Актуальность темы. В настоящее время одно из центральных мест в изучении проблемы ИБС занимает вопрос о вовлечении в патологический процесс органов–мишеней (Оганов Р.Г., 2000; Поздняков Ю.Н., Карпов Ю.А., 2004). ХХI век стартует как век пандемии атеросклероза, ставшего преоблада- ющей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения (Су- секов А.В., 2002; Кухарчук В.В., 2003).

Основной научной концепцией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция факторов риска. Это поддающиеся изменению биологические характеристики - АД, уровень в крови ЛП, глюкозы и др.

Исследование влияния на заболеваемость и смертность от ИБСлипид- снижающей диеты и лекарственных препаратов, проведенные в конце ХХ века ипродолжающиесявХХIвеке,далипозитивныерезультаты –снижениеуровня ХС в крови сопровождалось снижением частоты новых случаев ИБС и смертности от нее (Scandinavian Simvastatin Study Group, 1995; Мартынов А.И., 1997; Арутюнов Г.П., 1998).

В последние годы показатели заболеваемости сердечно-сосудистой системы связывают с метаболическими нарушениями, которые характеризуются комплексом патогенетически взаимосвязанных состояний, таких как артериальная гипертензия, нарушения углеводного, липидного, пуринового обмена и абдоминальное ожирение.

Коррекция МС является важным шагом профилактики сердечно- сосудистых заболеваний (Чазова И.Е., 2004).

В последнее время обнаруженытакие фармакологические эффекты мет- формина (сиофора), как влияние на липидный профиль, в связи с чем данный препарат может быть использован как альтернативный препарат при коррекции ГЛП с МС (Морозова Т.П., 2001).

В связи с этимв лечениибольных ИБС с ГЛП выбор антиатерогенного препарата должен быть сделан с учетом МС.

Принимая решение о назначении того или иного препарата, влияющегоналипидныйобмен,врачдолженответитьнаосновныевопросы:какойгиполипидемический эффект будет достигнут при лечениибольного, а также каков его прогноз?(Россиев Д.А., 2004.)

Прогнозирование гиполипидемического эффекта препаратов и выявление значимости для него экзогенных и эндогенных факторов по различным выходным параметрам практически не изучено, в связи с чем исследование данной проблемы является перспективным, особенно при использовании нейроимитатора Neuro Pro 0.25.

Проведение фармакоэкономического анализа на основе оценки эффективности и стоимости лечения позволило бы установить место вазилипа и сиофорав длительной фармакологической профилактике ишемической болезни сердца.

Цель работы: изучениефармакологических и фармакоэкономических возможностей альтернативного использования сиофорав коррекции изолиро- ванной и сочетанной ГЛПу больных ИБС с МСи без него и разработка спо- соба прогнозирования гиполипидемического эффекта с помощью нейросетево- го анализатора.

Задачиисследования

1. Определить влияние экзогенных и эндогенных факторов на выраженность гиполипидемического эффекта вазилипа и сиофора при проведении кор- рекции изолированной и сочетанной ГЛП у больных ИБС с МС и без него.

2. Оценить возможность прогнозирования эффективности вазилипа и сиофора у больных ИБС с ГЛП с МС и без него путем использования нейросе- тевогоанализатораNeuroPro0.25порезультатамизменениялипидногоспектра сыворотки крови.

 

Материалиметодыисследования

1. Методы оценки клинических, лабораторных параметров у больных ишемической болезнью сердца с учетом состояния липидного спектра

Программа обследования включала: 1) стандартный опрос (по опроснику Rose); 2) регистрацию данных о социально-демографическом статусе пациента, а такжепривычка к курению, употребление алкоголя, уровень физической активности (Калинина А.М., 1991); 3) измерение АД с верификацией результатов по критериям ВНОК (2001); 4) исследование антропометрических данных(рост, масса тела) (Хаполюк А.В., 1995).

Биохимические методы исследования. Содержание ХС определяли унифицированнымметодомсиспользованиемдиагностическихнаборовфирмы

«Олвекс-диагностикум» (г. С.-Петербург). ХС ЛВП - тем же методом после предварительной марганцево-гепариновой преципитации ЛПН(Камышников В.С, 2000). Содержание ТГ сыворотки крови определяли сиспользованиемдиагностических наборов «Vital-diagnostics» (г. С.-Петербург). Нормальными уровнямиЛПсчитали:ХС<190мг/дл(5,0 ммоль/л), ТГ < 155мг/дл (1,77 ммоль/л), ХС ЛВП > 35 мг/дл (0,9 ммоль/л).Уровень глю-

козы определялся с помощью глюкозооксидазного теста: измерение уровней глюкозы натощаки через 30, 60, 90 и 120 мин после приема внутрь пациентом 75 мг сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды.

2. Методы оценки функциональных параметров сердечно-сосудистой системы пациентов

Регистрация ЭКГ (в покое, в 12 стандартных отведениях) осуществлялась на электрокардиографе «Fukuda» (Япония). Толерантность к физической нагрузке и ФК стенокардии напряжения определяли проведением ВЭМ на ве- лоэргометре «Валента+» (С.-Петербург, Россия) по непрерывной ступенчато- возрастающей схеме (Гасилин В.С., 1998; Аронов Д.М., 2003).

3. Методы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа

Использовался метод анализа: «затраты – эффективность» для оценки фармакоэкономической эффективности гиполипидемической коррекции препа- ратами различных классов. Фармакоэпидемиологический анализ, включающий изучение частоты использования различных классов гиполипидемических пре- паратов, проводился на основании специальных анкет.

4. Использование нейросетевых систем и методы статистического анализа данных

Для решения задачи классификации эффекта препаратовпо степени вы- раженности на основе результатов параметров липидного спектра были исполь- зованы НС, построенные на архитектуре многослойного персептрона с прямы- ми связями между нейронами и на алгоритме обратного распространения ошибки (Горбань А.Н.,. Россиев Д.А., 1996; Лопин В.Н., 1999).

Статистическая обработка данных проводилась методами параметриче- ской и непараметрической статистики (10, 18).

Для анализа количественных параметров, имеющих нормальное или близкое к нему распределение, использовали параметрические методы статист- ки. Для выявления различий показателей в группах больных использовали пар- ный критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значенияхр < 0,05. Для устранения ошибочных оценок наличия достоверности различийпараметровпримножественномсравненииподгруппсиспользованием критерия Стьюдента применяли поправку Бонферрони. Данные в таблицах представлены в виде М ± SD.

5. Клиническаяхарактеристикабольных

В исследование было включено168мужчин в возрасте от 41 до 59 лет (53,1+4,8) с ИБС и первичной ГЛП с МС и без него.

Критериями включения пациентов в группу без МС были следующие: мужчины в возрасте от 41 до 59 лет, ИБС (стенокардия напряжения I-II ФК), первичнаяГТГ,первичнаяГХС;ХС>190мг/дл(>5,0ммоль/л),ХСЛНП

>115 мг/дл (> 3,0 мммоль/л), ТГ > 155 мг/дл (> 1,77 ммоль/л). Критерии вклю- чениядля лицсМСбылидополненыидругимипоказателями: ИМТ>30 кг/м², окружность талии > 102 см,АД > 130/85 мм рт.ст.,глюкоза крови натощак > 6,1 ммоль/л.

Критерии исключения из исследования: пороки сердца, недостаточность кровообращения выше II А стадии, инфаркт миокарда сроком до шести месяцев, нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения III - IV ФК, трепетание предсердий, атриовентрикулярная блокада II - III степени, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь II - III стадии, хронические неспецифические заболевания легких, алкоголизм, ожирение и другие болезни обмена (подагра, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), симптоматическая АГ.

Исследование препаратов проведено простым, перекрестным методом, контролируемым плацебо-тестом.

Фармакологическая коррекция вазилипом и сиофором ГЛП и МС выполнялась в двух группах пациентов. Группы формировались методом рандомизации по следующим стратификационным признакам: ФК стенокардии (I; II), тип ГЛП (ГХС, ГТГ, ГХС и ГТГ), наличие или отсутствие МС. В исследовании использовалась послойная рандомизация методом случайных чисел.

Исследованиепроводилосьпоследующемудизайну:

1. Послепервоговизитабольного(Iточка).

2. По окончании 6-недельной диетической коррекции (II точка), в последующие 2 недели при фармакологической коррекции проводился плацебо-тест (III точка). Монотерапия проводилась вазилипом или сиофоромс 9 недели наблюдения и продолжалась в течение 4 (IV точка) и 8 недель (V точка);

3. Через 4 и 8 недель после отмены препаратов осуществлялся контроль за клиническим и биохимическим статусом пациентов (VI и VII точки).

РЕЗУЛЬТАТЫСОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительная характеристика фармакологической коррекции и возможности прогнозирования эффекта вазилипа и сиофорас помощью нейроимитатора Neuro Pro 0.25при различных типах ГЛП

Анализ 8-недельной коррекции вазилипом различных типов ГЛПпока- зал, что группа больных ИБС с изолированной ГХС с МС (рис. 1) отличалась статистически достоверным значимым снижением ХС, ХС ЛНП, ХС ЛОНП,АИ и повышением уровня ХС ЛВП, в которойзарегистрированодостоверное наибольшее снижение ХС на 25,1% (p_III-V< 0,001) и ХС ЛНП на 37,3%, а также повышение ХС ЛВП на 23,8% (p_III-V < 0,001) и снижение АИ на 35,6%(p_III-V < 0,001).

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

ХС ХСЛОНП ХСЛНП ХСЛВП АИ

 

Рисунок 1. Сравнительная оценка эффективности 8-недельной коррекции изо- лированной ГХС, сочетанной ГХС и ГТГ вазилипом у больных ИБС с МС.

Примечание:* -p_III–V<0,05;

**-p_III–V< 0,01;

III–окончаниеплацебо–теста;

V–окончание8–недельнойфармакологическойкоррекции.

Наоснованииполученныхрезультатовосостояниилипидногоспектра былопроведенообучениеНС.Прогнозированиегипохолестеринемического

эффекта вазилипа у больных ИБС с изолированной ГХС с МС, осуществленное с помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25 по выходному параметру нейросети «ХС ЛНП», показало, что снижение ХС ЛНП на 19% возможно у 19,9% больных, а на 42% (р < 0,05) - у 41,2% больных (рис. 2 А).

У больных ИБС с МС с изолированнойГХС наименьший гипохолесте- ринемический эффект по выходному параметру нейросети «ХС ЛВП» 10% прогнозировался у 7,2% больных, а наибольший 39%(р < 0,05) у 36,1% боль- ных (рис. 2 Б).

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

ХС ТГ ХСЛНП ХСЛВП АИ

 

Рисунок 3. Сравнительная оценка эффективности 8-недельной коррекции изо- лированной ГХС, сочетанной ГХС и ГТГ сиофором у больных ИБС с МС.

Примечание:*-p_III–V< 0,05;

** -p_III–V<0,01;

III–окончаниеплацебо–теста;

V–окончание8–недельнойфармакологическойкоррекции.

С помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25 показано, чтоги- потриглицеридемическийэффект величиной в 7% отмечался у 10,4% больных ИБС с МС с сочетанной ГХС, а в 36% (р < 0,05) - у35,1% больных по выходно- му параметру нейросети «ТГ», наибольший гипохолестеринемический эффект 19% (р < 0,05) – определен у 22,7% больных по выходному параметру «ХС ЛНП» (рис. 4 А, Б).

0

Прогноз гипохолестеринемического эффекта вазилипа и гипотриглице- ридемического эффекта сиофора убольных ИБС с изолированной и сочетанной ГХС, изученный с помощью нейросетевого анализатора, характеризовался до- стоверностью93,2%.Сопоставивэффективностьвазилипаисиофора убольных ИБС, изучена возможность влияния различных эндогенных и экзогенных фак- торов при фармакотерапии.

2. Значимость входных сигналов для реализации антиатерогенного эффекта вазилипа и сиофора у больных ИБС при использовании нейросе- тевого имитатора

 

степеньзначимостифакторов

С помощью искусственных НС показано, что наибольшую значимость влияния на гипохолестеринемический эффект при монотерапии вазилипом по выходному параметру нейросети «ХС ЛВП» из экзогенных факторов имели следующие - САД, курение, МОЖ, а из эндогенных – АИ (рис. 5).

Рисунок 5. Значимость входных сигналов нейросети дляреализации гипохоле- стеринемического эффекта вазилипа у больных ИБС без МСсизолированной ГХС по выходному параметру «ХС ЛВП».

- экзогенные факторы; –эндогенныефакторы.

Проанализировав роль предикторных ФР, способных оказывать влияние на выраженность гипохолестеринемического эффекта вазилипа у больных ИБС без МСс изолированной ГХС намибыло проведено сравнение с сиофором.

Наибольшей значимостью влияния на антиатерогенныйэффект сиофорау больныхИБС с сочетанной ГХС характеризовались экзогенные факторы - возраст, САД, употребление алкологоля, курение, а из эндогенных факторов - уровень ТГ, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, а также АИ (рис. 6).

 

степеньзначимостифакторов

ВОЗРАСТ

САД

АЛКОЛГОЛЬ

КУРЕНИЕ

ТГ

ХС ЛНП

ХС ЛОНП 3

АИ

Рисунок 6. Значимость входных сигналов нейросети для реализации гипотриг- лицеридемического эффекта сиофора у больных ИБС с МС с сочетанной ГХС по выходному параметру нейросети «ТГ».

• экзогенныефакторы;

• эндогенныефакторы.

Включение той или иной группы препаратов в комплексную терапию за- болевания сопровождалось определенными экономическими затратами. Поэто- му дифференцированный подход к выбору вазилипа и сиофорау больных ИБС как при изолированных, так и сочетанных типах ГЛП требовало фармакоэко- номической оценки.

ВЫВОДЫ

1. Фармакологическая коррекция гиперлипидемии вазилипом в течение 8 недель в дозе 10 мг/сут привела к достижению целевого уровня холестерина у 27,4% больных ишемической болезнью сердца при изолированной гиперхоле- стеринемии и у 21,2% больных ишемической болезнью сердцас метаболиче- ским синдромом при сочетаннойгипертриглицеридемии.

2. Монотерапия сиофором в течение 8 недель в дозе 500 мг/сут обеспе- чила достижение целевого уровня триглицеридов у 15,2% лиц с изолированной гипертриглицеридемией и у 3,7% - при сочетаннойгиперхолестеринемии с ме- таболическим синдромом, чем подтвердила возможность использования сиофора при умеренной гиперлипидемии у больныхс метаболическим син- дромом.

3. Применение нейронных сетей обеспечивало выявление эндогенных и экзогенных факторов, способных повлиять на степень гиполипидемического эффекта вазилипа и сиофорапри различных типах гиперлипидемий с учетом наличия метаболического синдрома.

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АД–артериальноедавление АИ – атерогенный индекс

ВЭМ- велоэргометрия ГЛП–гиперлипидемия

ГТГ–гипертриглицеридемия ГХС – гиперхолестеринемия

ИБС–ишемическаяболезньсердца

ЛВП–липопротеидывысокойплотности ЛНП – липопротеиды низкой плотности

ЛОНП–липопротеидыоченьнизкойплотности ЛП – липопротеиды

МОЖ–малоподвижныйобразжизни МС – метаболический синдром

НС–нейронныесети

САД–казуальноесистолическоеартериальноедавление ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ–триглицериды

ФК–функциональныйкласс ФР – факторы риска

ХС–холестерин

 

 

 

СТАТИСТИЧЕСКИЕПОКАЗАТЕЛИ

М–среднееарифметическоезначение SD – стандартное отклонение

Δ%–степеньизмененияпоказателявпроцентах р – уровень статистической значимости

*–достоверностьразличий,p <0,05

**–достоверностьразличий,p <0,01

***–достоверностьразличий,р <0,001

н.д.–различиястатистическинедостоверны

 

23

Код для цитирования: Скопировать