XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение. Сочетанная патология, которая встречается в 26% - 42% случаев, негативно влияет на клиническое течение и прогноз заболеваний [1]. По данным современных клинико-эпидемиологических исследований, частота выявления неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) составляет 23% [2, 3]. Первичный НАСГ тесно связан с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена, в том числе с ожирением и гиперлипидемией.

Алиментарное ожирение (Ож) может быть самостоятельным заболеванием обмена веществ, так и ассоциированным, в том числе с НАСГ [4].

Цель исследования – проанализировать функциональное состояние и сонографические изменения печени у больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с ожирением.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением авторов находилось 120 больных НАСГ в сочетании с Ож (женщин 69 - 62%, мужчин – 45 - 38%) в возрасте от 23 до 75 лет, с длительностью сочетанной патологии от 1 года до 12 лет. Для определения референтной нормы было обследовано 35 практически здоровых лиц, возраст и пол которых соответствовали аналогичным показателям больных.

Верификацию НАСГ осуществляли, исходя из жалоб, данных анамнеза, клинического, лабораторного (биохимического) и сонографического исследования органов брюшной полости в соответствии с требованиями Клинических рекомендаций «Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых», утвержденных Минздравом РФ 11.11.2022.

В исследование не включали пациентов со злоупотреблением алкоголя в анамнезе, даже если они не состояли на учете у врача-нарколога. Все больные были дважды обследованы методом иммуноферментного анализа на наличие в крови маркеров вирусных гепатитов В, С и D; при их выявлении больные исключались из дальнейшего исследования.

Для определения функционального состояния печени с помощью биохимического анализатора Vitalab Flexor-2000 (Нидерланды) изучали активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептитазы (ГГТП), уровень общего и прямого билирубина, общего белка крови, протеинограмму, а также показатели липидного профиля крови: общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ) (Пальчевский А.И. и соавт., 2006).

При установлении диагноза НАСГ учитывали данные сонографического исследования печени (размеры, эхогенность, равномерность эхоструктуры печеночной паренхимы, а также размеры, положение, толщину стенок желчного пузыря, характер содержимого его полости, состояние поджелудочной железы, селезенки) с помощью аппарата «Aloka SSD 630-Япония» и абдоминальных датчиков. Все обследованные пациенты находились в стадии выраженного или умеренно выраженного обострения НАСГ.

Антропометрическое обследование включало измерение роста, массы тела, окружности талии и объема бедер. Для оценки массы тела был использован индекс массы тела (индекс Кетле). Согласно критериям ВОЗ (1998), у пациентов при ИМТ 25-29,9 кг/м² диагностировали избыточный вес, 30-34,9 кг/м² – ожирение I степени, 35-39,9 кг/м² – ожирение II степени, более 40 кг/м² – ожирение III степени. В исследование были включены пациенты только с алиментарно-конституционным типом ожирения (по МКБ-10 код Е 66.0). При антропометрическом обследовании выявлено, что 57 (47,5%) пациентов имели I, 43 (35,8%) - II и 20 (16,7%) – III степень Ож.

Результаты исследования и их обсуждение. При биохимическом обследовании у пациентов с НАСГ в сочетании с Ож были выявлены цитолитический, холестатический и дислипидемический синдромы.

Синдром цитолиза проявлялся повышением в сыворотке крови обследованных уровня АЛТ до 67,8±4,0 Ед/л, что было в 2,56 раза выше показателя референтной нормы; АСТ - до 54,3±3,8 Ед/л, что было в 2,53 раза выше показателя нормы (21,4±2,3 Ед/л); общего билирубина до 33,6±3,8 мкмоль/л при норме 16,4±2,0 мкмоль/л, в основном за счет прямого, который составлял в среднем 7,1±1,0 мкмоль/л (р<0,05). При этом коэффициент де Ритиса составлял 0,9±0,05, что свидетельствовало о неалкогольном поражении печени.

О синдроме холестаза свидетельствовало повышение уровня ЩФ до 305,3±15,9 Ед/л, что было выше показателя нормы в 1,77 раза (187,8±9,2 Ед/л; p<0,05), и ГГТП до 92,7±5,2 Ед/л, что в 1,52 раза выше нормы (40,5±3,6 Ед/л; p<0,05). У 44 (36,7%) больных наблюдалась гипоальбуминемия как признак печеночно-клеточной недостаточности. В то же время у большинства пациентов (59,3%) определялось повышение показателя тимоловой пробы до 4,7±0,5 ед. (р<0,05).

При исследовании липидного профиля крови больных выявлена дислипидемия, наиболее распространенной формой которой были гипертриглицеридемия и/или низкий уровень ХС ЛПВП (104 пациента - 86,7%). Уровень ОХС составлял 5,26±0,32 ммоль/л (норма – 4,42±0,57 ммоль/л; р<0,05); ХС ЛПНП - 3,19±0,31 ммоль/л (норма - 2,51± 0,35 ммоль/л; р<0,05); ХС ЛПВП - 0,88±0,21 ммоль/л (норма - 1,23±0,20 ммоль/л; р>0,05), ТГ – 3,29±0,7 ммоль/л (норма - 1,71±0,15 ммоль/л; р<0,05), т. е. отмечалась атерогенная дислипидемия ІІа и ІІb типа по D. Fredrickson (1970).

При проведении сонографического обследования у больных с НАСГ в сочетании с Ож были выявлены следующие признаки: умеренное увеличением размеров печени у всех пациентов (100%), повышение ее эхогенности (100%) или неравномерная эхогенность (91 пациент - 75,8%). Стеатоз печени I степени наблюдался у 42 (35,0%), ІІ степени - у 54 (45%) и ІІІ - у 24 (20,0%) пациентов.

Ι степень стеатоза печени проявлялась незначительным увеличением размеров печени (асимметричным, симметричным, диффузным), гиперэхогенностью (равномерной или неравномерной), обычной звукопроводимостью, хорошей визуализацией органов над печенью. Признаками ІІ степенистеатоза являлись значительная гепатомегалия, «белая печень», нормальная звукопроводимость, хорошая визуализация органов под печенью, затрудненная визуализация v. рortae, протоков и сосудов внутри печени, капсулы и границ печени, сохранение эластических свойств печени.

При ΙΙΙ степени стеатоза выявлялись выраженная гепатомегалия, «белая печень», звукопроводимость печени была сохранена, хорошо визуализировались органы и ткани под печенью, затруднена визуализация сосудов внутри печени, капсулы, границ печени, эластические свойства печени сохранялись.

Выводы.У больных НАСГ в сочетании с Ож при биохимическом обследовании были выявлены цитолитический (гипоальбуминемия, умеренная гипербилирубинемия, повышение уровня сывороточных аминотрансфераз АЛТ и АСТ), холестатический (повышение активности экскреторных ферментов ЩФ, ГГТП) и дислипидемический (гипертриглицеридемия, повышение уровня ХС ЛПНП, пониженное содержание ХС ЛПВП) синдромы. У 35,0% больных наблюдался стеатоз печени Ι степени, у 45% – ΙΙ, у 20,0% – ΙΙΙ степени.

Список литературы

1.Чукаева И.И., Самородская И.В., Ларина В. Н. Сочетанная патология: дискуссионные вопросы терминологии, учета и влияния на выбор тактики ведения пациента // Терапевтический архив. 2018. № 8 (90). С.25–130. 

2. Ливзан М.А., Кролевец Т.С., Лаптева И.В., Черкащенко Н.А. Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц с абдоминальным типом ожирения //  Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(4): 8‑14. DOI: 10.17116/dokgastro2014348-14

3. Канорский С.Г. Неалкогольная жировая болезнь печени: современные подходы к диагностике и лечению // Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2021;2(3):18-29. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-3-18-29

4. Lenz M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 641-648.