XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

Ревматоидный артрит представляет собой иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1]. Ревматоидный артрит является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека. Распространённость среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2]. По данным официальной статистики, в 2017 году в России зарегистрировано 301,2 тысячи пациентов с ревматоидным артритом, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования ревматоидным артритом страдает около 0,61% от общей популяции[3]. Соотношение женщин к мужчинам составляет 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 40-55 лет. Ревматоидный артрит вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для ревматоидного артрита осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом - ревматоидный васкулит, амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и другие [1, 2].

Поэтому понимание патофизиологических механизмов ревматоидного артрита имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий лечения и профилактики осложнений.

Цель исследования: систематизировать и проанализировать ведущие звенья патогенеза ревматоидного артрита с позиции современной патофизиологии.

Материалы и методы исследования: по данной теме проанализированы современные научные литературные источники, в том числе Lancet.

Этиопатогенез

Ревматоидный артрит относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняются в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и внешних факторов. Наиболее вероятно, что гетерогенность ревматоидного артрита обусловлена вариабельностью генов, играющих важную роль в предрасположенности к ревматоидному артриту. Наиболее изучена и установлена для ревматоидного артрита ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE). Также обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов. Поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в то время как андрогены - иммуносупрессивным. Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции. Определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии ревматоидного артрита.

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидиларгининдезаминазы. Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модифицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLADR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ-1, растворимых рецепторов ФНО-α, ИЛ-4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом антител, иногда за долго до клинического проявления болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела преимущественно IgG изотипа. Одновременно активируются тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гистамин, серотонин и др.). В результате возникает экссудативно-пролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующееся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов происходит активация остеокластов, что ведет к остеопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем к деструкции костной ткани с образованием эрозий. При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммунновоспалительные механизмы, а также возникновение иммуннокомплексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (антител к цитруллиновым белкам, ревматоидного фактора).

В ответ на повреждение и воспаление синовиальной оболочки возникает ответная местная иммунная реакция – образуются измененные агрегированные иммуноглобулины класса G. Эти иммуноглобулины распознаются как чужеродные, т.е. становятся антигенами. Клетки эктопического лимфоидного органа, синовиальной оболочки вырабатывают к этому аутоантигену – агрегированному Ig G, а именно к его измененному Fc-фрагменту, аутоантитела. Этими аутоантителами являются Ig класса M и G, которые и называются ревматоидным фактором. В крови определяется чаще РФ-IgM. РФ-IgG в сыворотке крови обычно не обнаруживается и может выявляться в синовиальной жидкости. Таким образом, ревматоидный фактор, который определяется в крови, – это аутоантитело класса IgM к Fc-фрагменту агрегрированного IgG.

Как было описано выше, основа патологических изменений при ревматоидном артрите - синовит - воспаление синовиальной оболочки суставов. Выделяют следующие этапы развития патологического процесса:

1. Экссудативный синовит развивается на начальных этапах;

2. В дальнейшем происходит пролиферация клеток синовиальной оболочки, отложение фибрина на поверхности ворсинок синовиальной оболочки, развивается пролиферативный синовит;

3. Пролиферирующая грануляционная ткань врастает из синовии в хрящ, разрушая его. Возникают эрозии хряща, краевых поверхностей головок костей. Хрящ исчезает, заменяется грануляционной тканью. Образуется паннус;

4. В финале развивается анкилоз, вначале - фиброзный анкилоз, а затем – костный анкилоз с деформацией и обездвиженностью суставов.

Заключение

Патогенез ревматоидного артрита представляет собой иммуновоспалительные реакции. Образующиеся иммунные комплексы вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкинов), активируют компоненты комплемента, обладающие способностью повреждать клетки и вызывать иммуновоспалительный процесс в тканях суставов и внутренних органов.

Список литературы (для оформления по ГОСТ)

1. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.С. 290–331

2. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016 Oct 22;388(10055):2023-2038. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30173-8

3. Фоломеева O.M., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическаяревматология. 2008;46(4):4-13. DOI:10.14412/1995-4484-2008-529