XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти во всем мире, на их долю приходится 57% всех летальных исходов. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой наиболее распространенную группу кардиологических патологий. Она характеризуется поражением миокарда, вызванным дисбалансом между коронарным кровоснабжением и метаболическими потребностями сердечной мышцы В это понятие входят как острые, так и хронические состояния, обусловленные органическими изменениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или функциональными нарушениями регуляции их тонуса [1].

Традиционно ключевым проявлением ИБС считалась стенокардия («грудная жаба»), которая долгое время рассматривалась как основной симптом ишемии миокарда. Однако современные исследования показали, что стенокардия не является обязательным симптомом, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Более четырех десятилетий научный интерес вызывает феномен «немой» ишемии миокарда. Впервые это явление было зафиксировано Н. Холтером в 1961 году у пациента со стенокардией: на ЭКГ регистрировались изменения, аналогичные тем, что возникают во время болевых приступов, однако субъективные ощущения отсутствовали. Это открытие легло в основу концепции безболевой ишемии, которая значительно осложняет диагностику ИБС из-за частого атипичного или бессимптомного течения заболевания [3].

«Немая» ишемия признана серьезным прогностическим фактором, ассоциированным с повышенным риском нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Однако её клиническая значимость нередко недооценивается, так как патология часто протекает без субъективного дискомфорта. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования, направленные на углубление понимания механизмов развития, клинических особенностей и методов терапии данного состояния.

Целью данной статьи является анализ литературных данных из баз Elibrary, КиберЛенинка, PubMed и др. В обзоре рассмотрены ключевые звенья патогенеза безболевой ишемии миокарда, а также методы диагностики данной патологии у пациентов.

Определение безболевой ишемии миокарда

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), при которой у людей наблюдаются эпизоды ишемии миокарда, не сопровождающиеся болью в груди или стенокардией. На основании электрокардиограммы у пациентов можно выявить горизонтальную или нисходящую депрессию ST-сегмента на 1 и более мм продолжительностью в несколько минут не менее двух-трех отведений. Депрессия сегмента ST без возникновения стенокардии является маркером дефектов перфузии миокарда и ишемии. Помимо этого, на основании эхокардиографии у пациентов определяется нарушение сократимости определенных сегментов миокарда [4].

Скрытая ишемия миокарда все чаще признается распространенным явлением у различных людей с ишемической болезнью сердца.  Однако стоит отметить, что безболевая ишемия миокарда может возникать даже при отсутствии у пациента ишемической болезни сердца. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что скрытая ишемия отрицательно влияет на прогноз ИБС, если она диагностирована у пациента. В частности, такие пациенты относятся к группе риска по возникновению осложнений, затрагивающих сердечно-сосудистую систему.

Ряд исследований в настоящее время ясно продемонстрировали, что у пациентов с скрытой ишемией повышен риск коронарных событий: внезапной смерти или инфаркта миокарда. Кроме того, у таких пациентов возрастает риск развития хронической сердечной недостаточности в несколько раз. Для пациентов в таком случае чаще становится необходимым повторное хирургическое вмешательство. БИМ чаще всего распознается во время нагрузочного тестирования или случайно с помощью амбулаторной электрокардиографии. 

В работе P.F. Cohn приводится определение безболевой ишемии миокарда как «немой» ишемии. Она представляет собой объективное проявление ишемии миокарда, которое можно выявить объективными методами измерения функции левого желудочка, его электрической активности.и не сопровождающееся ангинозным статусом и остальной симптоматикой – нарушениями ритма сердца, одышкой, головокружением, которая может возникать при повышенной физической нагрузке [3].

P. Cohn в 1993 выделил некоторые типы безболевой ишемии:

Iтип, который встречается у пациентов с имеющимся стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе установленных инфарктов миокарда, приступов стенокардии и нарушений ритма сердца по типу аритмии.

II тип, выявляющийся у пациентов с диагностированным инфарктом миокарда, но без признаков стенокардии. Вероятность возникновения безболевой ишемии миокарда у этого типа пациентов возрастает в несколько раз.

III тип присущ пациентам, которые в анамнезе отмечают наличие болей по типу стенокардии и наличие сопутствующей ей симптоматики. Более чем в 80% у них встречаются случаи ишемической депрессии сегмента ST, а вероятность возникновения у таких пациентов возрастает до 3 раз.

В настоящее время выделяется отдельный тип безболевой ишемии миокарда без изменений на электрокардиограмме. Такой вариант безболевой ишемии называют «скрытой» ишемией, диагностируемой только методом сцинтиографии миокарда во время нагрузки. Однако роль этой ишемии в клинической практике пока не определяется [5].

Патогенез

Механизмы развития бессимптомной ишемии миокарда остаются предметом дискуссий и включают несколько ключевых гипотез.

Первоначально предполагалось, что БИМ характеризуется более короткими и менее интенсивными эпизодами недостаточности кровообращения по сравнению со стенокардией, исследования с использованием суточного мониторирования ЭКГ не подтвердили это. Не обнаружено статистически значимых различий в продолжительности эпизодов и степени смещения сегмента ST между БИМ и стенокардией. Таким образом, отсутствие симптомов (прежде всего, боли) при «молчаливой» ишемии миокарда, вероятно, обусловлено не степенью и продолжительностью ишемии, а другими факторами [6].

Также существует гипотеза, связывающая «немую» ишемию миокарда с нарушениями коронарного тонуса и микроциркуляции. Неспособность коронарных артерий адекватно регулировать свой диаметр в зависимости от потребностей миокарда может проявляться спазмом коронарных артерий (из-за гиперреактивности гладкомышечных клеток или эндотелиальной дисфункции, например, снижения выработки оксида азота) или нарушением вазодилатации (неспособностью артерий расширяться под нагрузкой, типичной для раннего атеросклероза). В результате развивается преходящая недостаточность кровотока, которая может оставаться бессимптомной из-за кратковременности или слабой интенсивности, не активируя болевые рецепторы. Постепенное развитие ишемии при нарушении вазодилатации также может маскироваться адаптационными механизмами миокарда.

Гипотеза о нарушении микроциркуляции в развитии БИМ предполагает, что недостаточный кровоток в мелких коронарных артериях и капиллярах, даже при нормальном просвете основных коронарных артерий, может приводить к ишемии миокарда, не сопровождающейся болью. Это нарушение может быть вызвано различными факторами, включая эндотелиальную дисфункцию, повреждение капилляров, увеличение вязкости крови или спазм мелких сосудов. В результате, несмотря на наличие ишемии, болевые рецепторы не активируются, что и объясняет бессимптомный характер заболевания. Однако эти механизмы не объясняют, почему аналогичные процессы у одних пациентов вызывают боль, а у других — нет [2].

Более убедительной представляется теория о роли антиноцицептивной системы в восприятии боли при БИМ. Несколько независимых исследований (электрокожное раздражение, пережатие манжетой предплечья и др.) показали сниженную чувствительность к различным болевым стимулам у пациентов с частыми эпизодами БИМ по сравнению с пациентами с типичной стенокардией. Это подтверждается повышенным уровнем бета-эндорфинов в крови у пациентов с БИМ. Однако механизмы периферического действия опиоидных пептидов до конца не изучены, и повышенный уровень бета-эндорфинов не всегда коррелирует со снижением болевой чувствительности (например, при синдроме Нельсона). Кроме того, некоторые исследования не обнаружили статистически значимых различий в болевой чувствительности между группами пациентов с «немой» ишемией миокарда и стенокардией. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования.

Также следует учитывать, что бессимптомная ишемия миокарда может быть обусловлена повреждением рецепторов миокарда и афферентных путей (например, после инфаркта миокарда), периферической нейропатией (при сахарном диабете) или дисфункцией рецепторов миокарда (при артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочка) [7].

Диагностика

Бессимптомная ишемия миокарда диагностируется как у пациентов со стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда, так и у лиц без истории сердечно-сосудистых заболеваний, часто случайно. Диагностика БИМ затруднена даже у больных с установленным ишемическим заболеванием сердца, а у лиц с доклинической стадией ИБС субъективные симптомы могут отсутствовать. Затруднения в диагностике связаны с тем, что значительная часть пациентов с ИБС и выраженным атеросклерозом коронарных артерий либо жалуются на атипичные боли, либо вовсе не испытывают никаких ощущений («немая» ИБС), а у части больных с типичной стенокардией поражения коронарных артерий отсутствуют [8].

Для скрининга БИМ у здоровых лиц предпочтительны велоэргометрия и тредмил-тест, обеспечивающие более интенсивную нагрузку, чем в обычной жизни, что увеличивает вероятность выявления бессимптомной ишемии миокарда. Однако, эти методы не всегда информативны, поскольку не все ишемические эпизоды отражаются на ЭКГ. Появление депрессии сегмента ST на ЭКГ во время теста указывает на ишемию. При отсутствии результатов или нетипичной ЭКГ показаны дополнительные исследования.

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ широко используется для диагностики ишемии миокарда, хотя его чувствительность и специфичность в выявлении ишемических изменений сегмента ST ниже, чем у нагрузочных тестов. Это объясняется более низким уровнем физической активности вовремя ХМ и ограниченным количеством регистрируемых отведений. Однако, ценность ХМ заключается в регистрации ЭКГ в условиях естественной активности пациента, позволяя выявить ишемические изменения, связанные не только с повышенной потребностью миокарда в кислороде, но и другими факторами. Поэтому ХМ особенно полезно для выявления бессимптомной ишемии миокарда в покое, ночью, а также при подозрении на вазоспастическую стенокардию. ХМ чаще выявляет бессимптомную ишемию у пациентов с ИБС по сравнению с нагрузочными тестами, причем смещения сегмента ST могут быть связаны с коронарным вазоспазмом. ХМ позволяет определить не только наличие бессимптомной ишемии, но и ее частоту, длительность и связь с физической активностью. Однако, при обнаружении бессимптомной ишемии у предположительно здоровых лиц с помощью ХМ или нагрузочных тестов, необходимо подтверждение диагноза с помощью других неинвазивных методов, таких как сцинтиграфия миокарда с таллием или стресс-эхокардиография, использующих иные маркеры ишемии [9].

Более чувствительным методом является стресс-эхокардиография. Этот метод позволяет визуализировать миокард во время физической или фармакологической нагрузки. Снижение сократимости миокарда в определенных сегментах во время нагрузки указывает на ишемию.

В случаях, когда велоэргометрия и тредмил-тест не дали результатов, используется чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) для более точной регистрации ЭКГ. ЧПЭКС позволяет регистрировать ЭКГ более близко к миокарду, повышая чувствительность к выявлению ишемических изменений.

Для уточнения диагноза применяется перфузионная сцинтиграфия миокарда — высокочувствительный и специфичный, но инвазивный метод, использующий радиоактивные изотопы для оценки кровотока в миокарде в покое и под нагрузкой. Снижение кровотока в отдельных областях свидетельствует об ишемии [8].

Коронарная ангиография — это инвазивный метод является золотым стандартом диагностики ИБС, но не используется для рутинной диагностики БИМ, так как наличие стеноза коронарных артерий не всегда коррелирует с наличием бессимптомной ишемии. Ангиография применяется для выявления анатомических причин БИМ в случае подозрения на значимое поражение коронарных артерий.

Заключение

Таким образом, одним из ключевых выводов, к которым приходит анализ научной литературы и клинического опыта, является необходимость системного подхода к выявлению БИМ. Наиболее подвержены этому состоянию пациенты с сахарным диабетом, пожилые люди, лица с артериальной гипертензией и уже установленной ишемической болезнью сердца. Основная опасность БИМ заключается в её «немом» течении, что значительно затрудняет своевременную диагностику и, соответственно, приводит к запоздалому началу терапии. Среди наиболее информативных методов диагностики следует выделить холтеровское мониторирование ЭКГ, особенно с параллельной регистрацией симптомов, нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия) и методы визуализации, включая стресс-эхокардиографию и сцинтиграфию миокарда. В условиях современных технологий также растёт значение кардиомагнитно-резонансной томографии и КТ-коронарографии.

Из вышесказанного следует, что безболевая ишемия миокарда — это не просто форма ИБС без боли, а серьёзное клинико-прогностическое состояние, требующее внимательного отношения со стороны врачей всех специальностей, особенно кардиологов, терапевтов и эндокринологов. Современные диагностические технологии и достижения в области кардиологии позволяют выявлять БИМ на ранних этапах и эффективно предотвращать тяжёлые осложнения, включая инфаркт миокарда и внезапную сердечную смерть.

Cписок использованной литературы

1. Бородина К. М. Статистика заболеваний сердечно-сосудистой системы у населения Курской области // Региональный вестник. 2019. № 13(28). С. 20-21.

2. Assey, M. Incidence of acute myocardial infarction in patients with exercise-induced silent myocardial ischemia. Ibid. 1987. vol. 59. P.497-500.

3. Cohn PF. Silent myocardial ischemia. Ann Intern Med. 1988. no. 109(4). P. 312-317.

4. Hammill SC, Khandheria BK. Silent myocardial ischemia. Mayo Clin Proc. 1990. no. 65(3). P. 374-383.

5. Cohn PF. Asymptomatic coronary artery disease. Mod. Concepts. Cardiovasc. Dis. 1981. vol. 50. P.55-60.

6. Nademanee, K. Characterization of silent ischemia in patient with unstable angina: prognostic and therapeutic implications. Herz. 1987. vol. 12. no. 5. P.328-335.

7. Rozanski, A. Silent myocardial ischemia: pathophysiology, frequency of occurrence, and approaches toward detection. Am. Heart. J. 1987. vol. 114. P. 615-626.

8. Волков, В.И. «Немая» ишемия миокарда: особенности диагностики и лечения/В.И.Волков // Российский медицинский журнал. 2004. № 2.

9. Черненкова Е.А. и соавт. Выявление безболевой ишемии миокарда с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ // Вестник аритмологии. 2000. №17. С. 76-77.