XVIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2026

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, в последнее десятилетие около 20% населения мира страдает микозами.

Микозы – это инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются грибы. Чаще всего микозом болеют люди, имеющие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния. Микоз относится к оппортунистическим инфекциям.

Грибы – низшие растения (более 100 тыс. видов), лишенные хлорофилла, поэтому для их существования требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство грибов относится к сапрофитам, меньшая часть из них – паразиты человека и животных. Около 500 видов грибов могут вызывать инфекционные болезни у человека. Чаще всего у человека встречаются дрожжеподобные С. albicans.

Кандидоз – антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств в организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространенными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжелых висцеральных форм, чаще с вовлечением легких и органов пищеварения и других систем организма. Кандидоз может носить системный характер и стать диссеминированным (массивный рост возбудителя в организме) и принять картину грибкового сепсиса с поражением всех органов (почек, сердца, селезенки, мозга), а иногда с развитием септического шока. Чаще эта форма кандидоза поражает больных с последней стадией рака и СПИДа [1, 2].

Кандидоз — самый распространенный инвазивный микоз. Кандидемия и ОДК (кандидемия в сочетании с очагом диссеминации или множественные очаги диссеминации) составляют 75–90% всех случаев инвазивного кандидоза. Кандидемия и ОДК (другие названия — кандидозная септицемия, кандидозный сепсис) наиболее часто развиваются у пациентов в ОРИТ, гематологических и онкологических больных, недоношенных новорожденных, а также у больных с распространенными (более 40% поверхности тела) глубокими ожогами. При возникновении кандидемии вероятность летального исхода в период госпитализации увеличивается в два раза, продолжительность лечения — на 3–30 дней, стоимость лечения — в 1,5–5 раз [3].

Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans – нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства и с выраженной тенденцией к его повышению: если в 1920-е гг. носительство на слизистой ротовой полости составляло10%, то в 1960–1970-е гг. возросло до 46–52%. Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза кишечника могут приводить к развитию заболевания – кандидоза.

Возбудители: Candida spp. — одноклеточные дрожжевые микроорганизмы размером 6–10 мкм. Многие Candida spp. диморфны, образуют псевдомицелий или мицелий. Известно более 150 видов грибов рода Candida. Большинство (93–97%) возбудителей кандидемии и ОДК составляют C. albicans (15–60%), C. parapsilosis (5–40%), C. glabrata (5–25%), С. tropicalis (5–15%) и C. krusei (3–7%). Примерно 3–7% возбудителей составляют C. lusitaniae, C. quilliermondii, C. rugosa, C.kefyr и пр. Возбудители кандидоза распространены повсеместно, некоторые Candida spp. являются обитателями организма человека. Candida spp. выявляют при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30–50% здоровых людей, со слизистой оболочки гениталий — у 20–30% здоровых женщин. Поэтому важно различать заболевание (кандидоз) и колонизацию слизистых оболочек или кожи, при которой применение антимикотиков обычно не требуется. Источник возбудителя инвазивного кандидоза обычно эндогенный, поскольку Candida spp. — естественные обитатели слизистых оболочек и кожи человека. Возможно внутрибольничное заражение, например, через руки медицинского персонала при нарушении правил асептики.

Спектр возбудителей кандидемии и ОДК в различных лечебных учреждениях широко варьирует и зависит от контингента больных, применяемых методов лечения и профилактики, эффективности методов контроля внутрибольничных инфекций и пр. Применение азольных антимикотиков для профилактики и эмпирической терапии приводит к уменьшению доли С. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза. Например, у гематологических больных, часто получающих антифунгальную профилактику, С. albicans составляют только 15–35% возбудителей кандидемии и ОДК [1, 4].

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствуют высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%) и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода Candida при кормлении грудью.

У новорожденных с очень низкой массой тела спектр возбудителей кандидемии и ОДК существенно отличается от такового у взрослых. Наиболее часто выявляют C. albicans (40–75%), C. рarapsilosis (7–45%) и C. tropicalis (5–15%), реже — C. glаbrata, C. krusei, C. kefyr и C. guilliermondii.

C. parapsilosis — второй по частоте возбудитель инвазивного кандидоза, составляет 5–40% всех изолятов. C. parapsilosis чаще выявляют у новорожденных, больных с длительно используемыми внутрисосудистыми катетерами, протезами сосудов и сердечных клапанов. C. parapsilosis входит в состав биопленки на поверхности внутрисосудистых катетеров и других неорганических имплантатов. Азольные антимикотики и амфотерицин В, в отличие от каспофунгина, неактивны против Candida spp. в составе биопленки. Поэтому при кандидемии и ОДК внутрисосудистые, перитонеальные и другие катетеры необходимо удалить. C. parapsilosis чаще других Candida spp. обнаруживают на руках медицинского персонала, медицинском оборудовании, умывальниках и пр. C. parapsilosis чувствителен in vitro к применяемым в настоящее время антимикотикам.

C. glаbrata составляет 5–25% возбудителей инвазивного кандидоза. C. glаbrata относительно редко выявляют у новорожденных и детей, часто — у больных старше 65 лет, пациентов, ранее получавших антимикотики, и больных с патологией ЖКТ. C. glаbrata чувствителен к каспофунгину, отличается сниженной чувствительностью к флуконазолу и вориконазолу, а также амфотерицину В.

Факторы риска. У взрослых: длительное пребывание в ОРИТ; распространенная (два локуса и более) поверхностная колонизация Candida spp.; применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикостероидов (ГКС) или иммуносупрессоров; длительное (более 5 дней) использование центрального венозного катетера ЦВК; тяжесть состояния больного; перфорация или хирургическое лечение ЖКТ; инфицированный панкреонекроз; полное парентеральное питание; (искусственная вентиляция легких) ИВЛ; гемодиализ; повторные гемотрансфузии; сахарный диабет и выраженная нейтропения. У новорожденных: недоношенность (менее 29 недель), масса тела при рождении менее 1500 г, низкий показатель по шкале Апгар, использование антибиотиков из групп карбапенемов и гликопептидов, распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек, а также колонизация Candida spp. слизистых оболочек ЖКТ. До 10% всех случаев кандидемии и ОДК связаны со вспышками внутрибольничной инфекции, что может потребовать дополнительных мероприятий (выявление источника инфицирования, обследование рук медицинского персонала и пр.)

Среди всех локализаций кандидоза пищеварительного тракта орофарингеальная локализация занимает 1-е место. Кандидозный стоматит у новорожденных — распространенное заболевание. В первые дни после рождения слизистые ребенка устойчивы к грибам. В дальнейшем недостаточная секреция IgA и постепенное снижение антимикробного иммунитета, переданного от матери, приводят к высокой заболеваемости.

Частым микозом пищеварительного тракта является кандидоз пищевода, который регистрируют как у иммунокомпетентных, так и (гораздо чаще) у иммунокомпрометированных лиц. Кандидозный эзофагит в стационарах общего профиля встречается у 1,3–2,8% больных, в отделениях трансплантации — у 4%, при диссеминированном карциноматозе — у 2,8–6,7%.

Микозы желудка, в т. ч. и кандидоз, при отсутствии какой-либо другой патологии соматической или бактериальной этиологии отмечают редко. Их доля среди всех случаев кандидоза верхнего отдела пищеварительного тракта составляет лишь 5,2%. Гораздо чаще (до 17–30%) Candida spp. находят в биоптате гастродуоденальных язв, а также при хронических гастритах.

В последние годы Candida spp. часто выделяют в ассоциации с Helicobacter pylori, причем стандартная противохеликобактерная терапия способствует увеличению частоты кандидоза желудка. Подавляющее большинство Candida spp., выделенных от больных (65,6%), обладали высокой или умеренной вирулентностью. При выделении из желудочного сока больных гастродуоденальными заболеваниями ассоциации Candida spp. и Helicobacter pylori можно предполагать более тяжелое течение заболевания, а планируемую антибактериальную терапию необходимо проводить совместно с антифунгальной.

Кандидоз кишечника как изолированная форма заболевания бывает нечасто. Обычно он является продолжением кандидоза желудка и верхнего отдела пищеварительного тракта. Основным предрасполагающим фактором риска КД, особенно у госпитализированных больных, является антибиотикотерапия. Другие факторы риска: эндокринные нарушения, иммунные дисфункции, неоплазмы, стероидная терапия; играет роль и пожилой возраст больных. У больных КД чаще выделяют С. albicans, далее – C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr, C. stellatoidea, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. lusitaniae. В тех случаях, когда Candida является компонентом нормальной биоты кишечника, его рост и размножение подавляются микроорганизмами кишечника, где гриб присутствует в стабильном количестве и не размножается. При подавлении бактериобиоты антибиотиками отмечается размножение дрожжей с образованием у них ростовых трубок и появлением мицелиальных структур. По данным Т.В. Толкачевой с соавторами, частота выделения дрожжевых грибов из кишечника иммунокомпрометированных больных сохраняется высокой, достигая в последние 2 года 63–65%. Соотношение частоты выявления штаммов C. albicans и non-albicans составляет 52,5%. Среди последних доминируют C. krusei (40%), C. glabrata (28%) и C. kefyr (15,6%). Отмечено увеличение частоты встречаемости ассоциации из 2-х видов Candida non-albicans и расширение видового спектра дрожжевых грибов, колонизирующих кишечник больных гемобластозами.

Грибковому поражению билиарной системы способствуют предшествующие дискинезия желчевыводящих путей, диспанкреатизм, лямблиоз, холестаз, гипотония желчного пузыря и другие поражения. При этих состояниях создаются благоприятные условия для размножения грибов и других микроорганизмов. Причиной кандидозного холецистита могут быть камни в желчных протоках, которые часто являются «резервуаром» для грибов, некоторые авторы даже называют их «грибковыми тельцами» или «кандидозными камнями». Микозы желчевыводящих путей встречаются чаще, чем принято считать.

Острый диссеминированный кандидоз возникает в результате гематогенного распространения Candida spp. в организме. При ОДК возможно поражение практически всех органов и тканей организма, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются легкие, почки, органы зрения, головной мозг, сердце, кости, а также кожа и подкожная клетчатка. Поражение органов зрения (кандидозный эндофтальмит, хориоретинит) развивается у 2–29% больных. Поэтому при выявлении кандидемии показана офтальмоскопия с расширением зрачка во время первичного обследования больного и для оценки эффективности лечения. Поражение почек возникает у 5–20% больных (высокая частота у детей!) и обычно сопровождается развитием микроабсцессов. У больных возникает лихорадка, озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализах мочи. Острая почечная недостаточность развивается у 5–15% больных. Поражение ЦНС развивается у 5–15% больных с ОДК. Кандидозный эндокардит развивается у 5–13% больных, миокардит или перикардит возникают реже. Поражение кожи и подкожной клетчатки возникает у 3–10% больных с кандидемией и характеризуется появлением папулезной сыпи диаметром 0,5–1,0 см или развитием подкожных абсцессов. Остеомиелит, артрит обычно возникают в результате гематогенной диссеминации, реже — вследствие прямой имплантации возбудителя. При ОДК возможно поражение практически любых костей, но чаще в процесс вовлекаются позвонки.

Клинические признаки неспецифичны: боль, отек и покраснение кожи в области поражения, нарушение объема движений. Нередко клинические или рентгенологические признаки остеомиелита определяют через несколько дней или недель после выявления и лечения кандидемии. У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении частота кандидемии и ОДК составляет 2–6%, но при наличии факторов риска увеличивается до 12–32%. У доношенных новорожденных с нормальной массой тела инвазивный кандидоз возникает очень редко. В зависимости от времени инфицирования выделяют врожденный и приобретенный кандидоз. Врожденный кандидоз диагностируют с первых часов от рождения до 6 суток.

Врожденный кандидоз — результат трансплацентарного или вертикального (восходящего) инфицирования плода. Клинически врожденный и приобретенный кандидоз могут проявляться как поражение кожи и слизистых оболочек, так и кандидемия, ОДК и инвазивный кандидоз различных органов. Кандидоз кожи и слизистых обычно диагностируют на второй неделе жизни (диапазон 6–14 дней) с частотой 6–8%. Кандидоз кожи клинически выглядит, как эритематозная диффузная сыпь, похожая на поверхностный ожог, а поражение слизистых оболочек — как острый псевдомембранозный кандидоз полости рта. Кандидемию и ОДК обычно выявляют в период от 15 до 33 первых дней жизни. Основные клинические проявления патологии неспецифичны, не отличаются от бактериального сепсиса. Характерна высокая частота кандидозного менингита (10–40%), реже поражаются почки, эндокард и органы зрения [5].

Прогноз. Установлено, что при возникновении кандидемии вероятность летального исхода больных во время госпитализации увеличивается в 1,8–2,5 раза. У взрослых общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 30–70%, атрибутивная летальность — 10–49%. При этом примерно половина больных умирает в первые 14 дней после выявления микоза. Установлено, что общая и атрибутивная летальность достоверно снижается при ранней адекватной антифунгальной терапии, а также при удалении (замене) центральных венозных катетеров.

Прогностически неблагоприятные факторы: показатель APACHE II более 18, злокачественное новообразование, применение мочевого и артериального катетера, мужской пол, применение ГКС.

У недоношенных новорожденных общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 32–40%. Вид возбудителя также имеет прогностическое значение. Например, кандидемия и ОДК, обусловленные C. krusei, C. glabrata и C. albicans, отличаются более высокими показателями общей и атрибутивной летальности по сравнению с C. Parapsilosis.

К факторам неспецифической резистентности относят также секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфноядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующих в опсонизации.

Таким образом, на сегодняшний день кандидоз является наиболее часто встречающимся типом грибковой инфекции. Люди с ослабленным иммунитетом должны воспринимать любые проявления кандидоза серьезно и обращаться к врачу при первых признаках заболевания для проведения терапии.

Литература.

1. Петунина, В. В. Микозы при эндокринопатиях / В. В. Петунина, Д. Ф. Кашеваров // Успехи медицинской микологии. – 2019. – Т. 20. – С. 104-105. – EDN OJHYWB.

2. Микоз ногтей и кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов / Л. В. Пузырева, Л. Б. Королев, А. В. Мордык [и др.] // Инфекционные болезни. – 2020. – Т. 18, № 1. – С. 85-89. – DOI 10.20953/1729-9225-2020-1-85-89. – EDN CYHYXH.

3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: "Бином-Пресс"; 2008.  EDN: QLQZLZ

4. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. М.: Фарматек; 2017.

5. Мазанкова, Л. Н. Кандидозный стоматит у новорожденных: новые подходы к лечению / Л. Н. Мазанкова, И. Е. Турина, А. П. Шальнева // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2004. – № 1. – С. 29-30. – EDN RTNVNL.