XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

Осложнения сахарного диабета до настоящего времени остаются нерешенной проблемой, актуальность которых возрастает в связи с увеличением числа больных с данной патологией. Лечение синдрома диабетической стопы (СДС) представляет сложную задачу, особенно в присутствии антибиотико-устойчивых форм микроорганизмов. Современная стратегия местного лечения СДС абсолютно не приемлема без применения инновационных методов и альтернативных фитопрепаратов [1].

Проблема антибиотикорезистентности является глобальной проблемой несмотря на то, что во всем мире происходит увеличение количества новых антибактериальных препаратов. Антибиотикорезистентность является не только медицинской проблемой, но и социальной. Развитие устойчивости у микроорганизмов к действию антибактериальных препаратов, в том числе и к антибиотикам, приводит к увеличению срока госпитализации, повышению финансовых ресурсов, и, иногда к летальным исходам. Социальная значимость антибиотикорезистености определяется распространением устойчивых штаммов микроорганизмов во внебольничной среде, что обуславливает низкую эффективность антибиотикотерапии инфекционных заболеваний, росту заболеваемости. Согласно позиции международных экспертов, антибактериальные препараты являются одним из важнейших элементов национальной безопасности страны в эффективной борьбе с биологическим оружием [2, 3, 4].

Все исследователи, основываясь на клинических и экспериментальных наблюдениях, единодушны в констатации факта резкого ухудшения течения раневого процесса у больных сахарным диабетом (СД) в первую очередь из-за присутствия инфекции в ране [5, 6].

Одним из перспективных в плане изучения и использования в качестве растительного лекарственного средства является водный экстракт пихты сибирской, получаемый путем водно-паровой дистилляции пихтовых лап. На его основе создан ряд препаратов, обладающих широким спектром фармакологического действия. Проведенные изучения химического состава водного экстракта пихты сибирской, демонстрируют сложность и многокомпонентность его состава. По результатам ряда исследований установлены следующие фармакологические эффекты экстракта пихты сибирской (Abies sibirica Ledeb.): антимикробный, противовоспалительный, репаративный, гемостимулирующий, радиопротекторный, иммуностимулирующий. Основными биологически активными веществами водного экстракта пихты являются мальтол, антоцианины, терпеновые, дубильные, витамины, микроэлементы и другие соединения [7, 8]. Появление современных фитонцидных препаратов позволяют расширить показания для местного применения больным СДС, открывается возможность замены химических препаратов на растительные, уменьшить процент осложнений связанных с ними, снизить антибиотикорезистентность, повысить экономическую эффективность.

Таким образом препараты, применяемые в настоящее время, должны быть направлены как на устранение причин, вызывающих гнойно-некротические поражения нижних конечностей, так и на безопасное заживление возникшей раны или язвы. Использование фитонцидных препаратов в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний при СДС является патогенетически обоснованным.

Цель исследования - изучение эффективности и безопасности ионизированного раствора экстракта хвои пихты сибирской в комплексном лечения синдрома диабетической стопы.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование 76 больных СДС в возрасте от 25 до 74 лет на базе Центра «Диабетическая стопа», г. Алматы. Давность диабета колебалась от 2,5 до 20 лет. Шесть пациентов имели 1 тип диабета. В анамнезе стаж СДС от 1 недели до 2,5 месяцев. Распространенность и глубина СДС оценивалась по классификации Вагнера-Армстронга [1]. В исследование включались те пациенты, тяжесть которых оценивалась по этой классификации как 2-4 стадия, а раневой процесс находился в 1-2 фазе (альтерация, эксудация, пролиферация). Контрольную группу составили 11 больных. Причины возникновения, степень тяжести и фазы раневого процесса СДС были аналогичны таковым в исследуемой группе. Все пациенты основной и контрольной группы получали общепринятое лечение для СДС. В группе контроля, как и в основной, местное лечение проводилось согласно международным рекомендациям и состояло из санации раны (удаления некротических тканей), наложения влажной раневой повязки, разгрузки конечности [1] и по показаниям, под местной или спинномозговой анестезией, проводились оперативные вмешательства на пораженной нижней конечности. Причины возникновения трофических язв и длительно незаживающих ран были аналогичны таковым в исследуемой группе.

Для клинического изучения был использован растительный препарат на основе водного экстракта хвои пихты сибирской (ЭХПС) в виде раствора, основными компонентами которого являются борнилацетат (30–60%), борнеол, α- и β-пинен, камфен, сантен, бисаболен, пентен, сантен и др. [7, 8]. Лекарственная форма представляет собой прозрачный раствор без цвета с запахом хвои.

Применение препарата проводилось следующим образом: поверхность раны обрабатывали и промывали раствором ЭХПС, затем, марлевые салфетки пропитанные, тем же раствором накладывали на поверхность раны и область раны забинтовали. Смену повязки с аппликацией нового раствора и наблюдение за течением раневого процесса осуществляли ежедневно один раз в день. В контрольной группе использовали раствор хлоргексидина биглюконат 0,05%, который применяли по аналогичной схеме

Для изучения эффективности лечения проводили наблюдения за динамикой изменений в зоне поражения. При этом учитывали, размер раны, наличие в ране гноя и гнойно-некротических масс, характер и запах отделяемого из раны, рост грануляционной ткани, состояние кожных покровов вокруг раны (истончение, пигментация, дерматиты и т.д.), наличие перифокального воспаления. Проводилось микробиологическое исследование отделяемого с раневой поверхности выполняли: 1) до начала исследования, 2) на 10-11 сутки, 3) на 20-21 сутки лечения препаратом. С этой целью с поверхности ран осуществлялся забор биоматериала по стандартной методике. Для проведения данного исследования применялся культуральный метод изучения – посев на специальные среды культуры клеток, выделение, степень роста, идентификация возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам с расчетом минимальной ингибирующей концентрации антибиотика (МИК). Выявленные микроорганизмы наиболее чувствительны к тем антибиотикам, которые имеют наименьшее значение МИК.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel 2024». В вариационных рядах с распределением для выявления достоверности полученных различий между двумя группами, вычислялась средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), t-критерий Стьюдента. При всех методах обсчета различия считалось достоверными при p<0,05. Графические данные представлены с использованием компьютерной программы Microsoft Power Point.

Клинические исследования проводились в соответствии с этическими принципами Хельсинской Декларации, правилами GCP и действующими нормативными требованиями в РК. Испытуемые включались в исследование только на основании добровольного информированного согласия. Протокол исследования был одобрен Независимым Этическим Комитетом НКЦ «Диабетическая стопа».

Результаты исследования и их обсуждение

Основная группа 65 пациентов СДС в возрасте от 25 до 74 лет. Клиническая картина гнойно-некротических поражений, развывшихся на фоне СД, до начала местного лечения раствором ЭХПС, была следующей: обильное отделяемое из раны носило гнойно-серозный характер, имелся некроз и налет фибрина на раневой поверхности, грануляционной ткани не было, очаги эпителизации отсутствовали, присутствовал отек и перифокальное воспаление. Площадь раневой поверхности у исследуемых больных составляла от 821.7мм2 – до 6231.5мм2.

Результаты бактериологического исследования, до проводимого лечения, представлены в табл. 1, которые характеризовались у 61 пациентов (93,8%) обильным (IV степенью) ростом микрофлоры, разнообразием условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой в ране, наличие полибактериальной инфекции в ране (2 и более штаммов микроорганизмов) у 17 больных (26,2%).

Таблица № 1

Интенсивность колонизации микроорганизмами ран у больных СДС, до применения раствора с ЭХПС, (n=65)

Как видно из табл. 1, микробиологическое исследование отделяемого из раны у пациентов с СДС представлена преимущественно стафилококками (53,8%). Отмечался высокий процент (33,8%) устойчивых культур к антибактериальным препаратам и химиотерапевтическим средствам. При определении чувствительности выявлены показатели обсеменения МИК кишечной палочкой (до 17,0 мкг/мл), синегнойной палочкой (до 15,4 мкг/мл), протеями (до 15,3 мкг/мл), палочкой Фридлендера (до 12,1 мкг/мл). В среднем у пациентов с СДС МИК составил 9,32±1,6.

В результате начала местной терапии раствором ЭХПС в сочетании с комплексным лечением СДС у всех пациентов основной группы отмечалось клиническое улучшение общего состояния в течении 36-72 часов. Местно в среднем на 4,4±0,9 сутки значительно уменьшалось отделяемое из раны и носило более серозный характер. Отеки и перифокальное воспаление спадали к 5,3±1,2 суток. На 8,2±1,3 сутки лечения, имеющиеся некротические ткани мумифицировались и подвергались поэтапному дебридменту. Первая грануляционная ткань появлялась на 12,6±1,1 сутки. Первые очаги эпителизации появлялись к 15,4±1,6 сутки. Рост гипергрануляции был зарегистрирован у 7 больных (10,8%) на 18,6±2,7 суток лечения.

При использовании в местной терапии раствора хлоргексидина 0,05% в сочетании с комплексным лечением СДС, также у всех пациентов контрольной группы (n=11) отмечалось клиническое улучшение общего состояния в течении 36-72 часов, что естественно на фоне проводимого комплексного лечения. Местно отмечалось уменьшение отделяемого из раны в среднем на 6,5±1,1 сутки и сохранялся его серозно-гнойный характер. Отеки и перифокальное воспаление спадали, только к 9,1±1,4 суток. Мумификация некроза на 17,7±2,6 Первые очаги грануляционной ткани появлялись на 17,5±2,1 сутки. В дальнейшем было отмечено появление процесса хронизации течения раневого процесса.

Таблица № 2

Интенсивность колонизации микроорганизмами ран у больных СДС, в процессе местного применения раствора с ЭХПС, на 10-11 сутки, (мкг/мл), (n=65)

*- р<0.05 в сравнении с исходными показателями;

**- р<0.01 в сравнении с исходными показателями.

Результаты микробиологическое исследования, в процессе проводимого местного лечения раствором ЭХПС на 10-11 сутки, в сочетании с комплексным лечением СДС, представлены в табл. 2, в котором отмечается появление новых штаммов микроорганизмов в ране (энтерококков и эпидермальных стафилококков) и в тоже время отсутствие других (палочек Фридлендера, колоний энтеробактера и дрожжеподобных грибков). Обильный (IV степень) рост микрофлоры присутствует только у 13 пациентов (20%), также отмечается разнообразие условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры, однако в ранах у всех пациентах (100%) было обнаружена монобактериальная инфекция.

Таблица № 3

Интенсивность колонизации микроорганизмами ран у больных СДС, в процессе местного применения раствора с ЭХПС, на 20-21 сутки, (мкг/мл), (n=65)

*- р<0.05 в сравнении с исходными показателями;

**- р<0.01 в сравнении с исходными показателями.

По данным микробиологическое исследования, (табл. 3) можно отметить, что у больных с СДС, на 20-21 сутки, в процессе проводимого лечения раствором ЭХПС, заметно снизился рост микрофлоры (до II-III степени), только у 7 пациентов (10,8%) имелся обильный рост Staphilococcus aureus, но он имел низкий показатель среднего МИК (4,1±2,1) и чувствительность практически ко всем антибиотикам. У 9 пациентов (13,8%) на момент исследования в ране отсутствовала микрофлора. Также у всех пациентов (100%), качественно поменялся состав выделенных из ран микроорганизмов, который имел адекватную резистентность к антибактериальным препаратам и химиотерапевтическим средствам, что достоверно (р<0.05) подтверждается показателями МИК (2,6±1,67).

Результаты микробиологическое исследования в контрольной группе несколько отличались от основной группы. Количественный и качественный состав микроорганизмов в ране не имел значительной динамики. В основном он не менялся, сохранялся обильный (IV степень) рост микрофлоры (80%), отмечалось незначительное снижение средних показателей МИК (10,4±2,3). Полибактериальная инфекция в ране была выявлена у двух пациентов (18,2%) с СДС.

В результате местного применения раствора ЭХПС ни у одного больного не было отмечено наличие каких-либо локальных цитотоксических и аллергических проявлений.

Таким образом, в результате изучения местного применения раствора ЭХПСв сочетании с комплексным лечением СДС было показано его безопасность и эффективность.

Заключение.

1. По данным микробиологическое исследования, в результате местного лечения СДС раствором ЭХПС в основной группе было отмечено снижение роста микрофлоры (до II-III степени) в 9 раза; снижение резистентности к антибиотикам - уменьшение МИК в 2,6 раза; у 13,8% на 21 сутки полностью отсутствовала микрофлора в ране.

2. Клинические изменения в процессе проводимого местного лечения у пациентов СДС с раствором ЭХПС в основной группе было замечено уменьшение гнойного отделяемого из раны и купирование воспалительного процесса в 2 раза по сравнению с контрольной группой; 50%-е уменьшение площади некротических тканей отмечалось только в исследуемой группе; очаги грануляции появлялись на 70,2% быстрее, чем в контрольной группе.

3. В результате местного применения раствором ЭХПС ни у одного больного не было отмечено наличие каких-либо локальных цитотоксических и аллергических проявлений.

4. Результаты проведенных исследований свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения применения растительного раствора ЭХПС, содержащего фитонциды.

Литература.

1. Нуралин Р.Ш. Современное лечение хронических ран при сахарном диабете / Р.Ш. Нуралин // Учебно-методическое пособие. – Алматы, 2014. 55 с.

2. World Health Organization. World Antimicrobial Awareness Week. https://www.who.int/campaigns/world-antimicrobial-awareness-week/2022.

3. WHO. Antibiotic resistance. Fact Sheet. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance.

4. Antimicrobial Resistance Collaborators, & Wozniak, T. (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: A systematic analysis. The Lancet, 399(10325), 629-655. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0.

5. Шаповал С. Д., Мартынюк В. Б., Курдаченко О. Л. Антибиотики в комплексной терапии у больных с синдромом диабетической стопы: вопросы выбора // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. 2007. №1-2 (17-18).

6. Дибиров М. Д., Завалий И. П., Чепкасова Т. В. Нестандартность хирургической инфекции пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и специфика ее антибактериальной терапии // Вестник НовГУ. 2015. №2 (85).

7. Буркова В.Н., Сергун В.П., Иванов А.А. Химический состав и фармакологическая активность водного экстракта пихты сибирской (Abies sibirica L.) // Химия растительного сырья. 2022. №2. С. 19–34 DOI: 10.14258/jcprm.20220210469.

8. Шеина Н. Ю. Особенности влияния на человеческий организм фитонцидов некоторых дикорастущих растении Оренбургской области // Вестник ОГУ. 2008. №5-2.