XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся ретроградным забросом желудочного, редко дуоденального, содержимого в пищевод, что приводит к повреждению слизистой оболочки его дистального отдела и появлению характерных клинических симптомов (изжога, регургитация), а также может приводить к эрозивному поражению слизистой, метаплазии Барретта и даже развитию аденокарциномы пищевода. В последние десятилетия наблюдается рост распространённости ГЭРБ во всём мире, что делает её актуальной медико-социальной проблемой. Понимание патофизиологических основ заболевания является ключом к разработке эффективных подходов к терапии и профилактике осложнений.

Цель исследования: проанализировать современные данные о патофизиологических механизмах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материал и методы исследования: по данной теме были проанализированы современные научные литературные источники, в том числе размещенные в международных и отечественных базах данных, включая PubMed, Google Scholar.

Результаты и их обсуждение

Пищевод представляет собой полый орган, расположенный между глоткой и желудком, который обеспечивает проведение пищи из глотки в желудок и предотвращает заброс желудочного или кишечного содержимого в ретроградном направлении. В норме желудочно-пищеводный переход оснащен несколькими механизмами, предотвращающими рефлюкс:

• Нижний пищеводный сфинктер (НПС) – основная мышечная структура, поддерживающая давление в пищеводе выше, чем в желудке;

• Диафрагмальный зажим – особенно ножки диафрагмы, играют роль дополнительного «внешнего сфинктера»;

• Острый угол Гиса – анатомическое впадение пищевода в желудок, размеры его колеблются в норме от 20 до 90°;

• Складка Губарева, образованная слизистой розеткой кардии;

• Эвакуаторная функция пищевода и слюны –обеспечивает быстрое удаление кислоты.

НПС – это функциональная структура в виде клапана, длиной 3–4 см, которая обеспечивает пропуск пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускает попадание содержимого желудка в пищевод. Он расположен в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка. Во время растяжения пищевода краниальнее НПС тонус сфинктера снижается, этот рефлекс обеспечивает беспрепятственное прохождению пищи через зону высокого давления. При повышении давления в желудке тонус HПС повышается, это механизм поддерживает постоянный градиент давления для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) (желудочно-пищеводный рефлюкс) –обратное продвижение содержимого желудка в пищевод через НПС. ГЭР может быть нормальным физиологичным, который не приводит к появлению каких-либо дискомфортных симптомов, не вызывают повреждений слизистой оболочки пищевода, появляются чаще всего после приёма пищи и имеет небольшую продолжительность (не более 1 часа), редко наблюдаются во время сна и проявляются отрыжкой воздухом.

Клиренс пищевода (КП) – показатель, определяемый как время элиминации химического раздражителя из полости пищевода для восстановления внутрипищеводного рН (в норме он составляет в среднем 400 секунд). КП обеспечивается за счет:

1. Двигательной активности пищевода, представленной первичной (акт глотания запускает перистальтические волны) и вторичной перистальтикой;

2. Силы гравитации, которая ускоряет возврат рефлюктата в желудок в вертикальном положении пациента;

3. Адекватной продукции слюны, содержащей бикарбонаты, которые участвуют в нейтрализации кислого содержимого;

4. Муцина, синтезирующегося железами подслизистой основы слизистой оболочки пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ) –это кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока является основным повреждающим фактором в развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Ключевых фактором патогенеза ГЭРБ выступает значительное увеличение количества и/или длительности эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). При нарушении этого равновесия происходит существенное замедление восстановления рН дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Соляная кислота (HCl) является одним из наиболее токсичных компонентов желудочного сока и часто является основной причиной раздражения пищевода и симптомов рефлюкса. На клеточном уровне повреждение слизистой оболочки пищевода, вызванное соляной кислотой, отчасти обусловлено её воздействием на разность потенциалов на слизистой оболочке пищевода. Как правило, эпителий пищевода способен поддерживать электрохимический градиент, измеряемый in vitro как разность потенциалов. Однако, как показано на животных моделях, повышение уровня соляной кислоты в просвете пищевода приводит к значительному увеличению разности потенциалов. Следовательно, регуляция объёма клеток становится менее эффективной, что гистологически проявляется в нарушении целостности клеток, клеточном отёке и некрозе эпителиальной выстилки. Позже были выявлены более опосредованное воспалительное воздействие HCl на эпителий пищевода. К провоспалительным медиаторам, участвующим в моделях на животных и людях, относятся интерлейкины, такие как интерлейкин IL-8, фактор активации тромбоцитов и интерферон-гамма. Высвобождение этих медиаторов приводит к привлечению иммунных клеток к слизистой оболочке пищевода и к каскаду воспалительных реакций, которые приводят к образованию активных форм кислорода и дальнейшему повреждению клеток.

Стоит отметить, что при ГЭРБ увеличивается время клиренса пищевода (600-800 секунд). К факторам, способствующим неадекватному клиренсу пищевода относятся, во-первых, угнетение саливации, вследствие чего снижается количество буфера, нейтрализующего кислоту, которая остается в пищеводе после нормальных перистальтических движений, во-вторых, снижается рН пищевода, поэтому могут возникнуть вторичные перистальтические волны, которые способствуют забросу рефлюктата в глотку, создавая почву для аспирации.

У большинства больных ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время переходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) (транзиторные расслабления, спонтанные релаксации) – спонтанные, не связанные с приёмом пищи, снижения давления в НПС до уровня давления в желудке продолжительностью более 10 секунд. В норме при ПРНПС из желудка в пищевод поступает только газ, в отличие от больных ГЭРБ, у которых ПРНПС оказываются причиной кислого рефлюкса. ПРНПС осуществляется через проводящие пути от дорсального ядра блуждающего нерва, которые опосредуют перистальтику пищевода и расслабление НС у здорового человека. Механорецепторы, расположенные в верхней части желудка, реагируют на повышение давления внутри органа и посылают сигналы в задний мозг по афферентным волокнам блуждающего нерва. В центрах заднего мозга, воспринимающих данные сигналы, формируются моторные программы ПРНПС, по нисходящим путям достигающие НПС. Эфферентные пути осуществляются через блуждающий нерв, где оксид азота (NO) является постганглионарным нейротрансмиттером. Сокращение ножек диафрагмы контролируется дыхательным центром в стволе мозга и ядром диафрагмального нерва. Повышение внутрибрюшного давления при совпадении с ПРНПС существенно увеличивает вероятность рефлюкса.

Причины, приводящие к учащению эпизодов ПРНПС:

1. Нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводит к сглаживанию угла Гиса, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке;

2. Быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, это приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу содержимого желудка в пищевод;

3. Метеоризм;

4. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

5. Дуоденостаз любой этиологии.

Развития патологического ГЭР определяется положением «кислотного кармана» относительно диафрагмы. «Кислотный карман» – слой небуферизованной кислоты с рН 1,6, который формируется через 15 минут после еды и сохраняется около 2 часов на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода. Отличительной чертой ГЭРБ является миграция верхней границы «кислотного кармана» через пищеводно-желудочный переход. При этом «кислотный карман» становится двухкомпонентным: дистально от пищеводно-желудочного перехода расположен объёмный резервуар, возникающий после приёма пищи; проксимально – зона подкисления слизистой оболочки пищевода, названная Pandolfino J. E. «кислотная плёнка».

На сегодняшний день ГЭРБ классифицируется по клиническим и морфологическим признакам:

1. По эндоскопическим данным (по Лос-Анджелесской классификации):

   • Степень A — одна или несколько эрозий, не превышающих 5 мм и не сливающихся.

   • Степень B — эрозии более 5 мм, не сливающиеся между собой.

   • Степень C — эрозии, сливающиеся между собой и охватывающие менее 75% окружности пищевода.

   • Степень D — эрозии, охватывающие более 75% окружности.

2. По наличию или отсутствию повреждения слизистой:

   • НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь) — клинические симптомы при отсутствии видимых эрозий слизистой при эндоскопии.

   • Эрозивная форма ГЭРБ — сопровождается воспалением и эрозиями пищевода.

   • Пищевод Барретта — метапластическое изменение слизистой пищевода (предраковое состояние).

3. По тяжести клинических проявлений:

   • Лёгкая: эпизодическая изжога, редко нарушающая качество жизни.

   • Среднетяжёлая: симптомы более 2 раз в неделю, снижение трудоспособности.

   • Тяжёлая: ежедневные симптомы, осложнения, слабый ответ на терапию.

ГЭРБ — не только симптоматическое заболевание, но и потенциальный источник серьёзных осложнений:

1. Эрозивный эзофагит — воспаление слизистой пищевода с образованием поверхностных язв и эрозий.

2. Пищевод Барретта — замещение нормального многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим (метаплазия), ассоциировано с повышенным риском аденокарциномы.

3. Стриктуры пищевода — хроническое воспаление и рубцевание приводят к сужению просвета пищевода и затруднённому глотанию.

4. Язвы пищевода — глубокие дефекты слизистой, сопровождающиеся болью и риском кровотечения.

5. Железодефицитная анемия — вследствие хронической микрокровопотери при язвах или эрозиях.

6. Аденокарцинома пищевода — наиболее тяжёлое осложнение, развивающееся на фоне пищевода Барретта.

Выводы. Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой сложное по патогенезу заболевание, в основе которого лежит первичное нарушение двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и нарушение защитных механизмов. Ранняя идентификация факторов риска и своевременное начало терапии позволяют не только устранить симптомы, но и предупредить развитие тяжёлых осложнений, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома. Развитие новых методов лечения, включая минимально инвазивные хирургические вмешательства и биологическую терапию, открывает перспективы для более эффективного контроля над заболеванием и улучшения качества жизни пациентов.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В., Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Лапина Т.Л., Параскевова А.В., Андреев Д.Н., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Зайратьянц О.В., Зольникова О.Ю., Дронова О.Б., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Кучерявый Ю.А., Маммаев С.Н., Осипенко М.Ф., Пирогов С.С., Полуэктова Е.А., Румянцева Д.Е., Сайфутдинов Р.Г., Сторонова О.А., Успенский Ю.П., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):111–135. DOI: 10.22416/1382-4376-2024-34-5-111-135

2. Левин М. Д., Коршун З., Мендельсон Г. Патологическая физиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гипотеза (обзор литературы) // ЭиКГ. 2013. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/patologicheskaya-fiziologiya-gastroezofagealnoy-reflyuksnoy-bolezni-gipoteza-obzor-literatury/

3. Priya Sharma, Rena Yadlapati. Pathophysiology and treatment options for gastroesophageal reflux disease: looking beyond acid. 2020;1486(1):3–14. DOI: 10.1111/nyas.14501.

4. Dean J Mikami, Kenric M Murayama . Physiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease.2015;95(3):515-25. DOI: 10.1016/j.suc.2015.02.006.

5. Rick Kellerman, Thomas Kintanar. Gastroesophageal Reflux Disease.2017;44(4):561-573. DOI: 10.1016/j.pop.2017.07.001.