XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ остается напряженной, хотя регламентированный постановлением Правительства РФ уровень показателя заболеваемости к 2020 году (61,6 на 100 тыс. всего населения) был достигнут. Однако на патоморфоз заболевания влияют не только изменения внешней среды и социально-экономические условия, но и возникающие периодически пандемии/эпидемии другой этиологии. Так предполагалось, что пандемия COVID-19 может оказать неблагоприятное влияние на показатели заболеваемости, так как прежде всего из-за локдаунов могут сократиться обследования на туберкулез и исследования на имеющих хроническое течение социально-значимые инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты).

Цель исследования. Анализ функционального состояния и эффективности противотуберкулезной службы здравоохранения в условиях продолжающейся COVID-19 инфекции и прогнозируемых возможных пандемий другой этиологии.

Материал и методы. Рассмотрены данные официальной государственной статистики Минздрава РФ за последние 30 лет, использованы данные Росстата, а также научной литературы и отдельных собственных научных исследований в регионе. Анализированы результаты современных методов исследований – эпидемиологических, клинических, лабораторно-инструментальных и статистических.

Результаты и обсуждение. Впервые публикации о борьбе с туберкулезом среди населения Курской губернии (2 статьи) обнаружены в протоколах заседаний земского общества врачей от 1896 года и содержали сведения об отдельных случаях лечения чахотки и ее распространении в отдельных уездах. Плановые же активные мероприятия начаты после принятой 8 съездом правящей партии большевиков Программы развития страны и уже летом 1920 г. в области был открыт санаторий для ослабленных больных туберкулезом (ТБ). Больным выдавали 0,5 фунта хлеба, 2 ст. молока, 0,5 фунта творога, 4 яйца, 36 гр. масла и 50 гр. сахара. К 1921 г. в Курской губернии бы­ло зарегистрировано 2821 больных ТБ (из 2922045 жителей) и Наркомздрав страны решением от 25.07.1922 г. предложил отчислять 5% местного страхового фонда на борьбу с этим злом. В губернии открыты первые курсы специализации фельдшеров для лечения больных ТБ и первая ам­булатория (будущий противотуберкулезный диспансер (ПТД), в которой работали 2 врача (В.И. Долженков и В.Д. Ястремский). Больным выдавали симптоматические лекарства и продукты усиленного питания (масло, рыбий жир, молоко, какао, рис). В 1929 году в этом теперь уже диспансере с 25 стационарными койками работали 8 врачей (включая фтизиопедиатра, ЛОР, рентгенолога). В апреле 1925 г. открыт Макаровский тубсанаторий, который был закрыт только в 2005 году.

В 1922 г. открыт ПТД при Курском горздравотделе, в 1925 г. при Курском железнодорожном узле начала функционировать туббольница на 30 коек, а с 1927 г. иночной санаторий на 5-8 чел. (2 палаты), где больной принимал душ и им выдавали зубную щетку и порошок.

В 1935 г. оклад медсестры в санатории составлял 100-200 руб., вра­ча 400 руб. Для врачей и медперсонала установлена месячная над­бавка 15% к месячной зарплате + бесплатный санаторный паек главному врачу, врачам, бухгалтеру, в дни дежурства среднему персоналу обед и ужин по льготной цене. В конечном итоге при ПТД в 1936 г. открыта областная противотуберкулезная больница на 150 коек, преобразования в 1941 г. в госпиталь. После освобождения г.Курска от фашистских захватчиков 18.02.1943 г, облтуббольница вновь открыта и в 1975 г. объединилась с городским ПТД. За период с 1936 г.. туббольницей, диспансером руко­водили главные врачи Кашенков М.И., Дианичева М. С., Ефимов Ф. Ф., Аксенов А.А. Чунихин Л.А., Бирюкова Л.П., Степаненко И. Д, Хрущев С. Г. и Казначеев И. Н.

В период ВОВ (1943-май 1945 г.г.) дисциплина среди сотрудников облтуббольницы поддерживалась с учетом военного времени. Приведем приказы того времени:

рЙЕ?

Пр. № 64 от 9 июля 1943 г. За самовольный уход с работы по обя­зательной заготовке дров на зимний период для учреждения, за об­ман администратора и зав. хозяйством санитарку Кузменцову П. К. привлечь к судебной ответственности, как дезертира трудового фронта, передать дело на нее судебно­-следственным органам. Главный врач: Дианичева М. С. Пр. N2 65 от 31.06.1943 г.

Передать дело в нарсуд на м/сестру Непочатых Д.Н. за самоволь­ное ее отсутствие из корпуса во время дежурства 11 июня. Глав­ный врач: Дианичева М. С. Пр. N2 78 от 15.09. 1945 г.

В 1958 г. организован областной проти­вотуберкулезный диспансер (гл. врач А.А. Шишкова) и к нему в 1974-75 г.г была присоединена открытая в 1963 г. облтуббольница. Во всех районах области функционировали в период с 1948 г. и по 1953 г. в г. 5 тубдиспансеров, 13 противотуберкулезных кабинетов, туббольница в одном из районов и 4 отделения, школа-интернат на 200 коек, детский тубсанаторий и с 1975 по 1995 г.г. 4 детских садика противотуберкулезного профиля на 500 коек, а также санаторий костно­суставного туберкулеза на 50 коек.

Значительный вклад в становление системы фтизиатрической/противотуберкулезной службы (ПТС) внесли сотрудники кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, которая начала функционировать как курс в 1968 году и окончательно оформилась в 1987 году. Кроме подготовки кадров в системе до- и последипломного образования, сотрудники кафедры активно участвуют в организационно-методической и научно-исследовательской работе, известны и внедряются в практику на федеральном уровне разработанные ими новые методы профилактики и реабилитации больных туберкулезом. В настоящее время кафедра клинической иммунологии, аллергологии и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России активно сотрудничает с кафедрой общей биологии и фармации Университета «Синергия» (г. Москва), кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (г. Казань), кафедрой микробиологии Казанской государственной медицинской академии - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (г. Казань), Национальным исследовательским центром эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи (г. Москва). Область совместных научных интересов – предрасположенность больных к туберкулезу легких, особенности клинического течения, эффективность лечения туберкулеза легких в зависимости от полиморфизма генов ферментов метаболизма ксенобиотиков и цитокинов, иммуногенетика туберкулеза на уровне взаимосвязи «микро и макроорганизма». Результаты совместных исследований опубликованы в ведущих научных рецензируемых журналах страны.

Таким образом, анализ распространения ТБ среди населения Курской области на рубеже 20-21 веков подтвердил давно известную истину о социальной значимости этой болезни как показателя здоровья не только населения отдельного региона, но и всего общества. Основным в профилактике ТБ были и остаются социально-экономические мероприятия, т.е. неспецифическая профилактика, а уровень и эффективность противоэпидемических мероприятий зависит прежде всего от степени поддержки их органами власти и всего общества. С учетом социально-экономического положения в области и тенденций его развития прогнозы на быстрое изменение эпидемической ситуации (ЭСТБ) были пессимистичны.

И лишь после утверждения и реализации Целевых национальных программ на 2009-2012 годы в системе здравоохранения области были реализованы следующие мероприятия. 1. Укреплена и расширена материально-техническая база выявления и диагностики ТБ: организована единая референс-лаборатория для ускоренного выявления МБТ и определения их чувствительности к препаратам (системы ВАСТЕК, другие). 2. Переоснащен парк имеющихся флюорографов в области, особенно малодозовыми, и на базе их информационных массивов начали создавать единую информационную базу данных проверочных осмотров населения, заменив существующие флюоротеки. 3. Введена система мониторинга выявления, контроля лечения и реабилитации больных, 4. Реорганизована структура ПТС, выделены в стационарных условиях профилированные отделения для лечения больных с различным характером ТБ (хронический, лекарственно-устойчивый, с сопутствующими заболеваниями, детский реабилитационный центр). Все противоэпидемические мероприятия планировались в соответствии с Указом Президента России от 7 мая 2012 г. № 598 и утвержденной Правительством Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р Государственной программой развития здраво­охранения Российской Федерации до 2020 г. [4]. Большая часть целевых индикаторов, утвержденных в данном распоряжении, оказались недостижи­мы и для области были скорректированы.

При реализации затем Национального проекта «Здоровье» в области продолжается реструктуризация системы оказания специализированной медицинской помощи при ТБ. Организован единый ОКПТД мощностью 460 коек (с хирургическим блоком и реанимационным отделением), включая реабилитационное отделение для детей и подростков. Функционирует 28 туб. кабинетов при муниципальных ЦРБ. В последние годы учреждения оснащены новыми средствами выявления, диагностики и реабилитации.

В условиях изменения сложной эпидемической ситуации и патоморфоза заболевания сформированная противотуберкулезная служба (ПТС) здравоохранения области, опираясь на традиции и, соблюдая преемственность в работе, способна решать новые задачи по предупреждению распространения ТБ среди населения. Несмотря на неоднозначные прогнозы, положительный тренд формирования ЭСТБ продолжается даже в условиях пандемии [9]. В течение двух лет на фоне продолжающейся пандемии основные показатели имели тенденцию к снижению: распространенности с 57,5 до 46,2, заболеваемости с 20,5 до 16,9 и смертности – с 4,4 до 3,8/100.000 населения, что значительно лучше, чем в РФ.

Однако нельзя не видеть прогностически явно неблагоприятные обстоятельства, способные повлиять на повышение эффективности работы ПТС. И не только для области, а в целом и для ПТС страны – это необоснованный крен в сторону оказания противотуберкулезной помощи в стационарных условиях, сокращение контингентов наблюдаемых в диспансерах больных ТБ, недостаточная материально-техническая база, рост контингентов групп риска по коморбидным инфекциям (прежде всего ВИЧ-инфицированных), тенденции роста кадрового дефицита в службе [5]. В области даже в период пандемии COVID19 количество впервые выявленных больных с 317 до 164, а всего наблюдаемых больных с активным ТБ – с 926 до 467, что привело к снижению показателей функции врачебной должности. При уменьшении еще и численности населения области количество наблюдаемых участковым врачом-фтизиатром активных больных, особенно в сельских районах, составляет не более 10-20 больных, что вызывает сокращение кадрового состава.

Таким образом, стала очевидной необходимость реструктуризации ПТС, особенно в условиях продолжающейся пандемии COVID-19, которая существенно повлияла на работу здравоохранения страны [11]. Наиболее вероятным вариантом является интеграции деятельности ПТС в составе многофункциональных центров по социально-значимым инфекциям. Такой вариант рассматривалась еще и до пандемии COVID-19 из-за проблемы формирование эпидемической ситуации по коморбидным, прежде всего социально значимым инфекционным заболеваниям с хроническим течением, представляющим биологическую угрозу населению (ТБ, ВИЧ-инфекции, парентеральные вирусные гепатиты) [10]. Появление новых тенденций в патоморфозе этих «старых» коморбидных инфекций в сочетании с мало изученной COVID-19 уже активно обсуждаются фтизиатрической общественностью [1, 2, 3, 9, 12].

Конечно, нельзя исключать создание и фтизиопульмонологической службы, этот вариант интеграции ПТС давно рассматривался фтизиатрами, но в тех эпидемиологических условиях не был реализован [8]. Однако более обоснованным является все же интеграция ПТС со службой по профилактике ВИЧ-инфекции [6].

Заключение. Фтизиатрическая служба Курской области в системе общего здравоохранения прошла сложный путь становления и доказало свою эффективность по оказанию специализированной медицинской и проведению противоэпидемических мероприятий при туберкулезе. Реализация национальных программ в предпандемический период привела к формированию благоприятной эпидемической ситуации [7], что обусловило снижение объемов и сужение направленности проводимых службой противоэпидемических мероприятий. Однако с учетом патоморфоза заболевания, а тем более прогнозирования эпидемий/пандемий других инфекций необходима ее реструктуризация и наиболее перспективным вариантом является интеграция ее деятельности с другими специализированными службами здравоохранения на единой материально-технической базе. Не вызывает сомнений, что фтизиатрическое сообщество поддержит такую реорганизацию.

Выводы.1. Реализация «Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период…» привела к формированию благоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу, что обусловило снижение объемов и сужение направленности проводимых противотуберкулезной службой противоэпидемических мероприятий.

2. В условиях пандемии COVID-19 не выявлено тенденций к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу и коморбидным инфекционным социально-значимым заболевания.

3. С учетом указанных особенностей функционирования противотуберкулезной службы в условиях возможных прогнозируемых других эпидемий/пандемий необходима реорганизация службы с изменением/расширении ем ее функций и материально-технической базы.

4. Наиболее перспективным вариантом реорганизации противотуберкулезной службы в условиях пандемий является интеграция ее функций с деятельностью других служб по предупреждению социально-значимых инфекционных заболеваний.

Литература

1. Барышникова Л. А., Кабаева М. Н., Воекова Н. А., Логинова Н. А., Сиротко И. И. Организация деятельности противотуберкулезных медицинских учреждений в условиях пандемии COVID-19 // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2021. – Т. 99, № 3. – С. 12-17. http://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-3-12-1

2. Веселова Е. И., Русских А. Е., Каминский Г. Д., Ловачева О. В., Самойлова А. Г., Васильева И. А. Новая коронавирусная инфекция // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2020. – Т. 98, №4. – С. 6-14. http://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-4-6-14

3. Коломиец В.М., Лебедев Ю.И., Гольев С.С. Педагогическая школа кафедры фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета: формирование и перспективы. //Туберкулез и болезни легких. – 2015. - №9. С.54-58.

4. НечаеваО.Б., Стерликов С. А., Хуриева Н. Б. Целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохранения России до 2020 года //Туб. и болезни легких. – 2014. №12. – С. 25-34.

5. Нечаева О. Б. Состояние и перспективы противотуберкулезной службы России в период COVID-19. // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2020. – Т. 98, № 12. – С. 7-19.

6. Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России на период начала действия Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2021. – Т. 99, №5. – С.15-24. http://doi. org/10.21292/2075-1230-2021-99-5-15-24.

7. О стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 года: указ Президента Российской Федерации от 06.062019 г. № 254. [Интернет]. 2019. URL: http://www.garant. ru/products/ipo /prime/doc/72164534/ (Дата обращения 21 апреля 2021 г.).

8. Перельман М.И.. Фтизиатрия или фтизиопульмонология?// Туберкулез и бол. легких. -2010. №2. –С.3-4

9. Русакова Л.И., Кучерявая Д.А., Стерликов С.А. Оценка влияния пандемии COVID-19 на систему оказания противотуберкулезной помощи в Российской Федерации.// Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021 г., № 2. С.553-577.

10. Савилов Е.Д., Колесников С.И., Брико Н.И. Коморбидность в эпидемиологии – новый тренд в исследовании общественного здоровья./Журн. микробиол., 2016, № 4, С. 66—75.

11. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В., Несветайло Н.Я. Влияние коронавирусной инфекции COVID-19 на ситуацию в Российском здравоохранении. /Аналитический доклад. Под общей ред. академика РАН Стародубова В.И. Версия 1.0 (по состоянию на 26.04.2020 г.) Москва 2020. https://yandex.ru/search/?lr= 8&clid=2233626&text.

12. Тестов В. В., Стерликов С. А., Васильева И. А., Сидорова И. А., Михайлова Ю. В. Федеральный регистр лиц, больных ТБ, как инструмент мониторинга влияния противоэпидемических мероприятий, вызванных пандемией COVID-19, на систему оказания противотуберкулезной помощи // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2020. – Т. 98, №11. – С. 6-11. http://doi. org/10.21292/2075-1230-2020-98-11-6-11.