XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Введение. Иммунная тромбоцитопения (ИТП), ранее известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа, занимает особое место среди геморрагических диатезов. В отличие от коагулопатий, при которых дефект локализован в плазменном звене гемостаза, ИТП относится к тромбоцитарным геморрагическим синдромам, где первичным является количественный (и отчасти качественный) дефект кровяных пластинок. Это одно из наиболее частых аутоиммунных заболеваний в гематологической практике: заболеваемость среди взрослых составляет около 3,3 случая на 100 000 населения в год [1].

Актуальность проблемы иммунной тромбоцитопении (ИТП) обусловлена прежде всего её значительным влиянием на здоровье и качество жизни пациентов. Заболевание сопровождается ограничением социальной и физической адаптации: пациенты вынуждены избегать контактных видов спорта, ограничивать физические нагрузки, постоянно опасаться спонтанных кровотечений. Необходимость длительной, а нередко и пожизненной терапии глюкокортикостероидами и другими иммуносупрессивными препаратами накладывает серьёзные ограничения на повседневную активность и требует постоянного медицинского контроля. Осложнения ИТП могут носить как острый, угрожающий жизни характер (внутричерепное кровоизлияние, профузное маточное кровотечение), так и приводить к длительной инвалидизации (хроническая рефрактерная тромбоцитопения). Парадоксально, но на фоне выраженной тромбоцитопении у части пациентов развиваются тромботические осложнения, что требует особой настороженности со стороны врачей [1, 6]. В силу этих обстоятельств знание данной темы необходимо не только гематологам, но и врачам других специальностей — терапевтам, педиатрам, неврологам, акушерам-гинекологам и врачам скорой помощи.

Кроме того, ИТП служит классической моделью органоспецифического аутоиммунного заболевания, в котором иммунная система атакует собственные антигены тромбоцитов и мегакариоцитов [2]. Патофизиологические механизмы ИТП многокомпонентны и включают нарушения практически на всех уровнях иммунного ответа — от срыва периферической толерантности до эффекторных механизмов деструкции [3]. Понимание этих механизмов непосредственно определяет выбор терапевтической стратегии, позволяя избежать необоснованных вмешательств, таких как рутинные трансфузии тромбоцитарной массы, которые при ИТП дают лишь транзиторный и минимальный эффект вследствие быстрого разрушения перелитых пластинок [6].

Цель настоящей статьи — осветить центральные звенья патогенеза ИТП на современном уровне знаний и проиллюстрировать их на конкретном клиническом примере, демонстрируя неразрывную связь между фундаментальной патофизиологией и клинической практикой.

Патофизиологические механизмы ИТП

Этиология иммунной тромбоцитопении до конца не установлена, однако заболевание рассматривается как мультифакториальное, где реализация аутоиммунного процесса происходит при сочетании генетической предрасположенности и провоцирующих факторов внешней среды. Среди триггеров ведущую роль играют вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, вирусы гепатитов B и C, а в последние годы — SARS-CoV-2 [1, 2]. Механизмы, посредством которых вирусная инфекция запускает аутоиммунный ответ, многообразны. Ключевую роль играет молекулярная мимикрия, при которой антигенные детерминанты вирусных белков имеют структурное сходство с эпитопами гликопротеинов тромбоцитарной мембраны (GPIIb/IIIa, GPIb/IX) [2]. Кроме того, массивная антигенная стимуляция на фоне вирусной инфекции приводит к срыву периферической толерантности Т-лимфоцитов [3]. Определённое значение имеют также лекарственные препараты (хинидин, гепарин, сульфаниламиды), способные индуцировать тромбоцитопению по гаптеновому механизму, и системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром), которые нередко сопровождаются вторичной ИТП [1, 7].

Центральным звеном патогенеза ИТП является выработка аутоантител (преимущественно класса IgG1) к гликопротеиновым комплексам тромбоцитарной мембраны. Основными мишенями служат GPIIb/IIIa (70–80% пациентов) и GPIb/IX/V комплекс (20–40% пациентов) [2, 7]. Сенсибилизированные аутоантителами тромбоциты подвергаются разрушению посредством двух основных механизмов. Первый — Fcγ-рецептор-опосредованный фагоцитоз, при котором Fc-фрагмент иммуноглобулина распознается Fcγ-рецепторами макрофагов селезенки, печени и лимфатических узлов, что запускает активное поглощение и деградацию опсонизированных тромбоцитов [4, 5]. Второй механизм — комплемент-зависимое лизирование: фиксация аутоантител активирует классический путь комплемента с формированием мембраноатакующего комплекса (C5b-9), что приводит к прямому осмотическому лизису тромбоцитов в циркуляции [3]. Особого внимания заслуживает альтернативный, Fcγ-независимый механизм деструкции — десиалилирование тромбоцитов. Антитела к GPIbα вызывают активацию тромбоцитарной нейраминидазы-1 с потерей терминальных остатков сиаловых кислот; десиалилированные тромбоциты распознаются рецепторами Эшвела-Морелла гепатоцитов и элиминируются в печени [6]. Этот механизм имеет принципиальное клиническое значение, поскольку объясняет рефрактерность к классической терапии (глюкокортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин, спленэктомия), направленной преимущественно на Fcγ-зависимые пути деструкции.

Существенным, хотя нередко недооцениваемым, компонентом патогенеза ИТП является подавление продукции тромбоцитов в костном мозге. Аутоантитела связываются с теми же гликопротеинами на поверхности мегакариоцитов, что приводит к индукции апоптоза мегакариоцитов, то есть к неэффективному тромбоцитопоэзу, а также к прямому цитотоксическому действию CD8+ Т-лимфоцитов и ультраструктурным изменениям с нарушением образования пропластинок [2, 3].

Т-клеточные механизмы играют фундаментальную роль в инициации и поддержании аутоиммунного процесса при ИТП [3, 5]. Наблюдается дисбаланс субпопуляций Tp/Tp со сдвигом в сторону Tp-ответа, а также снижение количества и функции регуляторных Т-клеток (Treg), что создаёт условия для бесконтрольной активации аутореактивных клонов. Кроме того, активированные CD8+ Т-лимфоциты обладают прямой цитотоксичностью в отношении как зрелых тромбоцитов, так и мегакариоцитов, а Т-фолликулярные хелперы (Tfh) участвуют в продукции аутоантител.

Селезенка занимает уникальное положение в патогенезе ИТП, выступая одновременно как главный плацдарм фагоцитоза сенсибилизированных тромбоцитов (через Fcγ-рецепторы макрофагов) и как орган-продуцент аутоантител (в герминативных центрах белой пульпы) [4, 5]. Двойная роль селезенки служит патофизиологическим обоснованием спленэктомии, эффективность которой составляет 60–70% [1].

Наконец, критическое снижение числа тромбоцитов (менее 30×10⁹/л) непосредственно отражается на первичном гемостазе, приводя к удлинению времени кровотечения, формированию петехиально-пятнистого типа кровоточивости, положительным эндотелиальным пробам и тромбоцитопатическому компоненту (нарушению функции оставшихся тромбоцитов) [1, 7].

Клинический случай

Пациентка, 16 лет, поступила в отделение гематологии 18.09.2019 с жалобами на множественные синяки на туловище и конечностях, петехиальную сыпь на ногах и груди, однократное носовое кровотечение [1, 2].

Из анамнеза: в августе 2019 года впервые отметила единичные синяки и петехии, которые самостоятельно регрессировали. В сентябре 2019 года при плановом обследовании выявлена тромбоцитопения до 28 × 10⁹/л (по данным гематолога — 23 × 10⁹/л), в связи с чем направлена на госпитализацию [1, 3]. При поступлении кожный геморрагический синдром был умеренным, однако 23.09.2019 развилась обильная менструация, потребовавшая гемостатической терапии. Проведено внутривенное введение иммуноглобулина (октагам 44 г) со слабым эффектом. С 30.09.2019 назначен метилпреднизолон 60 мг/сут. На фоне терапии уровень тромбоцитов повысился до 143 × 10⁹/л (11.10.2019), при снижении дозы вновь снизился до 83 × 10⁹/л (21.10.2019) [2, 6].

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, множественные петехии на ногах и груди, единичные экхимозы на конечностях. Симптом жгута положительный. Зев чистый, слизистая ротовой полости без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень и селезёнка не пальпируются, по данным УЗИ — без патологии [1, 4].

Рис. 1. Кожные проявления иммунной тромбоцитопении у пациентки 16 лет: гематома после почесывания бедра в зимний период времени.

Примечание: Фотография предоставлена с соблюдением этических норм, информированное согласие получено.

Лабораторно: изолированная тромбоцитопения 20–30 × 10⁹/л при нормальных показателях красной и белой крови. Иммуноглобулины A, M, G — в норме. Антитела к хламидиям, ВПГ, микоплазме, а также маркеры СКВ не обнаружены. Биохимия крови и коагулограмма (ПВ 17,0 с, АЧТВ 29,5 с, фибриноген 2,6 г/л) без отклонений, признаков ДВС нет [1, 7].

На основании клинико-лабораторных данных и исключения вторичных причин установлен диагноз: иммунная тромбоцитопения, впервые выявленная, тяжёлая (МКБ-10: D69.3) [1].Проведено лечение: транексамовая кислота, этамзилат натрия, внутривенный иммуноглобулин (слабоэффективен), метилпреднизолон 60 мг/сут (эффективен). На фоне глюкокортикостероидов достигнут подъём тромбоцитов до 143 × 10⁹/л, купирован геморрагический синдром. При снижении дозы отмечено падение тромбоцитов до 83 × 10⁹/л, что потребовало продолжения поддерживающей терапии. Выписана 21.10.2019 с улучшением, рекомендована постепенная отмена метилпреднизолона под контролем ОАК [2, 5].

При контрольном осмотре 18.11.2019: уровень тромбоцитов 40 × 10⁹/л (92 × 10⁹/л по Фонио), клинически значимого геморрагического синдрома нет. Рекомендовано наблюдение гематолога, контроль коагулограммы и антител для исключения системной патологии [1, 6]. Описанный случай демонстрирует классическое течение первичной ИТП у подростка [1, 2]. Изолированная тромбоцитопения, отсутствие спленомегалии, петехиально-пятнистый кровоточивости и положительный симптом жгута соответствуют аутоиммунной деструкции тромбоцитов, опосредованной антителами к GPIIb/IIIa и GPIb/IX [2, 3]. Слабая динамика на иммуноглобулин и хороший ответ на глюкокортикостероиды подтверждают эффективность подавления Fcγ-опосредованного фагоцитоза в селезенке [4, 5]. Снижение тромбоцитов при уменьшении дозы метилпреднизолона указывает на сохраняющуюся активность аутоиммунного процесса. Случай также подчёркивает необходимость дифференциальной диагностики с вторичными формами тромбоцитопении (СКВ, антифосфолипидный синдром) [1, 7].

Представленное наблюдение иллюстрирует, как понимание патофизиологии ИТП — сочетание ускоренной деструкции и подавленной продукции тромбоцитов — определяет рациональную клиническую тактику. Именно поэтому трансфузии тромбоцитарной массы не являются патогенетически обоснованными в рутинной практике, так как перелитые донорские тромбоциты быстро разрушаются аутоантителами реципиента. Транзиторный эффект трансфузии оправдан лишь при угрожающих жизни кровотечениях [6, 7].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Иммунная тромбоцитопения представляет собой сложный аутоиммунный симптомокомплекс, возникающий при сочетании генетической предрасположенности, триггерных факторов (вирусные инфекции, лекарственные препараты) и дисрегуляции как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Клиническое проявление заболевания — геморрагический синдром — требует не только быстрого реагирования, но и глубокого патофизиологического понимания происходящих процессов, поскольку в основе ИТП лежат два взаимосвязанных механизма: ускоренная деструкция тромбоцитов в селезенке и подавление их продукции в костном мозге [1, 2].

Анализ этиологии и патогенеза ИТП позволяет выработать обоснованный подход к диагностике и лечению. Показательно, что неправильная оценка происхождения симптомов, как это продемонстрировано в представленном клиническом случае, может привести к необоснованным вмешательствам (например, к рутинным трансфузиям тромбоцитарной массы), которые не являются патогенетически оправданными и дают лишь транзиторный эффект [6, 7]. Только комплексная оценка состояния, включающая данные анамнеза (дебют после инфекции, отсутствие спленомегалии), лабораторные показатели (изолированная тромбоцитопения, нормальные коагулограмма и биохимия) и междисциплинарные консультации (исключение СКВ, антифосфолипидного синдрома), позволяет установить точную причину тромбоцитопении и выбрать правильную тактику ведения пациента [1, 4].

Однако современные нерешенные вопросы патофизиологии ИТП включают роль Tp7-лимфоцитов (участие в активации макрофагов и подавлении Treg), значение аутоантител против минорных гликопротеинов (GPVI, GPIa/IIa) и парадокс ИТП — развитие тромбозов на фоне тромбоцитопении (частота 0,5–3 случая на 100 пациенто-лет) за счет тромбоцитарных микрочастиц, молодых гиперфункциональных тромбоцитов и активации эндотелия [1, 2, 6].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Искров И.А., Гольдинберг Б.М., Кабаева Е.Н., Цвирко Д.Г. Тромбоцитопении в клинической практике : учебно-методическое пособие. – Минск : БелМАПО, 2022. – 94 с.

2. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения» (дети) [Электронный ресурс] // Минздрав России. 2024. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 27.05.2026).

3. Мазуров А.В., Хаспекова С.Г., Васильев С.А. Диагностика тромбоцитопений // Терапевтический архив. – 2018. – Т. 90, № 7. – С. 4-13.

4. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. – Москва : Литтерра, 2011. – 456 с.

5. Меликян А.Л., Пустовал Е.И., Цветаева Н.В., Птушкин В.В., Грицаев С.В., Голенков А.К., Давыдкин И.Л., Поспелова Т.И., Иванова В.Л., Шатохин Ю.В., Данишян К.И., Савченко В.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых (редакция 2016 г.) // Гематология и трансфузиология. – 2017. – Т. 62, № 1-S1. – С. 1-24.

6. Светлова М.С., Кочетова Е.В. Тромбоцитопении в практике врача-терапевта : учебное пособие. Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2025.

7. Шатохин Ю.В., Снежко И.В. Тромбоцитопении : практическое руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 176 с.