XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

К туннельным синдромам относятся повреждения периферических нервов, возникающие в результате их компрессии в анатомически узких местах, таких как жесткие костно-фиброзные и фиброзно-мышечные каналы, а также в апоневротических щелях и отверстиях в связках. Эти состояния могут быть названы по имени мышцы, связки или другой анатомической структуры, рядом с которой нерв проходит, или по имени самого нерва, который подвергается сжатию.

Тарзальный туннельный синдром представляет собой состояние, при котором наблюдается сжатие большеберцового нерва и его ответвлений, находящихся ниже и сзади медиальной лодыжки, в костно-фиброзном канале медленной лодыжки. Этот синдром был впервые подробно исследован C. Keck в 1962 году. Позже его описанием занялась М.В. Ирецкая в своих научных работах.

Актуальность: согласно различным источникам, туннельные синдромы составляют от 25 до 40% всех поражений периферической нервной системы. Например, компрессия срединного нерва в запястном канале наблюдается в 45% случаев всех туннельных синдромов, тогда как компрессия локтевого нерва в канале Гийона — в 6%, а большеберцового нерва в тарзальном канале — в 3-7%. Прочие туннельные синдромы встречаются с частотой около 1-2% каждый.

Материалы и методы: Проведен анализ существующей литературы на тему туннельных синдромов и, в частности, тарзального туннельного синдрома. Источниками информации послужили научные статьи и учебные пособия.

Результатом работы является краткое информативное изложение по проблеме, которое может служить источником возобновления информации или средством первого ознакомления студента с заболеванием.

Патогенез

Тарзальный канал образуется благодаря удерживателю сухожилий сгибателей (retinaculum mm. flexorum), медиальной стороне пяточной и большеберцовой костей. Он направляется по диагонали вниз и вперед, соединяя глубокие клетчаточные пространства задней области голени и подошвы. Латеральная и верхняя границы канала представлены медиальной лодыжкой и внутренней поверхностью пяточной кости, а медиальная и нижняя — удерживателем сухожилий. Тарзальный канал содержит два отверстия — верхнее и нижнее. Через него проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, окруженные фиброзными и синовиальными влагалищами. Здесь также расположены сосудисто-нервные структуры, включая заднюю большеберцовую артерию с двумя венами и большеберцовый нерв. Причинами развития туннельного синдрома являются наличие канала, механическое давление и ишемия нерва. Важное значение имеет кровоснабжение нервных стволов, выделяют четыре типа, причем для большеберцового нерва характерен второй тип, подразумевающий наличие доминирующего сосуда. К местным факторам патогенеза относят травмы, опухоли, анатомические особенности, которые могут приводить к сдавлению нерва.

Для того чтобы разобраться в механизмах повреждения нервов и факторов, которые к этому приводят, следует изучить нормальную структуру периферического нерва. Он напоминает провод, образованный нервными пучками разного диаметра, которые окружены соединительнотканной оболочкой — эпиневрием. Эта оболочка представляет собой плотную, жиронасыщенную ткань, укреплённую продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В области мышечных лож эпиневрий выполняет амортизирующую функцию, уменьшая нагрузки. Внутренний слой нерва образует периневрий, который имеет многослойную структуру с циркулярным расположением плоских клеток, покрытых базальной мембраной с обеих сторон.

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв, который начинается в пояснично-крестцовом сплетении, спускаясь к подколенной ямке и проходя между головками икроножной мышцы. Он затем идет под сухожильной дугой камболовидной мышцы к медиальной лодыжке. На уровне голеностопного сустава нерв проходит через остеофиброзный канал — тарзальный канал, который делится на два этажа: верхний и нижний. В этом канале расположены несколько сухожилий, включая заднюю большеберцовую мышцу и сгибатели пальцев. Ишемическая компрессия в этом канале может вызвать ухудшение кровообращения и слабость мышц, приводя к деформации пальцев и вальгусной деформации стопы.

Клиническая картина и диагностика

Диагностика тарзального туннельного синдрома в основном основывается на клинических проявлениях. Наиболее заметной частью клинической картины являются неврологические симптомы. Первоначально наблюдаются признаки раздражения, за которыми следуют симптомы, связанные с потерей функций.

Клинические симптомы включают боль, которая может локализоваться вдоль нерва или в области стопы и пальцев, а также нарушения чувствительности, варьирующие от сильной боли до полной утраты чувствительности. Парастезии в стопах усиливаются при длительном стоянии, наблюдается асимметрия поражения, болезненность при пальпации вдоль тарзального канала, а также отклонения в двигательной функции стопы. Эти проявления могут приводить к атрофии мышц и нарушению походки.

Симптомом, характерным для этого состояния, является симптом Тиннеля. Он определяется возникновением боли вдоль большеберцового нерва при постукивании за внутренней лодыжкой. Этот метод был описан Жюлем Тиннелем в 1915 году и служит признаком частичного повреждения нерва в остром периоде травмы или сигнализирует о начале его регенерации.

Одним из дополнительных способов диагностики тарзального туннельного синдрома является электронейромиограмма. Эта методика основана на выявлении денервационных изменений в мышцах, находящихся на подошвенной поверхности стопы и иннервируемых задним большеберцовым нервом. Оценка проводится по таким показателям, как увеличение терминальной латентности, снижение амплитуды М-ответа от ветви, а также скорость проведения нервных импульсов. На ранних стадиях возникает локальное снижение скорости проводимости в области канала и повышение остаточной латентности. В более запущенных случаях наблюдается значительное уменьшение амплитуды М-ответа, снижение скорости проводимости в дистальных участках и продолжение увеличения остаточной латентности. При незначительных повреждениях моторных волокон результаты электронейромиографии могут быть отрицательными, поэтому их следует рассматривать совместно с клиническими данными. К инструментальным методам диагностики также относится рентгенографическое исследование, которое может выявить изменения в костной структуре стоп, такие как остеопороз и костные наросты, оказывающие давление на нервы.

Лечение

Мнения экспертов по лечению пациентов с туннельными нейропатиями порой противоречат друг другу. Некоторые считают, что консервативный подход не требуется, в то время как другие подчеркивают важность раннего хирургического вмешательства. На начальных стадиях чаще всего рекомендуется комплексное консервативное лечение, которое включает в себя создание покоя в области, где наблюдается сжатие нерва, с помощью иммобилизации суставов и ограничением физической активности. Применяются лекарства, такие как витамины группы B, никотиновая кислота, противовоспалительные средства (диклофенак, мовалис) и препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид); физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия) и иглорефлексотерапия. Среди методов консервативного лечения часто встречается введение стероидов совместно с анестетиками в зону сжатия нерва, что способствует облегчению болевого синдрома и снижению проявлений нейропатии. Однако в запущенных случаях консервативное лечение обычно оказывается неэффективным, и требуется хирургическое вмешательство. Это вмешательство зависит от причины компрессии и имеет три основные цели: декомпрессию ствола, удаление тканей, сжимающих нерв, а также операции на изменённом нерве. В случае опухолей, ганглиев или фиброзных тяжей осуществляется их удаление. Проблемы с костными деформациями, переломами и вывихами решаются с помощью ортопедической коррекции. Обсуждаются и операции на большеберцовом нерве. Некоторые исследователи утверждают, что достаточно вскрыть переднюю стенку тарзального канала для освобождения нерва от спаек. Они объясняют это риском рубцевания, которое может привести к повторному сжатию. В то же время другие авторы считают, что для достижения лучших результатов следует разрезать и внутренние рубцы, проводя полноценный невролиз. Некоторые из них даже предлагают полное иссечение эпиневаральной оболочки, в то время как другие настаивают на сохранении связи наружной оболочки с внутриствольным эпиневрием.

Профилактика

При своевременном обращении пациента за медицинской помощью и корректной диагностике, течение болезни и последующее лечение могут иметь положительный исход. Умеренные физические нагрузки и своевременные меры по предотвращению осложнений содействуют восстановлению функции стопы и помогают устранить неврологические нарушения.

На ранних стадиях заболевания продолжительность терапии в среднем составляет не более 2-3 недель.

Результат лечения напрямую зависит от того, насколько пациент соблюдает рекомендации врача: определяет ли это стойкость выздоровления или приведет к последующим осложнениям. Поэтому важно придерживаться регулярного графика визитов и консультаций с лечащим врачом.

При сжатии или травме нервных тканей его эндотелий остается невредимым, что делает прогноз более оптимистичным, чем при полном разрыве нерва.

Следует отметить, что после хирургического вмешательства в сложных случаях могут возникнуть ятрогенные осложнения, такие как: частичное или полное пересечение нерва, повреждение нервной ткани после инъекций из-за аномального расположения нерва.

Для предотвращения синдрома тарзального канала рекомендуется: носить удобную обувь, заниматься физической активностью, укреплять мышцы стопы, оперативно реагировать на травмы и отеки, избегать длительных нагрузок на голеностопный сустав, чаще ходить босиком, тщательно разогреваться перед тренировками, следить за уровнем сахара в крови, принимать поливитамины и избегать самолечения.

Заключение

Таким образом, тарзальный туннельный синдром представляет собой важную проблему, требующую внимания как со стороны медицинских специалистов, так и пациентов. По сути, это заболевание характеризуется сжатием заднего большеберцового нерва в области тарзального туннеля, что может приводить к множеству неприятных симптомов, таких как боль, онемение и слабость в области стопы и голеней.

Диагностика этого синдрома может быть сложной, так как его проявления часто схожи с другими патологиями. Однако при правильном подходе и своевременном обращении к специалисту можно значительно улучшить качество жизни пациента.

Лечение тарзального туннельного синдрома может включать консервативные методы, такие как физиотерапия и изменение образа жизни, а также хирургическое вмешательство в более запущенных случаях. Важно помнить, что ранняя диагностика и адекватное лечение способны предотвратить серьезные осложнения и восстановить нормальную функцию нижних конечностей.

Литература

1. Бедренная невропатия / Т. В. Зимакова и [др.] // Практическая медицина. – 2012 – № 2 – С. 51–56.

2. Николаев, С. Г. Электромиография : клинический практикум / С. Г. Николаев. – Иваново : ИГМА, 2018 – 264 с.

3. Санадзе, А. Г. Клиническая электромиография для практических неврологов : руководство / А. Г. Санадзе, Л. Ф. Касаткина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 64 с. : табл.

4. Лазутина Г. С. и др. Анатомия тарзального туннельного синдрома и причины его возникновения //Однораловские морфологические чтения. – 2018. – С. 152-155.

5. Скакун П. В., Губичева А. В. Анатомические основы туннельных синдромов нервов нижней конечности //APRIORI. Cерия: Естественные и технические науки. – 2018. – №. 2. – С. 16-16.