XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Основные аспекты патогенеза фантомного болевого синдрома

Введение. Фантомная боль - это субъективное ощущение ампутанта в отсутствующем органе, фантомно-болевой синдром (ФБС). Это может выражаться в ощущениях положения отсутсвующей кисти, ощущение боли в удаленном зубе, чувтво покалывания и мурашек в парализованных нижних конечностях при повреждениях спинного мозга. По ряду исследований данный синдром наблюдается у 50-80% ампутантов. Существует более 40 видов и способов лечения данного синдрома, но только 15% больных достигают полного освобождения от данного недуга.

Цель исследования. Изучить патогенез возникновения и развития фантомно-болевого синдрома.

Материал и методы исследования. По данной теме проанализированы научные литературные источники.

Результаты и их обсуждение.

Множество этиологических и патогенетических причин приводит к ампутациям конечностей, например, воздействие внешних физических, химических, биологических факторов внешней среды, а также нарушения внутри самого организма человека. Эти факторы могут вызвать возникновение доминанты боли.

Боль – это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей. Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определёнными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.

Боль – субъективное явление, поэтому с трудом поддаётся объективной оценке.

Фантомная боль - это ложное ощущение, иллюзия присутствия утраченной части тела [5].

Тем не менее описание боли способно давать важную информацию относительно причин её возникновения и интенсивности. Интенсивность чаще всего оценивают по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие боли, а 10 - нестерпимая боль. Боль может возникать как с периферических нервов так и по причине формирования патологической детерминанты в центральной нервной системе. Также считается, что при наличии нескольких очагов возбуждения формируются новые пути проведения и очаги могут существовать без какого либо стимула.

Данная боль является каузалгической, то есть жестоким, мучительным ощущением.

После ампутации сохраняется послеоперационная культя, воздействия на которую потенциально могут вызвать формирование фантомно-болевого синдрома. В ответ на усиленные возбуждения ноцицепции возникают патологические детерминанты в ЦНС. Детерминанта сохраняется даже в случае если составляющие её элементы вышли из её состава. Со слов Г. Н. Крыжановского: детерминанта «умирает последней» [2]. Таким образом достигается купирование ФБС. Но если возникают новые раздражители, затрагивая данную «затухшую» детерминанту, запускается вновь патологическая система, которая активируется и возникает рецидив (детерминанта «воскресает первой»). При этом в процесс вовлекаются все новые пути и системы, что может привести к формированию повреждений в данной системе и задействовать новые систем организма, например, психосоматические заболевания, нарушение иммунной системы, умственной деятельности и т.д. Эти нарушения ведут к закреплению патологического процесса и хронизации заболевания. Одной из таких причин является эмоциональный окрас боли. В случае купирования болевого синдрома и патологической доминанты, остаётся эмоциональный окрас, который может запустить детерминанту в ЦНС вновь и быть первопричиной рецидива, но и является основным составляющим формирования и поддержания фантома. Таким образом пусковым механизмом для рецидива ФБС является любой эндогенный (эмоциональные переживания, острое заболевание, стресс) или экзогенный (изменение погоды, физическое воздействие на зону ампутации) надпороговый раздражитель, имеющий возможность «пробудить» детерминанту. Тем самым чем больше влияния, тем больше переживания, тем больше путей, тем больше задействовано систем, тем сложнее купировать очередной приступ. Таким образом формируется порочный круг: психика влияет на организм, вызывая соматическую патологию, а соматика усугубляет переживания и ощущения, усугубляя психические процессы [3, 4].

Локализация ФБС. Часто при возникновении фантома, боль локализуется в той же зоне, что и до ампутации. Возможно и перемещение данной боли по ампутированной конечности. Возникновение боли может провоцировать не только воздействие на культю ампутированной конечности, но и воздействие на ту же область на сохранённой зоне имеющейся конечности с противоположной стороны. Это объясняется лемнисковой системой. Нервные волокна проводят импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов, а также частично от тактильных рецепторов. Волокна входят в спинной мозг и идут в составе столбов в продолговатый мозг. От ядер продолговатого мозга начинается медиальная петля (лемнисковый путь), которая переходит на противоположную сторону и заканчивается в заднебоковых вентральных ядрах таламуса, нейроны которых передают полученную информацию в соматосенсорную зону коры большого мозга ( Поля Бродмана 3, 1 и 2) . Болевая чувствительность передаётся по нервным волокнам в составе боковых канатиков спинного мозга и оканчиваются в клетках ядер таламуса, от которых по чувствительным нейронам третьего порядка информация поступает в соматосенсорную кору (поля Бродмана 3, 1 и 2) - это антеролатеральная система спиноталамического пути центростремительной системы чувствительности.

Все собранные данные говорят о множестве путей и зон возможных возникновения доминант и детерминант. Правильная первичная и последующая динамическая диагностика, включающая как рутинный анализ жалоб, так и оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективизировать состояние пациента, получить инструмент для дальнейшей оценки эффективности лечения.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее актуальными направлениями в терапии хронических болей можно считать мультидисциплинарные терапевтические программы, включающие поведенческое и двигательное перевоспитание. Известные исследования демонстрируют сохранение безболевого статуса, физической и социальной активности после месячных курсов терапии на протяжении от года и более. В то же время обобщение данных рандомизированных исследований выявляет и терапевтические программы, неэффективные (либо мало эффективные) в лечении хронических болей.

Основы методологии терапии боли (Twycross R.G., Lack S.A., 1986):

– объяснение больному и его семье причин страдания;

– изменение образа жизни больного;

– терапевтические воздействия на ход болезни;

– повышение порога боли;

– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.

Выводы. За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.

Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов).

Интенсивность, частота возникновения и факторы, провоцирующие возникновение фантома, оказывают влияние на выбор лечения. Кроме того, следует учитывать диагноз, стадию болезни, преимущества для пациента и его толерантность к лечению.

Лечение используется всегда комплексное: хирургическое, медикаментозное, психотерапевтическое и т. д. Это объясняется тем, что не существует одной причины проявления ФБС и одной определенной системы организма, задействованной в реализации данных ощущений. Доказательная медицина изучает данную проблему с разных сторон чтобы получить лучшие результаты в помощи пациентам.

Список литературы.

1. Шухов В.С. БОЛЬ. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами. РМЖ. 2004;7:437.

2. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы // Руководство. - М.: Медицины,1997. - 352с.

3. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004. - 144с.

4. Кукушкин М. Л. Боль, как самостоятельная форма болезни.// Справочник врача общей практики. - 2007. - №12. - с. 28-29.

5. Давыдов А. Т., Тюкавин А. И., Резванцев М. В., Конончук В. В., Шабанов П. Д. // Фантомная боль, роль и месторазличных методов лечения фантомно-болевого синдрома. Лекции для врачей. Том 12/2014/1 - с. 35-58