XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

Перитонит представляет собой воспаление брюшины - серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы. Это состояние может быть вызвано инфекцией, химическим раздражением или травмой и часто приводит к серьёзным осложнениям, включая сепсис и полиорганную недостаточность. Несмотря на разработку и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения, летальность при распространенном перитоните остается практически неизменной и варьирует от 4,5 до 58% и выше. Летальность при абдоминальном сепсисе достигает уровня 70% и более. Исход перитонита зависит от совокупности факторов, связанных как непосредственно с особенностями самого пациента (возраст, причина заболевания, распространенность перитонита, характер экссудата, длительность заболевания, адаптационные возможности больного, биохимические показатели и др.), так и с особенностями диагностических и лечебных вмешательств. Распределение пациентов по группам риска помогает прогнозировать исход перитонита, отобрать пациентов для проведения интенсивной терапии и определить операционный риск, помогая тем самым выбрать характер оперативного вмешательства [1].

Поэтому понимание патофизиологических механизмов перитонита имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий лечения и профилактики осложнений.

Цель исследования: систематизировать и проанализировать ведущие звенья патогенеза перитонита с позиции современной патофизиологии.

Материал и методы исследования: по данной теме проанализированы современные научные литературные источники, в том числе из баз данных Scopus, Web of Science, PubMed.

Основные механизмы патогенеза перитонита

Этиологические пусковые факторы

Патогенез перитонита начинается с проникновения патогенных микроорганизмов или повреждающих факторов в стерильную брюшную полость.

Первичный, или спонтанный бактериальный перитонит (СБП), чаще всего развивается у пациентов с циррозом печени и асцитом. Основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, а также стрептококки. Инфекция проникает в стерильную брюшную полость гематогенным путём или через лимфатическую систему.

Вторичный перитонит возникает вследствие перфорации полого органа, травмы или хирургического вмешательства. Он характеризуется полимикробной флорой, включающей анаэробы (Bacteroides fragilis), грамотрицательные и грамположительные аэробы. Наиболее частыми причинами являются перфорации желудочно-кишечного тракта, аппендицит и панкреонекроз.

Третичный перитонит представляет собой персистирующее воспаление после лечения вторичного перитонита. Он часто развивается у пациентов с иммунодепрессией, нарушением нутритивного статуса и ассоциирован с инфекциями, вызванными Candida spp., Enterococcus и мультирезистентной грамнегативной флорой.

Во всех случаях этиологический фактор представляет собой источник патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs) и молекул повреждения (DAMPs), которые инициализируют воспалительный каскад. PAMPs, такие как липополисахариды (LPS) и флагеллин, активируют Toll-подобные рецепторы (TLRs), особенно TLR4, что приводит к активации ядерного фактора NF-κB и продукции провоспалительных цитокинов. DAMPs, включая HMGB1, ATP и митохондриальную ДНК, высвобождаются из повреждённых клеток и также активируют PRRs, усиливая воспалительный ответ .

Основные провоспалительные цитокины, такие как TNF-α, IL-1β и IL-6, играют ключевую роль в развитии воспалительного ответа при перитоните. Они способствуют активации эндотелия, увеличению сосудистой проницаемости и привлечению лейкоцитов. Антифлогистический цитокин IL-10 регулирует воспаление, предотвращая чрезмерный иммунный ответ .

Мезотелиальные клетки, ранее считавшиеся пассивным барьером, активно участвуют в иммунной регуляции, продуцируя медиаторы воспаления, хемокины и молекулы клеточной адгезии. Их повреждение усиливает проницаемость брюшины и способствует развитию экссудативной фазы. При хроническом воспалении мезотелий может переходить в профибротический фенотип, способствуя образованию спаек и фиброза [2].

Воспаление приводит к активации эндотелия, увеличению его проницаемости и экссудации плазмы в брюшную полость. Вазоактивные вещества, такие как оксид азота (NO) и простациклины, вызывают вазодилатацию и гипотензию. Это приводит к накоплению жидкости, белков плазмы, иммуноглобулинов и фибриногена. Следующим этапом является миграция нейтрофилов.

Нейтрофилы, играют центральную роль в остром воспалении, мигрируют к очагу воспаления.Их функции включают фагоцитоз, продукцию активных форм кислорода и образование внеклеточных ловушек нейтрофилов (NETs). NETs формируются в результате выброса ядерной ДНК, покрытой бактерицидными белками. Это эффективный механизм контроля инфекции, однако избыточное образование NETs повреждает мезотелий и усиливает тромбообразование [5].

Параллельно воспалительной реакции происходит активация внешнего пути коагуляции через тканевой фактор, экспрессируемый макрофагами и эндотелием.

Образование фибринового каркаса - результат активации коагуляции, играющий двойную роль: с одной стороны, он ограничивает инфекцию, с другой - способствует локализации гноя и формированию абсцессов, особенно при недостаточности фибринолиза.

Тромбоциты, помимо участия в гемостазе, также модулируют воспаление: они экспрессируют молекулы адгезии, выделяют серотонин, PF4 и CD40L, усиливая как коагуляцию, так и активацию лейкоцитов.

При массивной стимуляции врождённого иммунитета воспаление выходит за пределы очага и инициирует системный воспалительный ответ (SIRS). Он проявляется лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом, нарушением гемодинамики и тканевой перфузии. Ведущие механизмы: генерализация цитокинов (TNF-α, IL-6); системная активация эндотелия и NO-синтазы; капиллярная утечка и гиповолемия; развитие тканевой гипоксии и лактоацидоза.

Если не купировать SIRS, он переходит в сепсис и полиорганную недостаточность (MODS) [6].

Через 48–72 часа возможен переход в фазу компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS), сопровождающуюся: снижением HLA-DR на моноцитах, апоптозом лимфоцитов, гипопродукцией цитокинов, нарушением презентации антигенов.

Такое состояние характеризуется высокой восприимчивостью к вторичной, в том числе госпитальной, флоре. Именно на фоне CARS чаще всего развивается третичный перитонит.

Нарушение барьерной функции кишечника при гипоперфузии и воспалении способствует транслокации бактерий и их компонентов в системный кровоток, усиливая воспалительный ответ и способствуя развитию сепсиса [3].

Формирование абсцессов является результатом локализации инфекции и активации фибринового каскада. Макрофаги и фибробласты способствуют капсулированию очага, ограничивая распространение инфекции .

Воспаление и высвобождение цитокинов могут нарушать моторику кишечника, приводя к паралитическому илеусу, который усугубляет клиническую картину перитонита [4].

Прогрессирующее накопление экссудата и интерстициальный отёк ведут к повышению внутрибрюшного давления, провоцируя развитие интраабдоминальной гипертензии, которая ухудшает органную перфузию и усиливает полиорганную недостаточность.

Заключение

Патогенез перитонита представляет собой каскадную цепь событий, начинающихся с микробной агрессии и завершающихся генерализованной иммунной и сосудистой дезорганизацией. Центральную роль в этом процессе играют врождённые иммунные клетки, медиаторы воспаления, мезотелий и компоненты системы гемостаза. На поздних этапах присоединяется вторичный иммунный паралич, способствующий хронизации воспаления. Комплексное понимание этих механизмов открывает путь к таргетной терапии, включающей блокаторы рецепторов TLR, IL-6, модуляторы NETs и иммуностимуляторы.

Список литературы (для оформления по ГОСТ)

1. Лебедев Н.В., Попов В.С., Климов А.Е., Сванадзе Г.Т. Прогноз исхода перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;12:92– 98. https://doi.org/10.17116/hirurgia202112192

2. Сараев А.Р., Назаров Ш.К. Патогенез и классификация распространенного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:106-110. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121106

3. Angus D.C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369(9):840–851. DOI: 10.1056/NEJMra1208623

4. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure. Arch Surg. 1990;125(3):403–404.

5. Brinkmann V. Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 2004;303(5663):1532–1535.

6. Boomer J.S. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. JAMA. 2011;306(23):2594–2605.