициации и поддержании воспаления, механизмы резистентности к биологической терапии (анти-TNF-α), а также парадокс повышенного тромботического риска на фоне активного воспаления (частота венозных тромбоэмболий при ЯК составляет 1–8%) [2, 3, 5].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Искров И.А., Гольдинберг Б.М., Кабаева Е.Н., Цвирко Д.Г. Тромбоцитопении в клинической практике : учебно-методическое пособие. — Минск : БелМАПО, 2022. — 94 с. [Применено для общих подходов к гемостазу и анемии].

2. Клинические рекомендации «Язвенный колит у взрослых» [Электронный ресурс] // Минздрав России. — 2023. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 27.05.2026).

3. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. — Москва : Литтерра, 2011. — 456 с. [Использовано для понимания геморрагических проявлений].

4. Хаспекова С.Г., Шатохин Ю.В., Снежко И.В. Воспалительные заболевания кишечника: патофизиология и терапия // Терапевтический архив. — 2019. — Т. 91, № 12. — С. 98-105.

5. Шатохин Ю.В., Снежко И.В. Тромбоцитопении : практическое руководство. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 176 с. [Применено для анализа коагулопатии и гемотрансфузии].