XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

Возрастная макулодистрофия (ВМД) является одной из ведущих причин необратимой потери зрения у людей старше 50 лет во всем мире. Эта прогрессирующая патология поражает макулу - центральную область сетчатки, ответственную за острое зрение и восприятие деталей. Существует две основные формы ВМД: сухая и влажная, причем влажная форма, несмотря на меньшую распространенность, является причиной подавляющего большинства случаев тяжелой потери зрения, связанных с ВМД.

Влажная ВМД, также известная как неоваскулярная или экссудативная ВМД, характеризуется патологическим ростом новых кровеносных сосудов (хориоидальной неоваскуляризацией) из хориоидеи под сетчатку. Эти новообразованные сосуды отличаются повышенной проницаемостью, что приводит к экссудации жидкости, кровоизлияниям и отёку сетчатки, вызывая быстрое ухудшение центрального зрения.

Понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития влажной ВМД, имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий диагностики, профилактики и лечения этого инвалидизирующего заболевания.

Цель исследования: изучить патогенез развития влажной возрастной макулодистрофии.

Материал и методы исследования: по данной теме проанализированы современные научные литературные источники.

Результаты и их обсуждение

Факторы риска:

1. Немодифицируемые факторы риска:

- Возраст: риск резко возрастает после 60 лет. Более 50% случаев влажной ВМД диагностируют у людей старше 75 лет.

- Генетическая предрасположенность:

• Полиморфизмы генов *CFH* (фактор комплемента H), *ARMS2/HTRA1* (связаны с воспалением и ангиогенезом).

• Семейная история ВМД (риск увеличивается в 3–4 раза при наличии заболевания у близких родственников).

- Пол: повышенный риск у женщин, особенно после менопаузы.

2. Модифицируемые факторы риска:

- Курение:

• Увеличивает риск в 2–4 раза.

• Табачный дым усиливает окислительный стресс, повреждает сосуды и подавляет антиоксидантную защиту сетчатки.

- Сердечно-сосудистые заболевания:

• Артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца.

• Нарушение кровоснабжения сетчатки и хориоидеи усугубляет гипоксию.

- Ожирение и нерациональное питание:

• Дефицит антиоксидантов (лютеин, витамины C, E, цинк).

• Избыток насыщенных жиров и простых углеводов.

- Солнечное излучение: длительное воздействие ультрафиолета (УФ-лучи) может повреждать сетчатку.

ВМД представляет собой хронический дегенеративный процесс в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), мембране Бруха и хориокапиллярном слое, при котором могут нарушаться метаболизм витамина А, синтез меланина, продукция базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, транспорт различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами.

Липофусциногенез. Учитывая постоянную высокую потребность сетчатки в кислороде, она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, при которых в избытке образуются свободные радикалы. Защитную роль при этом играет «жёлтый» макулярный пигмент, который абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя, таким образом, в антиоксидантной защите макулы. Содержание оксикаротиноидов (лютеина и зеаксантина) в наружных слоях сетчатки с возрастом уменьшается. Развивается возрастная фагоцитарная и метаболическая недостаточность постмитотических клеток ПЭС. Клетки ПЭС накапливают липофусцин, считающийся маркёром старения. Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭС, не распадаются и накапливаются с возрастом, образуя друзы.

Друзы и друзогенез. В друзогенезе активно принимают участие дендритные клетки, иммуноглобулины, компоненты комплемента, поскольку являются активными участниками воспалительной реакции. Местное воспаление и активация каскада комплемента с неконтролируемой генерацией мембраноатакующего комплекса могут активно способствовать друзогенезу, дегенерации ПЭС, фоторецепторов и разрушению мембраны Бруха.

Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость для белков сыворотки крови и липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, необходимую для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, ухудшается снабжение клеток ПЭС кислородом. Такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста (фактор роста эндотелия сосудов, VEGF, FGF и др.) и матричных металлопротеиназ. Факторы роста способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха. Таким образом, ВМД начинается с «сухой» формы, то есть с изменений в ПЭС и с появления твёрдых друз.

На более поздней стадии появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. Прогрессирующее поражение ПЭС сопровождается атрофическими изменениями в нейроэпителии и хориокапиллярах, которые могут привести к формированию географической атрофии.

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). В другом случае (или наряду с атрофией) в слое хориокапилляров могут возникать новообразованные сосуды - развивается «влажная» форма ВМД, также называемая экссудативной или неоваскулярной ВМД. При появлении дефектов в мембране Бруха ХНВ распространяется под ПЭС и нейросенсорную сетчатку. Как правило, это сопровождается отёком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатки. Иногда происходит прорыв кровоизлияния в стекловидное тело. Конечный этап развития процесса - формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна и значительная утрата зрительных функций.

Современные исследования показывают, что в инициировании и развитии ХНВ может играть роль местное воспаление вместе с иммунными реакциями, как процесс, создающий клеточную и молекулярную среду, способствующую преобладанию проангиогенных механизмов; нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки, активированная микроглия способны производить и высвобождать множество проангиогенных факторов, включая VEGF.

Проангиогенная роль других факторов роста (например, FGF, TNF-α, PIGF, PDGF) или ангиопоэтина также может способствовать развитию ХНВ.

Выводы:

1. Влажная ВМД является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит патологический ангиогенез, приводящий к развитию ХНВ. Рост новообразованных сосудов обусловлен дисбалансом между про- и антиангиогенными факторами.

2. Ключевую роль в развитии ХНВ играет фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Ингибирование VEGF с помощью анти-VEGF терапии является эффективным методом лечения влажной ВМД.

3. Воспаление является важным компонентом патогенеза влажной ВМД. Хроническое воспаление способствует ангиогенезу, повреждению сетчатки и прогрессированию заболевания.

4. Дисфункция ПЭС играет существенную роль в развитии и прогрессировании влажной ВМД. Нарушение барьерной функции ПЭС, снижение фагоцитарной активности и накопление продуктов метаболизма приводят к повреждению фоторецепторов и стимуляции ангиогенеза.

5. Генетические факторы предрасположенности играют важную роль в развитии ВМД.

6. Патофизиология влажной ВМД характеризуется сложным взаимодействием ангиогенных, воспалительных, генетических и эпигенетических факторов.

Список литературы:

1. Бойко Э.В., Чурашов С.В., Камилова Т.А. Молекулярно-генетические основы возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии. 2013;129(2):81‑85.

2. Федотова Татьяна Сергеевна, Хокканен Валентина Михайловна, Трофимова Светлана Владиславовна Патогенетические аспекты возрастной макулярной дегенерации сетчатки // Вестник ОГУ. 2014. №12 (173). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/patogeneticheskie-aspekty-vozrastnoy-makulyarnoy-degeneratsii-setchatki (дата обращения: 25.05.2025).

3. Nowak JZ. Age-related macular degeneration (AMD): pathogenesis and therapy. Pharmacol Rep. 2006 May-Jun;58(3):353-63. PMID: 16845209.