XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Введение:

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, первичная иммунная тромбоцитопения) представляет собой одно из наиболее частых приобретенных геморрагических заболеваний, в основе которого лежит изолированное снижение количества тромбоцитов в периферической крови ниже ста тысяч на один микролитр, сопровождающееся характерным геморрагическим синдромом. Впервые данное состояние было описано более двух с половиной веков назад — в 1735 году немецким врачом Паулем Готлибом Верльгофом, который наблюдал у своих пациентов типичную геморрагическую сыпь, названную им пурпурой, и выделил это заболевание в самостоятельную нозологическую форму. Несмотря на столь длительную историю изучения, интерес к болезни Верльгофа не только не угасает, но и возрастает в последние десятилетия, что обусловлено несколькими факторами: ростом заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста, сложностью ранней диагностики, частым развитием рефрактерных форм, а также высокой частотой жизнеугрожающих осложнений, прежде всего внутричерепных кровоизлияний, особенно на фоне тяжелой коморбидной патологии.

Основная часть.

Актуальность всестороннего изучения болезни Верльгофа в современной медицине определяется значительным расширением представлений о ее патогенезе — если ранее заболевание рассматривалось исключительно как результат ускоренного разрушения тромбоцитов в селезенке, то сегодня убедительно доказано участие не только гуморального, но и клеточно-опосредованного иммунного ответа, а также нарушение продукции тромбоцитов вследствие повреждения мегакариоцитарного ростка костного мозга. [5]

Этиология. Вирусные инфекции: грипп, краснуха, ветряная оспа, паротит, коклюш, корь, парвовирус B19, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусные гепатиты B и C, а также ВИЧ-инфекция. Реже - бактериальные инфекции, такие как малярия, брюшной тиф или септический эндокардит. Механизм действия инфекционных агентов связан с явлением молекулярной мимикрии, когда вирусные антигены оказываются структурно сходными с гликопротеинами мембраны тромбоцитов, что приводит к перекрестному иммунному ответу — антитела, выработанные против вируса, начинают атаковать собственные тромбоциты. Существенное значение имеют и лекарственные факторы. Многие препараты способны индуцировать вторичную иммунную тромбоцитопению. К ним относятся антибиотики, такие как ампициллин, рифампицин, противосудорожные средства, включая карбамазепин и фенитоин; диуретики, в частности гидрохлоротиазид; нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен и диклофенак; антиаритмический препарат амиодарон; гепарин, который вызывает особую форму — гепарин-индуцированную тромбоцитопению; а также хинин и хинидин. Провоцирующими факторами могут выступать активная иммунизация — вакцина против кори, паротита и краснухи, рентгеновское облучение и ионизирующая радиация, хирургические вмешательства и травмы, а также беременность, которая может спровоцировать дебют или обострение заболевания. Физические факторы: переохлаждение, избыточная инсоляция (пребывание на солнце), травмы.

Классификация. По клинической практике выделяют: острую и хронические формы болезни Верльгофа. По классификации ВОЗ выделяют пять видов тромбоцитопенической пурпуры: нулевая - у человека с этим видом тромбоцитопенической пурпуры отсутствуют кровоизлияния и кровотечения, первая - отмечается появление единичных точечных геморрагий (петехий) и пятен (экхимоз), вторая - на различных частях тела, включая лицо, явственно видны множественные петехии и экхимозы, третья - помимо кожных геморрагических высыпаний появляется кровоточивость слизистых, четвертая – у человека неожиданно возникают сильные кровотечения. По тяжести течения выделяют 4 формы болезни Верльгофа: легкая - геморрагические проявления возникают не чаще раза в год. Средней тяжести - кровотечения и кровоизлияния появляются дважды в год, а после лечения быстро исчезают. Тяжелая - рецидивы тромбоцитопенической пурпуры возникают более трех раз в год и практически не поддаются лечению. Эта форма заболевания часто приводит к инвалидности. Рефрактерная тромбоцитопения – это отдельная форма болезни Верльгофа, которая практически не поддается лечению и рецидивирует даже после операции.

Патогенез. Является многофакторным и включает два основных звена: ускоренное разрушение тромбоцитов в периферической крови и, как было установлено в последние десятилетия, нарушение их продукции в костном мозге. Ключевым событием является срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов под действием провоцирующего фактора у генетически предрасположенного человека. Гуморальный иммунный ответ играет центральную роль. У пациентов с болезнью Верльгофа вырабатываются антитромбоцитарные аутоантитела, преимущественно класса иммуноглобулина G, реже классов M и A. Основными мишенями этих антител служат гликопротеины мембраны тромбоцитов: в восьмидесяти процентах случаев это гликопротеин IIb/IIIa, а в двадцати процентах — гликопротеин Ib/IX. [4] Связываясь с поверхностью тромбоцита, антитела выполняют роль опсонинов — они как бы маркируют тромбоцит для уничтожения. Основным местом разрушения таких меченых тромбоцитов является селезенка, где макрофаги, несущие на своей поверхности Fc-рецепторы к иммуноглобулину G, распознают и фагоцитируют опсонизированные тромбоциты.[8] В меньшей степени разрушение происходит и в печени. Кроме того, антитела могут активировать классический путь системы комплемента, что усиливает лизис тромбоцитов. В результате продолжительность жизни тромбоцита резко сокращается с нормальных семи-десяти дней до всего лишь нескольких часов или одного-трех дней, что приводит к выраженной тромбоцитопении. В последние годы установлено, что не только гуморальный, но и клеточно-опосредованный иммунитет вносит существенный вклад в патогенез. У больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наблюдается дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов. Происходит сдвиг CD4+ Т-хелперов в сторону провоспалительного Th1-фенотипа, что ведет к усиленной продукции интерлейкина-2 и интерферона-гамма. Одновременно снижено количество и функция регуляторных Т-клеток, [3] которые в норме подавляют аутоиммунные реакции, что приводит к потере иммунной толерантности. Кроме того, CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты способны непосредственно лизировать тромбоциты антителонезависимым механизмом, что дополнительно усугубляет тромбоцитопению. Третий важный механизм— это нарушение продукции тромбоцитов. Долгое время считалось, что проблема при болезни Верльгофа заключается только в ускоренном разрушении тромбоцитов. Однако современные исследования убедительно показывают, что продукция тромбоцитов также нарушена. При пункции костного мозга у этих пациентов обнаруживается нормальное или даже повышенное количество мегакариоцитов — клеток-предшественников тромбоцитов. Однако эти мегакариоциты оказываются функционально неполноценными. Антитела к гликопротеинам IIb/IIIa и Ib/IX повреждают сами мегакариоциты, поскольку эти же антигены экспрессированы и на их поверхности. В результате ингибируется созревание мегакариоцитов и снижается продукция тромбоцитов. Более того, у пациентов с хронической формой заболевания нередко обнаруживается дефицит тромбопоэтина — основного регулятора образования тромбоцитов, либо снижение чувствительности мегакариоцитов к этому гормону.

Клиника. Болезнь Верльгофа проявляется следующей триадой симптомов. Первый — это кожный геморрагический синдром: множественные мелкоточечные кровоизлияния — петехии, а также более крупные кровоизлияния — экхимозы и пурпура, которые возникают спонтанно или при минимальной травме. Характерным признаком является несоответствие между незначительностью травмы и массивностью кровоизлияния. Второй симптом — кровоточивость слизистых оболочек: носовые кровотечения, кровоточивость десен при чистке зубов, меноррагии у женщин, реже — желудочно-кишечные кровотечения. Третий, наиболее грозный симптом — это риск внутричерепного кровоизлияния, которое развивается при уровне тромбоцитов ниже десяти тысяч на микролитр и является основной причиной летальных исходов при болезни Верльгофа.

Признаки тромбоцитопенической пурпуры: повышенная утомляемость, общее недомогание, головная боль, тошнота, слабость.

Начальная стадия болезни Верльгофа продолжается недолго. Спустя короткое время появляются признаки нарушения свертываемости крови. При тяжелом течении тромбоцитопенической пурпуры может появляться кровь при кашле или тяжелые кровотечения из органов пищеварения, проявляющиеся черным дегтеобразным стулом или рвотой «кофейной гущей». Особенно опасными при болезни Верльгофа считаются кровоизлияния в мозговые ткани, так как они провоцируют развитие неврологической симптоматики, судорог, параличей, нарушений зрения. При отсутствии помощи эти осложнения приводят к летальному исходу.[7] Если из симптомов болезни Верльгофа у человека присутствуют только высыпания на коже, врачи называют эту форму «сухой» тромбоцитопенией, а при наличии кровотечений – «влажной».

Подводя итог представленному в статье материалу, было показано, что болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) является классическим примером органоспецифического аутоиммунного заболевания с преимущественным поражением тромбоцитарного звена гемостаза, которое при отсутствии своевременной диагностики и адекватной патогенетической терапии закономерно приводит к развитию тяжелого геморрагического синдрома, а в 1–3% случаев — к фатальному внутричерепному кровоизлиянию, особенно у взрослых пациентов с уровнем тромбоцитов ниже 10×10⁹/л. Современное понимание заболевания вышло далеко за рамки первоначальных представлений XVIII века: сегодня патогенез болезни Верльгофа рассматривается как сложный многофакторный процесс, включающий три взаимосвязанных звена — гуморальную аутоиммунную агрессию с выработкой антитромбоцитарных антител (преимущественно IgG к гликопротеинам GPIIb/IIIa и GPIb/IX), клеточно-опосредованную цитотоксичность со стороны CD8+ Т-лимфоцитов на фоне дисбаланса субпопуляций Т-хелперов (сдвиг к Th1-фенотипу и снижение регуляторных Т-клеток), а также нарушение продукции тромбоцитов вследствие иммуноопосредованного повреждения мегакариоцитов костного мозга.

Таким образом, болезнь Верльгофа, несмотря на свою длительную историю изучения, продолжает оставаться серьезной клинической проблемой. Основными причинами неблагоприятных исходов остаются поздняя диагностика, недооценка семейного анамнеза, несвоевременное начало глюкокортикостероидной терапии и игнорирование тяжелой коморбидности.

Только своевременная диагностика, раннее назначение патогенетической терапии, тщательный мониторинг уровня тромбоцитов и учет сопутствующей патологии позволяют предотвратить жизнеугрожающие геморрагические осложнения и улучшить прогноз у этой категории больных, своевременно

Список литературы

1.  Bu S., Liu M., Yang L., Lee P., Miller H., Park C.S., et al. The function of T cells in immune thrombocytopenia // Frontiers in Immunology. – 2025. – Vol. 16. – P. 1499014.

2. Uzun G., Althaus K., Bakchoul T. Immune thrombocytopenia: current diagnostics and therapy (The new 2023 expert report) // Innere Medizin (Heidelberg, Germany). – 2024. – Vol. 65, No. 2. – P. 135-145.

3. Li Q., Liu Y., Wang Z., Liu X., Hou M., Peng J. Regulation of Th1/Th2 and Th17/Treg by pDC/mDC imbalance in primary immune thrombocytopenia // Experimental Biology and Medicine (Maywood). – 2021. – Vol. 246, No. 15. – P. 1721-1731.

4. Kashiwagi H., Tomiyama Y. Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia // International Journal of Hematology. – 2013. – Vol. 98, No. 1. – P. 24-33.

5. Swinkels M., Rijkers M., Voorberg J., Vidarsson G., Leebeek F.W.G., Jansen A.J.G. Emerging Concepts in Immune Thrombocytopenia // Frontiers in Immunology. – 2018. – Vol. 9. – P. 880.

6. Kapur R. Feasibility of plasma proteomics in patients with immune thrombocytopenia // British Journal of Haematology. – 2024. – Vol. 205, No. 6. – P. 2104-2105.

7. Psaila B., Petrovic A., Page L.K., Menell J., Schonholz M., Bussel J.B. Intracranial hemorrhage (ICH) in children with immune thrombocytopenia (ITP): study of 40 cases // Blood. – 2009. – Vol. 114, No. 23. – P. 4777-4783.

8. Захаров С.Г. Иммунная тромбоцитопения: обзор литературы // Онкогематология. – 2024. – Т. 19, № 3. – С. 34-44. DOI: 10.17650/1818-8346-2024-19-3-34-44