XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) и её осложнения остаются одними из самых актуальных проблем теоретической и практической медицины [1,2].

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей (ДПНК) является одним из наиболее частых и серьезных осложнений сахарного диабета (СД). У пациентов с СД хроническая периферическая нейропатия развивается более чем у 30% больных, а ее тяжелые симптомы наблюдаются более чем у 10% [3,4]. Диабетическая полинейропатия может приводить к следующим трем видам поражений стоп: нейропатической язве; диабетической остеоартропатии; нейропатическим отекам.

Недавние открытия в области патофизиологии и патогенеза СД показали возможности терапевтического воздействия на патобиохимические пути гликолиза, которые продемонстрировали эффективность в экспериментальных и клинических исследованиях в отношении диабетической нейропатии. Но все же данные проблемы нуждаются в специфической терапии, которые позволят снизить прогрессирование осложнений СД и в конечном итоге улучшить качество жизни пациентов [5,6,7].

Оптимальный контроль метаболизма является признанным этиотропным подходом к предупреждению или замедлению развития диабетической полинейропатии. Тем не менее, в крупном европейском исследовании у 28% больных с СД 1 типа развивалась диабетическая нейропатия, несмотря на оптимальный контроль уровня глюкозы в крови (HbA_1c 6,8±1,9%) [8]. Поэтому существует необходимость использование особых методов лечения ДПНК, эффект которых проявляется вне зависимости от контроля гипергликемии.

Присутствие электрофизиологических аспектов в патогенезе диабетической полинейропатии таких, как нарушение потенциала действия и покоя, нарушение деполяризации мембраны клетки и в конечном итоге появление патологического нервного импульса требуют патогенетического подхода к терапии ДПНК [9]. Особо интересны, при данной проблеме, способность некоторых кристаллов влиять на ионный компонент передачи импульса в нервной ткани [10,11], что и определило цель нашей работы.

Целью исследования было изучить эффективность применения бромсодержащих алюмосиликатов с пиро- и пьезоэлектрическим эффектом, в лечении диабетической полинейропатии нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено исследование 57 больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей, находившихся на лечении в НКЦ «Диабетическая стопа»г. Алматы, Казахстан: 19 мужчин (43,4%) и 38 женщин (56,6%) в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст обследованных 49,30±1,38 лет (здесь и далее М±m), соотношение мужчин и женщин – 1:1,3. У 53 (38,98%) больных был диагностирован СД 1 типа, у 83 (61,02%) пациентов выявлен СД 2 типа, из них 29 (21,3%) получали пероральные сахароснижающие средства, три человека (2,2%) находились на комбинированном лечении инсулином и таблетированными препаратами, 72 (52,9%) получали инсулинотерапию. Длительность заболевания колебалась от 2 до 49 лет.

Исследуемые методом рандомизации были разделены на две группы. Основная группа (n=47) получала комплексное лечение - стандартную общепринятую терапию ДПНК и специальное местное лечение, которое осуществлялось путем наложения на подошвы стоп кинезитерапевтических повязок (КТП), содержащие кристаллы из группы бромсодержащих алюмосиликатов сроком на 8 часов. Контрольная группа (n=10) получала только стандартную общепринятую терапию ДПНК. Все пациенты, получившие не менее одного раза специальное лечение с применением кинезитерапевтических повязок, были включены в анализ безопасности. Анализ эффективности был выполнен в популяции пациентов, начавших участие в исследовании (n=47) и закончивших его в соответствии с протоколом исследования (n=45). Причинами исключения больных из исследования были следующие: ассиметричная полинейропатия нижних конечностей (n=1) и невыполнение режима исследования пациентом (n=1).

У всех исследуемых определяли уровень компенсации углеводного обмена измерением уровня сахара крови стандартной методикой 6 раз в сутки. Клинические и лабораторные исследования проводили до, во время и после проведенного курса лечения.

Оценка диабетической полинейропатии нижних конечностей проводилась по шкале Нейропатического Симптоматического Счета (НСС) путем заполнение опросника [12], в котором проводится анализ наличия и выраженности симптомов нейропатии. А также с помощью Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС) при этом определялась вибрационная, тактильная, температурная, болевая чувствительность и сухожильные рефлексы нижних конечностей [13].

Тактильная чувствительность определялась по стандартной неврологической методике с использованием 10-грамовый монофиламента Semmes-Weinstein. Исследователь кончиком пластмассовой нити с давлением 10 гр дотрагивался до ног пациента от большого пальца до колена. В зависимости от уровня, где чувствительность, по мнению пациента, была лучше, определялся нарушения чувствительности.

Болевая чувствительность исследовалась при помощи специального прибора с встроенным пружинящим механизмом, шкалой с указанием уровня патологии и одноразовыми иглами прилагаемые к ней. Нарушение болевой чувствительность определялось, когда при давлении на иглу шкала указывала на определенный уровень патологии.

Температурная чувствительность тестировалась при помощи специального прибора – термического наконечника TIP-THERM (Hoechst Marion Roussel). Концы прибора изготовлены из материалов с различной теплопроводностью. Нарушение температурной чувствительности определялось тем уровнем, с которого пациент безошибочно улавливал разницу температур обеих материалов.

Для количественной оценки тактильной, болевой и температурной чувствительности каждому виду присваивался балл в зависимости от выявленного уровня нарушения.

Вибрационная чувствительность определяется градуированным камертоном Riedel-Seiffer от апикальной поверхности большого пальца до колена. Камертон градуирован на октавы (8/8). Градуировка выполнена в виде треугольника. При проведении камертона в состояние вибрации контур треугольника удваивается. По мере убывания вибрации пересечение контуров перемещается кверху. В момент, когда пациент перестает ощущать вибрацию, точка пересечения на шкале определяет уровнем патологии. Показатель ниже 6/8 указывает на снижение вибрационной чувствительности, т.е. на увеличение ее порога.

В дальнейшем для каждого вида нарушений чувствительности высчитывалась средняя величина баллов по двум ногам (правая + левая) / 2. Общая сумма баллов четырех рефлексов + средняя величина баллов каждого вида чувствительности составляла шкалу НДС.

Основными параметрами эффективности были приняты показатели шкалы НСС после 6 недель лечения (первичная конечная точка) и показатель НДС после 6 недель терапии (вторичная конечная точка).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel 2024».

В вариационных рядах с распределением для выявления достоверности полученных различий между двумя группами, вычислялся t-критерий Стьюдента. При всех методах обсчета различия считалось достоверными при p<0.05.

Графические данные представлены с использованием компьютерной программы Microsoft Power Point.

ITT-анализ (intention to treat analysis). Анализ данных в зависимости от назначенного вмешательства (проводимый исходя из допущения, что все больные получили предписанное вмешательство), в который включаются данные обо всех участниках, рандомизированно отнесенных к той или иной группе в начале исследования, независимо от того, какое вмешательство применялось в действительности.

Результаты и их обсуждение

Клиническая картина ДПНК, до начала лечения была следующей:среди субъективных нарушений у 30 (63,8%) пациентов встречался болевой синдром различной локализации и степени выраженности. Для 15 (31,9%) больных были характерны боли диффузного характера в симметричных участках нижних конечностей, преимущественно в ночное время с тенденцией к усилению в покое. Парестезии, как проявление диабетической нейропатии, встречались у 37 (78,7%) пациентов; у 18 (38,3%) они проявлялись чувствомпокалывания, у 30 (63,8%) ползания мурашек, у 36 (76,6%) онемения, у 28 (59,6%) жжения. Парестезии локализовались на симметричных участках стоп. В группе обследованных исходный показатель по шкале НСС составил 4,81 балла. Средние исходные значения НСС в разных группах существенных различий не имел.

В результате проведенной терапии было выявлено улучшение клинических показателей по сравнению исходным уровнем, что выражалось в снижении среднего балла по шкале НСС на 47,1% (р<0,001) (график №1); по шкале НДС на 13,33% по сравнению с исходными данными (таблица №1).

График № 1

Динамика изменений показателей ДПНК по шкале НСС в течение шести недель лечения КТП (n=45)

При ITT-анализе, учитывающем всех рандомизированных пациентов, оценка по НСС на первой неделе (И1) уменьшилась на 0,7 пунктов в основной и в контроле на 0,02 с достоверностью р˂0,05. В последующие недели средний показатель составлял в основной группе 0,44 пункта и в контрольной 0,32 (р˂0,05). При анализе показателей отмечается наступление более быстрого клинического эффекта в основной группе, происходило ослабление симптомов полинейропаитии даже без изменения метаболического контроля. Но на 6 неделю исследования мы наблюдаем некоторое снижение темпа ослабления симптомов. На первый взгляд, столь высокие результаты в начале настоящего исследования могут показаться астернальными, а причины в значительной степени спекулятивны, но, возможно они являются результатом адекватности терапии электрофизиологии ДПНК, а может быть выраженным эффектом плацебо. Поэтому оценивая эффект активного препарата мы ориентировались на результаты шестинедельного срока исследования. Что в целом показали не плохой результат, наиболее положительную динамику после лечения на 6 неделю претерпели показатели, оценивавшие «боль» на 0,81 балл, «онемение» на 0,67 балла и «жжение» на 0,52 балла, что было статистически достоверным (р˂0,05) в сравнении с исходными результатами.

Таблица № 1

Оценка выраженности нарушений функций нервных волокон, в баллах НДС, в основной группе пациентов с ДПНК до и после проведенного лечения КТП (n=45)

*- р<0.01 в сравнении с исходными показателями;

**- р<0.05 в сравнении с исходными показателями.

Статистический анализ вторичных показателей эффективности (оценка НДС) имел незначительную тенденцию к улучшению, с течением времени, он снизился в среднем на 2,43 балла.

Исходные значения HbA_1c был сравним в обеих группах и не менялся в течение всего периода наблюдения. Не было обнаружено клинически значимых изменений уровня лабораторных и физикальных исследований. Во время наблюдения у 4 пациентов (8,5%) были зарегистрированы 5 нежелательных явлений связанных с наложением на стопы лейкопластырей (умеренная гиперемия, раннее отклеивание повязок и пр.), но ни одно из них не было серьезным, чтобы прекратить исследование.

Тем не менее, данная работа позволяет надеяться, что применение КТП позволит расширить возможности патогенетического лечения при ДПНК. Возможно, что данный метод улучшает комплексное лечение даже в условиях гипергликемии. Учитывая наличие сопутствующей патологии у большинства пациентов с ДПНК и необходимость длительного лечения отмечается хорошая переносимость повязок, отсутствие нежелательных последствий и их не инвазивность, что очень важно для больных с СД.

Выводы

1. Таким образом, кинезитерапевтические повязки, содержащие кристаллы из группы бромсодержащих алюмосиликатов, оказывают положительный клинический эффект при диабетической полинейропатии в сочетании с диабетической остеоартропатии нижних конечностей, особенно при болевом синдроме.

2. Результаты проведенных исследований свидетельствует об эффективности этого простого и доступного способа лечения, особенно для первичного звена организаций здравоохранения.

3. Выявленные в процессе исследования особенности в динамике сенсомоторной, биоэлектромагнитной и электрофизиологической регуляции свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения применения данного препарата в более крупном, рандомизированном и контролируемом испытании.

Литература

1. Нуралин Р.Ш. Анализ общественного мнения о проблеме синдрома диабетической стопы в г. Алматы и Алматинской области//Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья (Материалы IV Съезда специалистов здорового образа жизни). – 2013. - №3. - С. 76-78.

2. Нуралин Р.Ш. и соавт. Некоторые аспекты системного менеджмента в организации профилактической помощи больным с синдромом диабетической стопы.//Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья (Материалы IV Съезда специалистов здорового образа жизни). – 2013. - №3. – С. 53-56.

3. Нуралин Р.Ш. и соавт. Применение клеточной терапии в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом//«Развитие высокотехнологичной хирургической помощи в условиях современной клинической больницы» Материалы научно-практической конференции. – Алматы. – 2013. – С.168-170.

4. Marshall S, Flyvbjerg A. Prevention and early detection of vascular complication of diabetes. Brit Med J 2006; 333: 475-480.

5. Торнелли П. Дж., Кемплер П. Осложнения сахарного диабета: патофизиология и варианты патогенетического лечения//Международная рабочая встреча экспертов - Рим, Италия, сентябрь 2008. – С. 36-44.

6. Happich M., John J., Stamenitis S., Clouth J., Polnau D., The quality of life and economic burden of neuropathy in diabetic patients in Germany in 2002-results from the Diabetic Microvascular Complications (DIMICO) study. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81: 223-230.

7. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.

8. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M., Fuller J.H., Plater M., Ionecsu-Tirgoviste C., Nuber A., Pozza G., Ward J.D., for the EURODIAB IDDM Study Group. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM complication study. Diabetologia 1996; 39: 1377-1384.

9. Сазонов В.Ф. Понятие и виды торможения в физиологии центральной нервной системы: Учебно-методическое пособие. Ч. 1. Рязань: РГПУ, 2004. 80 с.

10. Мезенцева Н.Г., Миронова Г.Ф., Мичурина О.Н., Новоселов Я.Б.// Природные минералы на службе человека. - Новосибирск: Экор, 2000. - С. 102-135.

11. Богомолов Н.И., Череднико А.В., Богомолова Н.Н. и др.// ПатентРФ № 2188045 кл. A61M31/00, A61K33/06, 31/197. - 2002.

12. Dyck P.J. Detection, characterization, and staging of polyneu-ropathy: assessed in diabetics. Muscle Nerve, 1988; 11:21-32.

13. Young M.J., Boulton A.J.M., Macleod A.F., Williams D.R.R., Sonksen P.H. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 1993; 36:150-154.