XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Введение: 

Тромбастения Гланцмана представляет собой редкое наследственное заболевание системы гемостаза, которое относится к группе тромбоцитопатий, то есть патологий, обусловленных дисфункцией тромбоцитов при их нормальном или почти нормальном количестве. Клинически это состояние проявляется геморрагическим синдромом различной степени тяжести — от спонтанных петехий и пурпуры до опасных для жизни кровотечений после травм, хирургических вмешательств или даже без видимой причины. [3] Актуальность изучения тромбастении Гланцмана определяется не только её тяжестью, но и тем, что она служит классической моделью для понимания молекулярных механизмов агрегации тромбоцитов. Кроме того, диагностика этого заболевания нередко запаздывает из-за его редкости и сходства с другими геморрагическими диатезами, что приводит к неоправданным диагностическим процедурам и запоздалому началу адекватной терапии. Впервые тромбастения Гланцмана была описана в 1918 году швейцарским педиатром Эдвардом Гланцманом. Наблюдая пациентов с выраженной кровоточивостью, но без характерной для гемофилии тромбоцитопении, он ввёл термин «тромбастения», подчеркивая функциональную несостоятельность кровяных пластинок. Наибольшая заболеваемость регистрируется в замкнутых популяциях с высокой частотой близкородственных браков, включая отдельные регионы Пакистана, Ирана, а также среди религиозных общин, например у меннонитов в Канаде. [5]

Основная часть.

Актуальность тромбастении Гланцмана определяется тем, что это заболевание представляет собой уникальную естественную модель нарушения одного из ключевых механизмов гемостаза — агрегации тромбоцитов, опосредованной интеграном αIIbβ3. [8] Изучение этого состояния позволяет углублённо понять фундаментальные закономерности межклеточных взаимодействий в русле крови, роль мембранных рецепторов в передаче сигнала, механизмы конформационной активации интегринов и их связь с цитоскелетом. Важно и то, что при тромбастении Гланцмана выявляется феномен аллоиммунизации против отсутствующего или дефектного белка, что служит классическим примером иммунного ответа на собственные, но аномально представленные антигены — модель для изучения аутоиммунизации при врождённых дефицитах. [6]

Этиология. Наследственную форму тромбастении Гланцмана вызывают мутации в генах ITGA2B и ITGB3, расположенных на длинном плече 17-й хромосомы (17q21.31). Ген ITGA2B кодирует субъединицу αIIb, а ген ITGB3 — субъединицу β3. Вместе эти две субъединицы образуют интегран αIIbβ3, который также обозначают как гликопротеин IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Этот интегран является трансмембранным белком, экспрессированным исключительно на мегакариоцитах и тромбоцитах. Он выполняет функцию рецептора для фибриногена, фактора фон Виллебранда, фибронектина и витронектина. В результате мутаций (миссенс-мутации, нонсенс-мутации, делеции, вставки, сплайсинговые дефекты) наступает либо количественное снижение этого интеграна на мембране тромбоцитов (типы I и II), либо его структурная аномалия, делающая невозможным связывание с лигандами даже при нормальном количестве белка (вариантный тип III). Помимо наследственной формы, существует приобретённая тромбастения Гланцмана. Она обусловлена появлением аутоантител (чаще всего IgG) или парапротеинов, которые связываются с GP IIb/IIIa и блокируют его функцию. Такое состояние может развиваться при миеломной болезни, лимфогранулематозе, аутоиммунной тромбоцитопении, системной красной волчанке, а также после переливаний крови или приёма некоторых лекарственных препаратов. [5]

Классификация. В клинической гематологии выделяют три варианта тромбастении Гланцмана в зависимости от остаточного количества гликопротеина IIb/IIIa на мембране тромбоцитов. Первый тип характеризуется содержанием мембранных белков менее 5% от нормы, на эту форму приходится около 75% всех случаев, и она сопровождается наиболее тяжёлым течением с ранним началом и частыми спонтанными кровотечениями. Второй тип встречается примерно у 15% больных, при этом уровень гликопротеинов составляет от 5 до 20% от нормы, что позволяет сохранить частичную функцию тромбоцитов, поэтому клинические проявления могут быть умеренными. [1] Третий тип диагностируется у оставшихся 10% пациентов: количество интегринов равно 20% и более от нормы или даже не снижено, однако отмечается выраженное нарушение их функциональной активности, чаще всего вследствие точечных мутаций, изменяющих пространственную конформацию рецептора. У больных с вариантной формой агрегация тромбоцитов может частично сохраняться при добавлении одних агонистов и отсутствовать при других, что иногда затрудняет диагностику.

Патогенез. В основе патогенеза тромбастении Гланцмана лежит нарушение конечного этапа активации тромбоцитов — их агрегации. В норме при повреждении сосудистой стенки тромбоциты сначала прилипают к обнажённому субэндотелию – адгезия с участием фактора фон Виллебранда и рецептора GPIb-IX-V. Затем под действием агонистов - АДФ, тромбин, коллаген, тромбоксан А2 происходит внутриклеточная сигнальная трансдукция, приводящая к конформационным изменениям интеграна αIIbβ3 из низкоаффинного состояния в высокоаффинное. Активированный αIIbβ3 приобретает способность связывать фибриноген, который представляет собой димерный белок, имеющий по два сайта связывания с GP IIb/IIIa на каждом конце. Таким образом, молекула фибриногена служит «мостиком» между соседними тромбоцитами, обеспечивая их склеивание в агрегаты. При тромбастении Гланцмана из-за дефицита или дефекта αIIbβ3 этот процесс невозможен: тромбоциты не связываются с фибриногеном и друг с другом, хотя начальная адгезия может частично сохраняться (при тяжёлых формах нарушена и адгезия). [2] Кроме того, нарушается ретракция кровяного сгустка — способность тромбоцитов стягивать нити фибрина за счёт взаимодействия αIIbβ3 с фибрином. В результате формирующийся тромб оказывается рыхлым, несостоятельным и неспособным эффективно останавливать кровотечение.

Клинические проявления. Тромбастения Гланцмана характеризуется геморрагическим синдромом, который обычно манифестирует в раннем детстве, часто уже с первых месяцев жизни. Наиболее типичны петехии и пурпура — мелкоточечные и более крупные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, часто возникающие даже при минимальном травмировании или спонтанно. [7] Наблюдаются рецидивирующие носовые кровотечения – эпистаксис, которые могут быть обильными и трудно купируемыми, а также кровоточивость дёсен, особенно при чистке зубов или после стоматологических вмешательств. У женщин основным проявлением служат меноррагии. В отдельных случаях описаны гематурия и спонтанные гемартрозы, но они не характерны для классической картины заболевания и обычно указывают на сопутствующие нарушения гемостаза или травму. Важно отметить, что при тромбастении Гланцмана не наблюдается гематомного типа кровоточивости, что отличает её от гемофилии.

Осложнения и исходы. Геморрагические осложнения и анемия. Кровотечения остаются основным непосредственным осложнением тромбастении Гланцмана. В многоцентровом исследовании, включившем 87 детей с подтверждённым диагнозом, наиболее частым дебютным симптомом служили носовые кровотечения (39,1% случаев), за которыми следовали кожные геморрагии (29,9%) и желудочно-кишечные кровотечения (23%). [4] У 19,5% пациенток первым проявлением стали обильные менструальные кровотечения, у 10,3% — кровоточивость дёсен, у 5,7% — кровотечения после циркумцизии. Лишь у одного ребёнка (1,1%) начальным симптомом явилось внутричерепное кровоизлияние.

Аллоиммунизация и рефрактерность к трансфузиям. Возникает вследствие повторных трансфузий тромбоцитов. Поскольку собственный гликопротеин IIb/IIIa у пациентов отсутствует или аномален, организм воспринимает нормальный белок донора как чужеродный антиген, что запускает выработку антител. [5] Иммуноопосредованная рефрактерность развивается примерно у 10–25% пациентов и чаще всего обусловлена антителами к антигенам HLA класса I, человеческим тромбоцитарным антигенам, системе ABO или лекарственно-индуцированными антителами. Присутствие антитромбоцитарных антител не всегда приводит к клинической рефрактерности, однако их отсутствие не исключает неэффективности трансфузий. Именно с этой проблемой связан переход к альтернативным гемостатическим средствам, прежде всего рекомбинантному активированному фактору VII (рФVIIa), эффективность которого при тромбастении Гланцмана достигает 90,1%.

Акушерские и гинекологические осложнения. Обильные менструальные кровотечения наблюдаются у 100% женщин и девочек, причём у 92% они начинаются с менархе, а 82% хотя бы раз требовали неотложной госпитализации по поводу острого эпизода.
Беременность у пациенток с тромбастенией Гланцмана сопряжена с высоким риском послеродовых кровотечений. По данным крупного международного регистра ISTH, включавшего 38 женщин, частота послеродовых кровотечений достигла 63% от всех родов, причём 3% из них потребовали трансфузий тромбоцитов и эритроцитарной массы. Даже у пациенток с установленным до беременности диагнозом, получавших профилактическую гемостатическую терапию, частота послеродовых кровотечений оставалась высокой — 78%

Качество жизни и психосоциальные исходы. Современные исследования убедительно демонстрируют, что тромбастения Гланцмана оказывает глубокое влияние на качество жизни пациентов, выходящее далеко за рамки непосредственных геморрагических проявлений. Систематический обзор бремени болезни Гланцмана, охвативший 18 исследований, показал, что основное внимание в литературе уделяется геморрагическим (89% работ) и медицинским (72%) аспектам бремени, тогда как психосоциальное воздействие и нарушения межличностных отношений освещены лишь в 44% публикаций. [9] Качество жизни стало предметом анализа только в трети исследований, а экономические затраты — лишь в 6%.

Долгосрочные исходы и прогноз. При отсутствии современных методов лечения тромбастения Гланцмана представляет собой хроническое пожизненное состояние. Однако, вопреки распространённому мнению, заболевание не является терминальным и само по себе не укорачивает продолжительность жизни: при доступе к современной медицинской помощи и правильном ведении кровотечений пациенты могут вести полноценную жизнь и иметь нормальную продолжительность жизни.

Подводя итог представленному в статье материалу, было показано, что Тромбастения Гланцмана является классическим примером наследственного нарушения системы гемостаза, в котором патогенетическая сущность определяется не количественным дефицитом тромбоцитов, а качественной дисфункцией ключевого мембранного рецептора — интегрина αIIbβ3 (GP IIb/IIIa). Важным патофизиологическим аспектом является также феномен аллоиммунизации, развивающийся у пациентов после трансфузий тромбоцитов: поскольку собственный GP IIb/IIIa отсутствует или аномален, организм воспринимает нормальный белок донора как чужеродный антиген, что приводит к продукции антител и формированию рефрактерности к заместительной терапии — это классический пример иммунного ответа на «свой, но отсутствующий» антиген. Таким образом, тромбастения Гланцмана представляет собой не только клиническую проблему, но и ценный патогенетический ключ к пониманию молекулярных основ гемостаза, тромбоцитарной сигнализации, а также механизмов иммунной толерантности и её нарушения при врождённых белковых дефицитах. Изучение этого заболевания позволяет экстраполировать полученные данные на более распространённые состояния, включая тромботические осложнения и аутоиммунные цитопении, что подчёркивает его общепатофизиологическое значение.

Список литературы

1. Диагностика тромбастении Гланцмана с помощью исследования показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза / М. А. Кумскова, И. А. Дёмина, Н. А. Подоплелова [и др.] // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2015. — Т. 14, № 4. — С. 17–24. — URL: https://hemoncim.com/jour/article/viewFile/118/118 (дата обращения: 01.06.2026).

2. Тромбастения Гланцмана : причины, симптомы, диагностика, лечение // Красота и медицина. — URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/hematologic/Glanzmann-thrombasthenia (дата обращения: 01.06.2026).

3. Тромбастения Гланцмана: особенности клинического фенотипа и выбор тактики лечения в зависимости от типа заболевания / [авторский коллектив] // КиберЛенинка. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/trombasteniya-glantsmana-osobennosti-klinicheskogo-fenotipa-i-vybor-taktiki-lecheniya-v-zavisimosti-ot-tipa-zabolevaniya (дата обращения: 01.06.2026).

4. Левченко О. К. Интенсивная терапия желудочно-кишечных кровотечений у больных тромбастенией Гланцмана / О. К. Левченко, О. А. Груша, А. Л. Меликян [и др.] // Гематология и трансфузиология. — 2014. — Т. 59, № 1. — С. 47–51. — URL: https://med-click.ru/uploads/files/docs/intensivnaya-terapiya-zheludochno-kishechnyh-krovotecheniy-u-bolnyh-trombasteniey-glantsmana.pdf (дата обращения: 01.06.2026).

5. Куанова И. Д. Тромбоцитопатии у детей : учебно-методические рекомендации по дисциплине «Гематология детского возраста» для студентов педиатрического факультета / И. Д. Куанова. — Майкоп : Майкопский государственный технологический университет, 2022. — 19 с. — URL: https://mkgtu.ru/vikon/sveden/files/Uchebno-metodicheskie_rekomendacii_po_discipline_Gematologiya_detskogo_vozrasta_dlya_studentov_pediatricheskogo_fakulyteta._Trombocitopatii_u_detey.pdf (дата обращения: 01.06.2026).

6. Кумскова М. А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тромбоцитопатий / М. А. Кумскова, Н. И. Зозуля, К. Г. Копылов ; Национальное общество детских гематологов, онкологов. — [Б. м.] : nodgo.org, [б. г.]. — URL: https://nodgo.org/sites/default/files/тромбоцитопатии.pdf (дата обращения: 01.06.2026).

7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых / под рук. акад. В. Г. Савченко ; рабочая группа: А. Л. Меликян, Е. Н. Пустовая, Н. В. Цветаева ; Национальное гематологическое общество. — 2014. — URL: https://blood.ru/documents/clinical%20guidelines/12.%20klinicheskie-rekomendacii-2014-itp.pdf (дата обращения: 01.06.2026).

8. Evaluating the Burden of Glanzmann Thrombasthenia: A Systematic Literature Review to Identify Research Priorities / G. Morgan, D. Citla Sridhar, A. Owen-Wyard [et al.] // Blood. — 2024. — Vol. 144, suppl. 1. — P. 7552. — URL: https://doi.org/10.1182/blood-2024-199031 (дата обращения: 01.06.2026).

9. Bleeding and quality of life in people with Glanzmann thrombasthenia — insights from the Glanzmann’s 360 study / A. Khan, G. Morgan, D. Citla Sridhar [et al.] // Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. — 2024. — Vol. 8, № 7. — P. 102586. — URL: https://doi.org/10.1016/j.rpth.2024.102586 (дата обращения: 01.06.2026).