XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение

Злокачественные новообразования являются второй по частоте причиной смерти детей и продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. В последние десятилетия в Российской Федерации число детей с онкологическими заболеваниями увеличивается. Совершенствование методов медицинской генетики позволило сформировать эффективные программы молекулярно-генетической диагностики новообразований и открыло пути оптимизации применения противоопухолевых препаратов. В настоящее время в лечении онкологической патологии применяются препараты, назначаемые с учетом генетического профиля пациента и опухолевых клеток. Наряду с традиционными методами лечения онкологических заболеваний - химио-, гормоно- и иммунотерапией – стала применяться таргетная терапия, которая показывает очень хорошие результаты.

Определение

Саркома Юинга – это новообразование из мелких голубых круглых клеток, характеризующееся высокой степенью злокачественности и поражающая кости и мягкие ткани, главной характеристикой которого является обнаружение перестройки EWSR1 с генами-партнерами семейства ETS

Этиология и патогенез

Точная этиология злокачественных новообразований костей и суставных хрящей в настоящее время неизвестна. Эти заболевания являются мультифакторными и не имеют четко определенных драйверных мутаций. Известно, что для остеосаркомы предрасполагающими факторами являются полученная пациентом доза ионизирующего излучения, а также наличие дефекта гена P53. Для возникновения саркомы Юинга роль внешних факторов остается неизвестной.

Патогенез сарком костей основан на неконтролируемом делении опухолевых клеток. В дальнейшем опухолевые клетки приобретают возможность к метастазированию, инвазии и неоангиогенезу, что выражается в метастатическом поражении других органов и систем преимущественно гематогенным путем. При этом для остеосаркомы неконтролируемое деление опухолевых клеток сопровождается продукцией большого количества патологического остеоида, что ведет к разрушению здоровой костной ткани и формированию опухоли. В отдельную группу относятся вторичные остеогенные саркомы после перенесенных в прошлом злокачественных образований, в развитии которых имеет значение полученная в прошлом химиолучевая терапия либо наличие патологического гена ретинобластомы RB.

Эпидемиология

Саркома Юинга является самой распространенной первичной опухолью костей у детей и подростков. Первый пик заболеваемости приходится на препубертатный и пубертатный возраст, второй пик – на возраст старше 65 лет. Среди всех онкологических заболеваний детей и подростков остеосаркома находится на 8 месте и составляет примерно 2,4%-2,6% от всех злокачественных новообразований у детей. Гендерное соотношение (мальчик/девочки) составляет 1,3-1,6:1. Общая заболеваемость составляет около 4 случаев на 1 миллион детского населения.

Как правило, опухоль поражает длинные кости конечностей (около 80% всех случаев). Чаще всего первичный очаг локализуется в бедренной кости (около 45% случаев), большеберцовой кости (18-20%) и плечевой кости (10%). Остальные случаи приходятся на редкие локализации: кости черепа (8%), кости таза (8%). Экстраоссальная локализация первичного очага встречается казуистически редко.

Пик заболеваемости саркомой Юинга приходится на популяцию, возраст которой составляет от 10 до 25 лет. Около 90% больных находятся во второй и третьей декадах жизни. Однако в литературе описаны клинические наблюдения развития саркомы Юинга у младенцев и лиц старческого возраста (75-90 лет). Саркома Юинга составляет 10-15% от всех опухолей костей. Заболеваемость составляет 3,4 случая на 1 миллион населения в год по данным, полученным онкологическими службами Европы и США. Точная российская статистика отсутствует. Мальчики болеют чаще девочек, в соотношении примерно 2:1. 5-летняя выживаемость значительно различается в зависимости от стадии процесса и его локализации.

Классификация саркомы Юинга довольна простая и говорит о локализованной форме саркомы Юинга, о саркоме Юинга с метастазами в легкие (стадия IVa) и о генерализованной форме саркомы Юинга с метастазами в кости и/или в легкие и/или в костный мозг.

Клиническая картина

Саркома Юинга может длительное время развиваться бессимптомно. Клинически первым признаком этого заболеваний является появление болевого синдрома в области локализации первичной опухоли, сохраняющийся более 2 недель, вне зависимости от наличия или отсутствия травмы в анамнезе

По мере развития заболевания к ней может присоединяться припухлость в области опухоли с тенденцией к увеличению, нарушение функции пораженной кости и сустава, неврологические нарушения при сдавливании периферических нервных окончаний (нарушение тазовых функций при поражении костей таза, крестца и копчика, онемение в нижних конечностях при поражении седалищных нервов и т.д.).

А также переломы без предшествующей травмы или с травмой, которая не должна была по силе воздействия вызвать типичный перелом (например, перелом костей голени при ударе ногой по футбольному мячу)

В случае локализации в области грудной клетки могут возникать нарушения дыхания, чувство сдавления в грудной клетке, явления плеврита.

Для саркомы Юинга характерным бывает уже с самого начала заболевания появление общих симптомов интоксикации, лихорадка, снижение массы тела (так называемые B-симптомы), что, как правило, свидетельствует о распространенном процессе.

Диагностика

Диагностика начинают со сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования.

Основным методом, позволяющим выявить патологический очаг в костной ткани является рентгенография, на которой видны характерные симптомы остеосаркомы – очаг деструкции, игольчатый периостит, "козырек" Кодмана, характерный симптом саркомы Юинга – луковичный периостит.

Для уточнения диагноза показана КТ, МРТ для оценки мягкотканого компонента. Также проводится остеосцинтиграфия, которая является обязательным методом диагностики для стадирования и поиска метастатических поражений в других отделах опорно-двигательного аппарата. До начала лечения рекомендовано проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП (флудезоксиглюкозой [18F]) для оценки распространенности опухолевого процесса, включая метастатическое поражение не только костной системы и дыхательного аппарата, но и других органов и систем.

Исследование периферической крови у больного саркомой Юинга может как выявить лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, так и быть без отклонений от нормы. Повышенная активность лактатдегидрогеназы в биохимическом анализе крови является основанием заподозрить большой объем опухоли и метастатический процесс.

Обязательной для уточнения диагноза саркомы Юинга является биопсия тканей опухоли с последующим проведением цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований. Однако выявление при гистологическом исследовании патоморфологических признаков саркомы Юинга недостаточно для постановки диагноза из-за необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими мелкоклеточными злокачественными неоплазиями – нейробластомой, неходжкинской лимфомой, саркомой мягктх тканей и др.

Саркома Юинга демонстрирует положительную реакцию на виментин и антиген CD99 (иммуногистохимический метод исследований). Эти реакции характерны не только для саркомы Юинга, но и для рабдомиосаркомы. Окрашивание десмином или миогенином позволяет подтвердить саркому Юинга или примитивные нейроэктодормальные опухоли и исключить рабдомиосаркому. Выраженная положительная реакция на мембранный белок CD99 специфична для саркомы Юинга.

Метод флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) используются для обнаружения слитого гена EWS-FLI1 транслокации t. Транскрипты слияния гона EWS могут быть выявлены не только в геномных ДНК, полученных из опухолевых тканей саркомы Юинга , но также при «жидкой биопсии», удобной для неинвазивного продольного мониторинга абберантных геномных признаков в крови.

Лечение

Лечение пациентов с саркомой Юинга основана на комплексной терапии, которая включает в себя неоадъювантную химиотерапию, хирургическое лечение, адъювантную химиотерапию, а также лучевую терапию.

В настоящее время по данным многочисленных исследований, проведенных клиническими группами разных стран, максимальную эффективность доказали препараты доксорубицин, цисплатин, высокодозный ифосфамид и метотрексат. Выбор схемы адъювантной терапии зависит от ответа на неоадъювантную терапию (степени терапевтического патоморфоза) .

Первый курс адъювантного АР проводится через 1-2 недели после оперативного вмешательства, в зависимости от состояния пациента. Также целесообразно на первом курсе снизить гидратацию до 2500 мл/м2 и внимательно следить за диурезом.

Пациентам с локально распространенной саркомой Юинга (объем более 200 мл) при наличии возможности рекомендована высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

Хирургическое лечение

Больным с верифицированной злокачественной опухолью кости, за исключением признанных инкурабельными решением междисциплинарного консилиума, рекомендуется органоуносящая операция (ампутация или экзартикуляция) согласно срокам протокола лечения при наличии хотя бы одного из следующих показаний:

-гигантские размеры опухоли, поражающей все окружающие ткани вплоть до кожных покровов

- вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающее проведение реконструктивно-пластического этапа операции

- прогрессирование на фоне предоперационной ПХТ

- отказ пациента от органосохраняющей операции

- жизненные показания к экстренному хирургическому вмешательству в связи с изъязвлением, распадом опухоли и/или кровотечением

Также пациентам с верифицированной злокачественной опухолью кости, за исключением признанных инкурабельными решением междисциплинарного консилиума, при отсутствии показаний к выполнению органоуносящей операции рекомендуется органосохраняющая операция (резекция сегментарная с эндопротезированием, резекция сегментарная с реконструктивнопластическим компонентом)

У всех пациентов при удалении злокачественных опухолей костей, согласно классификации Enneking, рекомендовано следовать следующим базовым принципам резекций:

- широкая резекция (en-block) – подразумевает удаление опухоли без повреждения псевдокапсулы и в муфте из визуально неизмененных окружающих тканей;

- радикальная резекция – удаление опухоли с целым анатомическим компартментом, в котором она расположена.

Необходимо отметить, что пациентам с периостальной или параостальной (юкстакортикальной) остеосаркомой рекомендуется радикальное хирургическое лечение вне зависимости от степени распространения опухоли

Следует сказать об эффективности лучевой терапии, которая применяется у пациентов с саркомой Юинга, как правило, в комбинации с операцией, но может проводиться в самостоятельном плане у неоперабельных пациентов. Также может проводиться облучение метастатических очагов и тотальное облучение легких.

Литература

1. Fletcher C.D.M. et al. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition. 2013. 468 p.

2. Doyle L.A. Sarcoma classification: An update based on the 2013 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone//Cancer. John Wiley and Sons Inc., 2014. Vol. 120, N 12. P. 1763-1774.

3. Ritter J., Bielack S.S. Osteosarcoma//Ann. Oncol. 2010. Vol. 21. P. 320-325.

4. Ottaviani G., Jaffe N. The epidemiology of osteosarcoma//Cancer Treatment and Research. Kluwer Academic Publishers, 2009. Vol. 152. P. 3-13.

5. Sybil Biermann J. et al. Bone Cancer. NCCN Guidelines Version 1.2020. 2019.

6. Van Den Berg H. et al. Ewing tumors in infants//Pediatr. Blood Cancer. 2008. Vol. 50, N 4. P. 761-764.

7. Shi Z. et al. Renewed interest in the role of consolidative radiotherapy in advanced stage diffuse large B-cell lymphoma//Leukemia and Lymphoma. 2013. Vol. 54, N 10. P. 2122-2130.

8. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours. Wiley, 2011. 201 p.

9. Potratz J. et al. Ewing sarcoma: Clinical state-of-the-art//Pediatric Hematology and Oncology. 2012. Vol. 29, N 1. P. 1-11.

10. Детская онкология. Национальное руководство. Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2012. 684 p.

11. Malawer M.M., Sugarbaker P.H. Musculoskeletal Cancer Surgery – Treatment of Sarcomas and Allied Diseases. Springer, 2001. 626 p.

12. Bekiesinska-Figatowska M. et al. CNS Metastases from Bone and Soft Tissue Sarcomas in Children, Adolescents, and Young Adults: Are They Really So Rare? 2017.

13. Bundscherer F., Deeg K.H., Seiler A. [Sonographic diagnosis of solid space-occupying abdominal lesions in childhood].//Monatsschr. Kinderheilkd. 1987. Vol. 135, N 1. P. 30-35.

14. Youssef G., Links M. The prevention and management of cardiovascular complications of Клиническиерекомендации – Злокачественныеновообразованиякостейисуставныххрящей: остеосаркома, саркомаЮинга – 2020- 2021-2022 (31.01.2023) – УтвержденыМинздравомРФСтраница 36 из 50 Улучшеннаявёрстка: ДетскаяурологиявОмске http://disuria.ru chemotherapy in patients with cancer//American Journal of Cardiovascular Drugs. 2005. Vol. 5, N 4. P. 233-243.

15. Traina F. et al. Current concepts in the biopsy of musculoskeletal tumors: AAOS exhibit selection//J. Bone Jt. Surg. – Am. Vol. Journal of Bone and Joint Surgery Inc., 2015. Vol. 97, N 2. P. e7(1).

16. Kubo T. et al. A meta-analysis supports core needle biopsy by radiologists for better histological diagnosis in soft tissue and bone sarcomas//Medicine (United States). Lippincott Williams and Wilkins, 2018. Vol. 97, N 29. P. e11567.

17. Мацко Д.Е. Саркомы костей: классификация, гистологическое строение, особенности морфологической диагностики//Практическая онкология. 2010. Vol. 11, N 1. P. 1-10.

18. Pohlig F. et al. Percutaneous core needle biopsy versus open biopsy in diagnostics of bone and soft tissue sarcoma: a retrospective study.//Eur. J. Med. Res. 2012. Vol. 17. P. 29.

19. Mankin H.J., Mankin C.J., Simon M.A. The hazards of the biopsy, revisited: For the members of the musculoskeletal tumor society//J. Bone Jt. Surg. – Ser. A. 1996. Vol. 78, N 5. P. 656-663.

20. Clark C.R. et al. The effect of biopsy-hole shape and size on bone strength.//J. Bone Joint Surg. Am. 1977. Vol. 59, N 2. P. 213-217.

21. Егоренков В.В., Бит-Сава Е.М., Молчанов М.С. Правила забора материала для морфологического исследования//Практическая онкология. 2017. Vol. 18, N 4. P. 336-342.

22. Ladenstein R. et al. Primary disseminated multifocal Ewing sarcoma: Results of the EuroEWING 99 trial//J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28, N 20. P. 3284-3291.

Код для цитирования: Скопировать