XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

ВВЕДЕНИЕ

Частота ассоциированных с грудным вскармливанием проблем и заболеваний молочных желез высокая. В целом, с ними сталкиваются примерно 50% женщин, которые кормят грудью. Примерно одна из шести женщин в первые шесть месяцев грудного вскармливания переживает один или несколько эпизодов лактостаза или мастита.

Мастит представляет собой воспалительное поражение молочных желез. Заболевание требует фармакологического и, в ряде случаев, хирургического лечения, может привести к развитию угрожающих жизни состояний, к прекращению грудного вскармливания, к рубцовым изменениям ткани молочной железы, что может стать препятствием для нормальной лактации при последующих беременностях, а в будущем спровоцировать развитие опухолевого процесса. Это определяет актуальность изучения связанных с данным заболеванием медико-социальных проблем.

Целью работы является изучение фармакотерапии мастита.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить характеристику мастита, социальную значимость.

2. Изучить методы лечения мастита.

3. Охарактеризовать фармакологические группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения мастита.

4. Проанализировать ассортимент пробиотиков, разрешенных к применению в РФ для лечения мастита.

5. Проанализировать ассортимент пробиотиков, реализуемых через аптеку ООО «Азбука Здоровья»

6. Разработать предложения по оптимизации ассортимента пробиотиков, применяемых при лечении мастита в аптеке ООО «Азбука Здоровья»

Методы исследования: контент-анализ литературных источников, сравнительный анализ.

Объект исследования: ассортимент лекарственных средств, применяемый для лечения мастита.

ГЛАВА 1 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МАСТИТА

1. 1. Характеристика мастита, социальная значимость

Мастит – это заболевание, при котором поражается молочная железа. Патологический процесс заключается в развитии локализованного острого воспаления, которое в большинстве случаев имеет инфекционную природу.

Наиболее частым вариантом является послеродовой или лактационный мастит – воспаление молочной железы, которое возникает в послеродовом периоде и связанно с процессом лактации [10]. Но встречаются случаи развития мастита непосредственно перед родами. Кроме того, существует вероятность развития болезни у женщин без связи с родами. Также, данное заболевание может развиваться у младенцев обоих полов.

В Национальном руководстве по акушерству отмечается, что по данным различных авторов, мастит встречается у 2,6-33% (в среднем в 10%) женщин, кормящих грудью [2]. Наибольшему риску заболевания подвержены впервые рожающие женщины – они составляют около 70% от общего количества пациенток. Значительно реже мастит возникает у повторнородящих: женщины, родившие второго ребенка, составляют примерно 27%, третьего – около 3% среди больных данной патологией.

Расхождение данных о распространенности заболевания объясняется главным образом неопределенностью понятия, в которое вкладывают симптоматику различной выраженности – от появления уплотнения и боли в железе до гнойного мастита и сепсиса. В некоторых источниках авторы в понятие «мастит» вкладывают все поражения молочной железы периода беременности, лактации и отлучение от груди, объединяя их термином «пуэрперальных». В российской медицине традиционно разделяют понятия «лактостаз», который может прогрессировать либо не прогрессировать в мастит, и «лактационный мастит», подчеркивая доминирование воспалительного процесса в железе. [12] Однако, нет критериев, по которым можно провести четкую границу между лактостазом и лактационным маститом, поскольку нет мастита без лактостаза, так же как и не существует лактостаза без воспалительного компонента. Существует точка зрения о целесообразности разделения мастита на асептический и инфицированный. Это является рациональным с точки зрения выбора лечебной тактики, однако, такое разделение очень условно.

Для понимания причин и механизма возникновения мастита необходимо рассмотреть особенности строения молочной железы и кратко охарактеризовать процесс лактации.

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) – парный орган, располагающийся на передней поверхности грудной стенки. Гистологически в молочной железе дифференцируют железистую, соединительную и жировую ткань. Железистая ткань образует тело молочной железы, заключенное в соединительно-тканную капсулу и состоящее из 15-20 сегментов (долей). Доли имеют форму конуса, расположены радиально вокруг соска, разделены прослойками соединительной и жировой ткани, состоят из более мелких образований (долек), которые, в свою очередь, образованы альвеолами. Молочная железа является видоизмененной кожной потовой железой, то есть – это железа апокринового типа. В железах вырабатывается молоко, которое выводится через протоки, открывающиеся на поверхности соска. Не доходя до соска, протоки расширяются и образуют молочные синусы, в которых временно собирается молоко. Молочные синусы расположены под так называемой ареолой – пигментированным участком кожи. На поверхности ареолы заметны маленькие пузырьки – железы, секрет которых смягчает и дезинфицирует кожу соска и ареолы. Особенностью молочной железы является то, что осуществление данной функции происходит в течение ограниченного времени и требует структурной трансформации, которая осуществляется во время беременности, завершаясь к моменту родов.

Лактация (выделение молока молочной железой) является гормонозависимым процессом и состоит из двух фаз: продукция молока происходит под влиянием гормона гипофиза пролактина, выведение молока происходит при участии окситоцина.

Этиологическим фактором мастита является инфекция, которая передается от бактерионосителей и больных гнойно-воспалительными заболеваниями. Доминирующим возбудителем лактационного мастита является Staphylococcus aureus (выделяется в 80% случаев) [13]. Опасность золотистого стафилококка заключается в том, что он имеет высокую вирулентность и устойчивость ко многим антибиотикам. Реже при мастите выделяют Streptococcus A и B, Staphylococcus epidermidis, Escherichia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa.

Заражение может быть внутрибольничным или внебольничным. Факторами передачи возбудителя являются руки (кожные покровы), предметы ухода и постельные принадлежности, поверхности предметов, воздух (это имеет особое значение в случае внутрибольничной инфекции). В акушерских стационарах источником инфекции могут стать медицинские работники или пациенты. Больничные штаммы микроорганизмов характеризуется повышенной резистентностью и вирулентностью.

В большинстве случаев патогенные микроорганизмы передаются от медицинского персонала или родственников. Большое значение имеет такой путь передачи возбудителя как грудное вскармливание ребенка, который в родильном доме был инфицирован золотистым стафилококком. Сама женщина, даже при наличии у нее очагов латентной инфекции, редко становится источником патогенов для ребенка, поскольку специфические антитела уже были переданы ребенку.

Рисунок 1. Факторы риска развития мастита

Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию мастита [2]. Основные факторы риска представлены на рисунке 1.

Как следует из представленных на рисунке 1 данных, в большинстве своем факторы риска развития мастита прогнозируемы и могут быть предотвращены.

Наиболее распространенными факторами риска являются:

• микротравмы области соска;

• недостаточная личная гигиена женщины;

• лактостаз;

• сниженная резистентность организма женщины.

Данные факторы в комплексе создают условия развития воспалительного процесса в молочной железе при проникновении в ткань железы патогенной микрофлоры.

Возможны два пути проникновения патогенных микроорганизмов в молочную железу: экзогенный и эндогенный.

Входными воротами для инфекции могут быть трещины сосков, небольшие ранки, ссадины, экземы, возникающие при вскармливании грудью и при сцеживании молока ручным способом. Повреждение кожи соска или ареолы обнаруживают у 30% всех матерей в первые послеродовые дни. Чаще всего оно вызвано неправильным прикладыванием ребенка к груди, в сочетании с истончением и повышенной чувствительностью эпителия в области соска. Недостаточная личная гигиена женщины приводит к колонизации патогенными микроорганизмами кожных покровов молочной железы и области соска, особенно, при наличии трещин и микроповреждений. Источником инфекции может стать и полость рта ребенка, особенно, если взрослые практикуют облизывание детской соски перед тем, как дать ее малышу.

Если в организме женщины есть очаги латентной инфекции, то инфекция может попасть в молочную железу лимфогенным или гематогенным путем. Эндогенный механизм реализуется в условиях снижения резистентности при тяжелых, осложненных родах, хирургических вмешательствах, при наличии у женщины гинекологических или экстрагенитальных заболеваний

В 85 % случаев мастит развивается на фоне продолжительного лактостаза [8]. К его развитию приводит несоответствие выработки и выделения молока. Механизм лактостаза связан с тем, что при кормлении ребенка или сцеживании молочная железа не полностью опорожняется, а остаток молока превышает аккумулирующие возможности альвеол.

Такая ситуация складывается:

• при аномалиях развития или деформациях молочной железы;

• при узких протоках молочных желез;

• при ограничении частоты и продолжительности кормления;

• при неправильном положении ребенка у груди матери;

• при неспособности ребенка эффективно сосать;

• при неправильной технике сцеживания;

• при наличии микротравмы соска (трещины, эрозии) – при этом во время кормления возникает отек соска и боль, которая препятствует спокойному отношению женщины к грудному кормлению и приводит к недостаточному опорожнению железы при кормлении;

• при сдавлении молочной железы бюстгальтером или одеждой несоответствующего размера.

Таким образом, на начальном этапе воспаление является асептическим. Присоединение бактериальной инфекции по описанным выше механизмам ведет к развитию гнойного процесса – формированию абсцесса или флегмоны молочной железы.

Лактационный мастит не только представляет угрозу для здоровья (а в наиболее тяжелых случаях и жизни) женщины, но и усложняет выполнение материнских функций:

• при развитии у женщины лактационного мастита создаются условия для прекращения грудного вскармливания;

• нарушение общего состояния не позволяет обеспечить полноценный уход за ребенком;

• при госпитализации женщины в стационар страдает психологическое состояние матери, переживающей разлуку с новорожденным;

• хирургическое лечение, сопровождающееся иссечением ткани молочной железы, ведет к деформациям, которые нарушают эстетический вид, а в будущим могут стать предпосылкой для развития фиброзно-кистозной мастопатии.

Очевидно, что большое значение имеет выбор методов лечения, позволяющих минимизировать указанные проблемы – прежде всего, за счет предотвращения развития осложненных форм и сокращения сроков лечения.

Обязательным условием лечения мастита является борьба с повреждениями области соска и устранение лактостаза.

При повреждениях соска (трещины, эрозии) соска рекомендуется использовать следующую тактику лечения [17]:

во-первых, необходимо нанести средства на основе ланолина для того, чтобы увлажнить кожу молочной железы, устранить боль перед кормлением и сцеживанием;

во-вторых, необходимо использовать специальные ранозаживляющие препараты для того, чтобы ускорить заживление ран;

в-третьих, перед кормлением необходимо сделать легкий массаж груди и сосков, это будет облегчит выделение молока;

в- четвертых, после кормления ребёнка грудью можно нанести на сосок каплю молока, которое образует защитную плёнку, защищая молочную железу от проникновения микроорганизмов.

Лактостаз является пусковым моментом развития мастита. Прежде всего, при лактостазе все мероприятия необходимо направить на устранение его причин.

Первым и важнейшим этапом лечения является частое и эффективное опорожнение молочной железы. Большое внимание необходимо уделить правильному прикладыванию ребенка к груди и, в целом, регулированию режима кормления.

Наименее травматичным способом опорожнения молочной железы является сосание ребенком, поэтому, сцеживать молоко целесообразно лишь в тех случаях, когда ребенок не может адекватно опорожнить железу во время кормления. Делают это как можно менее травматично, начиная освобождать заблокированную дольку от периферии уплотнения, предотвращают давление на воспаленные ткани, которые легко травмируются. Сцеживания молока, независимо от того, кто его выполняет – сама женщина или медицинский работник – должно быть безболезненным. Травматическое сцеживания молока не только наносит молодой матери физическую боль, но и травмирует молочную железу и существенно ухудшает исход заболевания. Необоснованные сцеживания молока могут привести к гиперлактация, которая сама по себе является фактором риска лактостаза.

Оптимальным способом сцеживания молока является использование молокоотсоса. При этом, во-первых, ниже, чем при ручном способе риск травмирования железы; во-вторых, прибор воздействует на все отделы молочной железы, обеспечивая быстрое и полное ее опорожнение; в-третьих, значительно меньше выражены болевые ощущения во время сцеживания.

Важно с первого дня после родов научить женщину правильно прикладывать ребенка к груди в разных позициях, чтобы опорожнять все участки молочной железы, а также правильной технике сцеживания молока в ситуациях, когда это нужно. Важно не забывать о гигиене рук и окружающей среды, об адекватном белье, которое не пережимает молочные железы и одновременно предотвращает их провисание.

Кормящим женщинам с проблемами выведения молока необходимо соблюдать специальную диету – следует исключить из рациона соленые, сладкие, жирные, жареные продукты. Эта диета направлена на предупреждение возникновения и устранение отека.

Перед кормлением женщина должна принять теплый душ или приложить сухое полотенце на область молочной железы (при отсутствии признаков инфицирования), выпить горячий напиток, успокоиться – всё это направлено на то, чтобы облегчить выделение молока из молочных протоков.

Чтобы не допустить тяжелых осложнений лактостаза, надо помнить, что этот процесс имеет достаточно четкие временные границы. Прогноз при неосложненном лактостазе вполне оптимистичен, и у подавляющего большинства пациенток симптоматика полностью регрессирует через 3-4 дня. Но если в течение двух или более дней от начала заболевания нет существенного улучшения, то это обязывает заподозрить возможность осложнений и направить пациентку на дополнительные обследования.

Таким образом, мастит, который развивается у женщин в период лактации, представляет собой заболевание, имеющее как медицинское, так и социальное значение. Это связано с тем, что болезнь имеет инфекционно-воспалительную природу и, следовательно, может создать угрозу здоровью и жизни женщины. При мастите существует угроза того, что ребенок будет переведен на искусственное вскармливание, что не позволит сформировать в ранний период его жизни предпосылки будущего здоровья. Клинические симптомы мастита и особенности лечение затрудняют уход матери за ребенком. Современная терапия мастита позволяет эффективно бороться с болезнью и способствует решению указанных медико-социальных проблем.

1. 2. Формы мастита

Болезнь имеет ярко выраженную симптоматику, поэтому легко диагностируется, в особенности, если имеет место лактационный мастит. Визуальный осмотр пораженной груди, пальпация и тот факт, что женщина является кормящей мамой, в определяющей степени позволяет поставить верный диагноз.

Микробиологическое исследование и другие анализы назначаются для детализации информации о зонах абсцесса и некроза тканей, а также для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. При хронических маститах следует исключить вероятность онкологической патологии молочной железы.

Для уточнения диагноза назначают:

• Цитологическое исследование

• Бак-посев грудного молока

• УЗИ молочных желез

• Маммографию

• Общий анализ состава крови и мочи

• Пункцию инфильтрата

Мастит подразделяется на:

• лактационный (встречается наиболее часто, развивается в послеродовом периоде);

• нелактационный;

• мастит новорожденных.

На рисунке 2 представлена классификация лактационного (послеродового) мастита.

Главный местный симптом мастита – боль в молочной железе при кормлении и сцеживании – проявляется еще на этапе лактостаза. Боль возникает из-за нарушения оттока молока и вследствие отека тканей.

Клиническая картина серозного и инфильтативного мастита сходна, отличается степенью выраженности общих и местных симптомов [2].

О развитии воспалительной реакции (серозного мастита) свидетельствует резкое ухудшение общего состояния. Поднимается температура тела до 38-39 ° С. Заболевание проявляется недомоганием, общей слабостью, головной болью. Молочная железа увеличивается в объеме. При пальпации в области молочной железы определяется умеренно болезненное уплотнение без чётких контуров. Болевые ощущения при опорожнении молочной железы (при кормлении или сцеживании) значительно усиливаются.

При переходе воспаления в инфильтративную фазу прогрессирует ухудшение общего состояния, местные симптомы становятся более выраженными. Молочная железа значительно увеличивается в объеме. При пальпации определяются четкие границы, резкая болезненность. Выражена гиперемия кожи над инфильтратом.

Возможно увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Кормление или опорожнение молочной железы при сцеживании вызывает резкую интенсивную боль.

Рисунок 2. Классификация мастита

При лабораторной диагностике выявляется умеренный лейкоцитоз –(до 6-8 тыс.), может отмечаться повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В клинической картине гнойного мастита начинает преобладать интоксикационный синдром, тяжесть которого коррелирует с местными изменениями – для флегмонозной и гангренозной фаз мастита характерны выраженные септические явления. Температура тела может повышаться до 39-40 °С. Характерна выраженная тахикардия (свыше 100 уд/мин). Лихорадка часто сопровождается ознобом. Отмечается значительное ухудшение самочувствия. Боль в области молочной железы интенсивная, разлитая.

Пальпаторно при абсцедировании в железе определяется один или несколько инфильтратов (интрамамарные абсцессы) с выраженными симптомами флуктуации, гиперемией кожи над ними и пастозностью тканей вокруг. При ретромамарном абсцессе гной накапливается вне железы – между большой грудной мышцей и его фасцией. Такой абсцесс берет свое начало от глубоко расположенного гнойника в толще железы.

При развитии флегмоны признаки воспаления (гиперемия кожи, отечность, болезненность, флуктуация) распространяются на всю молочную железу, то есть становятся диффузными.

При гнойном мастите лабораторная диагностика позволяет выявить признаки системной воспалительной реакции. При исследовании крови определяется лейкоцитоз, достигающий 10-12 тыс.; появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево (преобладают нейтрофилы, что является признаком гнойного воспаления), СОЭ увеличивается до 30-40 мм /ч. На этой стадии болезни выявляются изменения в моче (умеренные лейкоцитоз и протеинурия). Изменяется биохимическая картина крови.

О гангренозной форме мастита свидетельствуют некротические изменения кожных покровов. Гангрена молочной железы развивается при длительном течении болезни, вследствие тромбоза сосудов молочной железы. Такая форма болезни встречается редко, как правило, если пациентка не обращается за медицинской помощью. Чаще имеет место некроз кожи над железой, который возникает в результате использования повязок с ихтиоловой мазью, компрессов с использованием спирта, согревающих компрессов, обработки кожи йодом.

Хроническая инфильтративная фаза мастита возникает вследствие длительного местного введения в очаг воспаления антибиотиков.

В современных условиях клиническое течение мастита имеет следующие особенности [15]:

• позднее начало – заболевание начинается после выписки женщины и ребёнка из родильного дома;

• увеличение случаев стертого, малосимптомного течения – при этом, степень выраженности общих и местных симптомов не соответствует реальной тяжести патологического процесса;

• преобладание гнойных форм, имеющих затяжное течение.

Из описания клинической картины мастита следует, что диагностика конкретной формы представляет определенные сложности.

Затруднения возникают при необходимости дифференцировать лактостаз от мастита, так как сложно обнаружить очаг нагноения в увеличенной, болезненной, гиперемированной, уплотненной горячей на ощупь молочной железе.

Повышение температуры тела и умеренные проявления общей интоксикации в большинстве случаев сопровождают воспалительный процесс, но могут отмечаться и при лактостазе. В некоторых случаях общие симптомы предшествуют появлению локальных.

При классическом течении болезни переход от лактостаза к воспалению сопровождается резким ухудшением состояния и нарастанием симптоматики. Но при стертых формах этот признак может отсутствовать.

Не вызывает трудностей только диагностика подкожного абсцесса, когда имеется четкая флуктуация и соответствующие изменения кожи над очагом воспаления. Все остальные случаи требуют дополнительных методов обследования с целью дифференциальной диагностики маститов, которые можно лечить консервативно, и случаев, когда хирургическое лечение и антибактериальная терапия не имеют альтернативы.

Среди современных методов дифференциальной диагностики послеродовых заболеваний молочной железы ультрасонография (ультразвуковое исследование) является тем методом, который при достаточной квалификации специалиста может быть признан золотым стандартом [8]. Огромные технические достижения в этой области позволили существенно улучшить разрешение ультразвукового изображения, что позволяет увидеть мельчайшие структуры в молочной железе, однако для этого необходимо хорошее знание анатомии и патологии этого органа. Дополнительным преимуществом ультразвуковой диагностики является ее неинвазивность. Ультрасонография позволяет дифференцировать лактостаз от отечного мастита и абсцедирования молочной железы, мастопатии и опухолей. Под контролем ультразвука возможно проведение не только пункционной диагностики, но и удаление небольших скоплений гноя в железе пункционной иглой.

При гнойном мастите большое значение имеет микроскопическое исследование молока, которое позволяет выявить в молоке избыток лейкоцитов – это является признаком гнойного процесса и может помочь в диагностике стертых форм болезни или абсцесса ретромаммарной локализации.

Бактериологическое исследование молока позволяет идентифицировать возбудителя болезни и подобрать специфическую антибактериальную терапию.

Нелактационный мастит, как следует из названия болезни, не связан с периодом беременности и лактации. Заболевание, может возникнуть у женщин разного возраста, но, преимущественно – это период от15 до 45 лет [7].

Воспалительный процесс имеет, преимущественно, инфекционную этиологию эндогенной или экзогенной природы.

Возбудитель может проникать в молочную железу из очагов хронической инфекции. Причиной нелактационного мастита эндогенного происхождения может стать хронический воспалительный процесс, локализующийся в полости рта, в ЛОР-органах, в пищеварительном тракте, органах мочеполовой системы. Путь распространения эндогенной инфекции может быть гематогенным или лимфогенным. В случае экзогенной инфекции бактерии проникают в молочную железу через наружное отверстие млечных протоков. В этом случае причиной болезни является инфекционное поражение кожных покровов. Возбудителем в этом случае является, как правило, золотистый или эпидермальный стафилококк.

Предрасполагающими факторами развития нелактационного мастита является нарушение иммунитета, переохлаждение. В пубертатном периоде к возникновению нелактационного мастита предрасполагают анатомо-физиологические особенности формирующейся молочной железы – кистозные изменения, возникающие в зоне ареолы [18].

К развитию воспаления молочных желез у новорожденных приводят лактогенные гормоны, которые поступают в организм ребенка из организма матери [19]. Мастит новорожденных может развиваться как у девочек, так и у мальчиков, проявляется в виде огрубения молочной железы.

1. 3. Методы лечения мастита

Основные принципы лечения мастита раскрыты в Национальном руководстве по акушерству [2]:

• ранняя диагностика, выбор тактики лечения в соответствии с учётом формы и фазы процесса, а также, с учетом особенностей клинической картины;

• устранение лактостаза;

• антибактериальная терапия;

• противовоспалительная терапия;

• дезинтоксикационная терапия;

• симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Лечение мастита должно начинаться сразу, как появились первые симптомы заболевания, терапия должна быть комплексной и корректной.

Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так в стационаре – это зависит от степени поражения молочной железы, тяжести течения болезни и наличия осложнений.

В зависимости от формы болезни и выраженности процесса решается вопрос о сохранении или подавлении лактации и о прекращении грудного вскармливания

Консервативная терапия проводится при серозных и инфильтративных маститах в поликлинике. Обязательно необходимо проводить повторный осмотр и оценку состояния пациентки в течение 24-48 часов и при отсутствии положительной динамики принимать решение о госпитализации в хирургический стационар.

Бактериологическое исследование молока – выделение возбудителя и определение чувствительности флоры к антибиотикам – в настоящее время признается целесообразным в следующих случаях:

• при отсутствии адекватного ответа на антибактериальную терапию в течение двух дней;

• при рецидивах мастита;

• при госпитальном мастите;

• при наличии у пациентки аллергии на те антибиотики, которые обычно применяют для лечения мастита;

• в тяжелых и непонятных случаях заболевания [12].

При проведении бактериологической диагностики следует учитывать данные современных исследований, в которых показано, что условно патогенные микроорганизмы обнаруживают в молоке женщин, у которых не развивается мастит. Не выявили и значимой корреляции между уровнем колонизации микроорганизмами и появлением симптомов мастита.

Особенностью антибактериальной терапии мастита является необходимость соблюдать ряд требований:

• в случае сохранения лактации можно назначать только те антибиотики, которые безопасны для ребенка;

• необходимо выбирать препараты, которые одновременно обладают широким спектром действия и минимумом побочных эффектов;

• при выборе пероральных и парентеральных форм препаратов определяющим является клиника болезни, но следует учитывать и тот факт, что режим антибактериальной терапии должен быть удобен для применения у матери.

Антибактериальную терапию назначают на срок от 5 до 7 дней, в зависимости от тяжести заболевания. После клинического выздоровления введение антибиотиков продолжают в течение 48 часов или до нормализации лабораторных показателей.

К патогенетическим методам лечения относится лечение трещин сосков, устранение лактостаза.

Лечение повреждений и микротравм в области сосков проводится с использованием ранозаживляющих средств на основе ланолина, декспантенола, оксида цинка, ретинола, натуральных масел, экстрактов растений, специальных средств и т.п.

Лечение лактостаза направлено на то, чтобы обеспечить максимально полное опорожнение молочной железы.

При гнойном мастите рекомендуется полностью подавлять лактацию. Этого можно достичь немедикаментозным или медикаментозным способом. Немедикаментозное подавление лактации достигается сдавлением молочной железы с помощью тугого бинтования. Учитывая патогенез мастита, данный метод является неприемлимым.

Положительным эффектом при лактостазе и серозном мастите обладает лимфодренажный массаж. Это специальный массаж, проводимый медицинским работником, его эффект заключается в уменьшении отёка в зоне воспаления за счёт стимуляции оттока лимфы и крови. Лимфодренажный массаж начинают с поглаживающего движения по всей поверхности молочной железы, движения всегда направлены от соска к периферии – преимущественно к верхне-наружному квадранту. Далее, мелкими, точечными и круговыми движениями массируют всю область груди. В заключение выполняют массаж периареолярной области путем надавливания на ареолу в течение 30-60 секунд.

Симптоматическое лечение мастита заключается в проведении дезинтоксикационной инфузионной терапии, назначении жаропонижающих препаратов, анальгетиков, антигистаминных средств, витаминов. При наличии показаний используют иммуномодулирующие препараты.

В хирургическом лечении нуждаются пациентки с гнойным маститом. Данная форма развивается в 4-10 % случаев. Оперативное лечение выполняется на фоне антибактериальной терапии.

Цель хирургического лечения гнойного мастита заключается в том, чтобы за счет дренирования гнойного очага, создать условия для быстрого купирования воспалительного процесса и предотвратить развитие осложнений. На современном этапе обязательным требованием является щадящий характер операции, обеспечение максимальной сохранности функции и эстетического вида молочной железы.

Особенностью лечения нелактационного мастита является отказ от активной хирургической тактики в пользу малоинвазивных методик. Область очага воспаления пунктируется, промывается антисептическими растворами и дренируется.

Таким образом, с целью систематизации данных о патогенезе, диагностике, клинике и современной терапии мастита проведен обзор специализированной литературы. Анализ литературных источников показал, что мастит является инфекционно-воспалительным заболеванием. Наиболее частые возбудители – золотистый стафилококк, стрептококки группы В. Наиболее вероятные источники инфекции – больной человек или бактерионоситель.

Основными принципами лечения мастита являются: ранняя диагностика, выбор тактики лечения в соответствии с учётом формы и фазы процесса, а также, с учетом особенностей клинической картины; устранение лактостаза; антибактериальная терапия; противовоспалительная терапия; дезинтоксикационная терапия; симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

В связи с этим актуальным остается поиск новых препаратов, позволяющих расширить номенклатуру лекарственных средств, применяемых для лечения и профилактики мастита.

ГЛАВА 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ МАСТИТА

2.1 Классификация препаратов для лечения мастита

Согласно Государственному реестру лекарственных средств, Государственному регистру лекарственных средств, справочнику лекарственных препаратов Видаль составлена классификация лекарственных препаратов, которые применяются на сегодняшний день для лечения мастита [21, 22, 23].

1. Антибиотики

1.1 Аминогликозиды:

• Амикацин

• Гентамицин

1.2 Цефалоспорины:

• Цефалотин

• Цефазолин (Золин, Интразолин, Лизолин, Нацеф, Орпин, Цезалин)

• Цефтазидим (Орзид, Бестум, Вицеф, Тизим, Протозидим, Фортазим, Фортум)

1.3 Пенициллины в комбинациях

• Амоксициллин + Клавулановая кислота

2. Другие синтетические антибактериальные средства:

• гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Виумксидин, Диоксидин, Диоквелл, Диоксидилар, Диоксисепт)

3. Дофаминомиметики:

• Бромокриптин (Абергин, Бромокриптин-рихтер)

4. Вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины:

• Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный

• Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный

• Бактериофаг коли

• Бактериофаг колипротейный

• Бактериофаг протейный

• Бактериофаг псевдомонас аеругиноза (синегнойный)

• Бактериофаг стафилококковый

• Бактериофаг стрептококковый

5. Антисептики и дезинфицирующие средства:

• Поливинокс (Винилин, Бальзам Шостаковского)

6. Антикоагулянты

• Гепарин

7. Пробиотики

• Йогулакт

• Лактанза hereditum

• Лактобактерин

• Лактобаланс

• Нормофлорин

• Ацилакт

Антибиотики

Согласно исследованиям - доминирующим возбудителем мастита является золотистый стафилококк. Определение чувствительности возбудителя показало, что преимущественными группами для антибиотикотерапии являются аминогликозиды, цефалоспорины и пенициллины в комбинациях. До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 суток консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

• удовлетворительном состоянии пациентки;

• нормальной температуре тела;

• если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;

• отсутствии местных признаков гнойного воспаления;

• отрицательных результатах пункции инфильтрата;

• если показатели общего анализа крови не изменены [3, 19].

Аминогликозиды (аминогликозидные аминоциклитолы) — группа природных и полусинтетических антибиотиков, сходных по химическому строению, спектру противомикробной активности, фармакокинетическим свойствам и спектру побочных эффектов. Общее название «аминогликозиды» соединения этой группы получили в связи с наличием в молекуле аминосахаридов, соединенных гликозидной связью с агликоновым фрагментом — гексозой (аминоциклитолом).

Механизм действия антибиотиков-аминогликозидов связан с необратимым угнетением синтеза белка на уровне рибосом у чувствительных к ним микроорганизмов. В отличие от других ингибиторов синтеза белка аминогликозиды оказывают не бактериостатическое, а бактерицидное действие. Аминогликозиды проникают в клетки бактерий путем пассивной диффузии через поры наружной мембраны и путем активного транспорта.

Цефалоспорины обладают преимущественной активностью в отношении грамположительных кокков. Применяют при инфекциях кожи и мягких тканей. Плохо проникает через ГЭБ. Выводится преимущественно с мочой, Т1/2 — 2 ч, вводят 2–3 раза в сутки. Имеет высокую биодоступность при пероральном приеме.

Пенициллины (penicillina) — группа антибиотиков, продуцируемых многими видами плесеней рода Penicillium, активных в отношении большинства грамположительных, а также некоторых грамотрицательных микроорганизмов (гонококков, менингококков и спирохет). Пенициллины относятся к т.н. бета-лактамным антибиотикам (бета-лактамы).

При приеме внутрь пенициллины всасываются и распределяются по всему организму. Пенициллины хорошо проникают в ткани и жидкости организма (синовиальная, плевральная, перикардиальная, желчь), где быстро достигают терапевтических концентраций.

Основной механизм приобретенной резистентности к пенициллинам связан с продукцией бета-лактамаз. Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, т.н. ингибиторы бета-лактамаз — клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам [19, 23].

Другие синтетические антибактериальные средства

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид - антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы производных хиноксалина, обладает химиотерапевтической активностью при инфекциях, вызванных вульгарным протеем, дизентерийной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, сальмонеллами, стафилококками, стрептококками, патогенными анаэробами (в т.ч. возбудителями газовой гангрены), действует на штаммы бактерий, устойчивых к другим химиопрепаратам, включая антибиотики.

Возможно развитие лекарственной устойчивости бактерий.

При маститах вводят внутриполостно [21, 22].

Дофаминомиметики

Наиболее целесообразным и рациональным методом торможения лактации является применение средств, ингибиторов пролактина, которые являются агонистами D2-рецепторов дофамина (стимулирующих выработку в гипоталамусе пролактин-ингибирующего фактора — 2-бром-aльфа-эргокриптина (бромокриптин). Препарат активно влияет на кругооборот дофамина и норадреналина в центральной нервной системе, уменьшает выделение серотонина. В связи со стимулирующим действием на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бромокриптин оказывает характерное тормозящее влияние на секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. Эндогенный дофамин является физиологическим ингибитором секреции этих гормонов.

Для повышения эффективности комплексной терапии послеродового мастита проводят торможение или подавление лактации. Торможение лактации — искусственное снижение интенсивности процессов молокообразования и молокоотдачи; подавление лактации — полное прекращение указанных процессов. Существуют критерии для дифференцированного назначения бромокриптина, в которых учитывались характер лактации, выраженность лактостаза, клинические признаки заболевания — общие и местные.

При инфильтративном мастите первоначально прибегают к торможению лактации; при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение двух-трех дней осуществляется подавление лактации. При гнойном мастите в большинстве случаев необходимо подавление лактации.

Торможение лактации в комплексной терапии мастита приводит к сокращению сроков лечения, снижению суммарной дозы антибиотиков, что уменьшает частоту и выраженность побочных явлений и осложнений, связанных с антибиотикотерапией [14, 22].

Вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины

Бактериофаги являются эффективным средством при лечении гнойного, особенно абсцедирующего, мастита, когда имеется четко ограниченный очаг инфекции.

Бактериофаг способствует быстрому очищению ран от гнойного отделяемого и активизирует выполнение их грануляциями.

При более тяжелом течении мастита бактериофаг целесообразно сочетать с антибиотиками широкого спектра действия. В частности, при контаминации раны протеем эффективно сочетание, бактериофага с гентамицином, к которому чувствительны как штаммы протея, так и штаммы стафилококка.

Антисептики и дезинфицирующие средства

Винилин обладает противомикробным действием, способствует очищению ран, регенерации тканей и эпителизации.

При мастите применяют наружно (для смачивания салфеток и непосредственно нанесения на раневую поверхность) в достаточном количестве.

Антикоагулянты

Гепариновая мазь обладает рассасывающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием.

Состав: гепарин натрия, бензилникотинат, анестезин (бензокаин).

Гепариновая мазь благодаря гепарину не позволяет закупориваться сосудам и действует на кровь, разжижая ее, а также препятствует развитию воспаления. Анестезин – снимает боль, бензилникотинат — сосудорасширяющее средство, которое помогает проникнуть гепарину внутрь.

В лечении маститов и лактостазов мазь гепариновая применяется для рассасывания очагов уплотнений и профилактике возникновения новых. Она способствует локализации и прекращению воспалительного процесса в тканях [22].

Пробиотки

Грудное молоко содержит представители микробиоты, влияющие не только на здоровье ребенка, но и на состояние молочных желез кормящей женщины как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

По сути, дисбиоз микробиоты грудного молока, вызванный нарушенным состоянием здоровья материнского организма, а также воздействием микробиологических и медицинских факторов, часто способствует развитию острого, подострого или субклинического мастита – патологии, которая нередко приводит к прекращению грудного вскармливания.

Устойчивость к антибиотикам, способность к формированию биопленок, связыванию железа, а также влияние на иммунный ответ хозяина являются общими чертами современных бактериальных возбудителей (в основном стафилококков, стрептококков и коринебактерий), вызывающих в т. ч. и мастит.

Это объясняет, почему человек становится невосприимчивым к антибактериальной терапии и почему разработка новых направлений лечения мастита на основе пробиотиков становится очень привлекательной.

Некоторые штаммы лактобактерий, выделенных из молока, уже показали высокую эффективность для профилактики и лечения мастита у кормящих женщин [19, 22].

2.2. Анализ ассортимента лекарственных препаратов, разрешенных к применению в РФ для лечения мастита

В связи с высокой антибиотикорезистентностью основных возбудителей мастита в последнее время проводится большое количество исследований по оптимизации терапии данной патологии. Одно из перспективных направлений – использование пробиотиков, так как было показано наличие в грудном молоке высокого уровня штаммов лактобактерий.

Мастит и болезненность при грудном вскармливании характеризуется бактериальным дисбиозом – процессом, при котором популяция возможных патогенов растет за счет снижения нормальной микробиоты молочных желез.

Таким образом использование пробиотических бактерий является эффективным решением проблемы мастита [19, 8].

Для лечения больных маститом применяют следующие пробиотики, разрешенные к применению на территории РФ:

• Йогулакт

• Лактанза hereditum

• Лактобактерин

• Лактобаланс

• Нормофлорин

• Ацилакт

Согласно данным, представленным в таблице 2 выявлено, что ассортимент пробиотиков, применяемых для лечения мастита и разрешенных к реализации и применению на фармацевтическом рынке РФ представлен 3 действующими веществами и 6 торговыми наименованиями, из которых 3 комбинированного состава.

Таблица 2

Структура ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита по действующим веществам

Действующее вещество	Количество торговых наименований	Доля, %
1.	2.	3.
Лактобактерии	3	50
Лактобактерии + бифидобактерии	2	33
Лактобактерии + йогуртовая культура	1	17
Итого: 3	6	100

Для более наглядного представления соотношения удельного веса препаратов по количеству торговых наименований была составлена диаграмма (рисунок 3).

Из данных таблицы 2, рисунка 3 видно, что каждое действующее вещество имеет свой удельный вес в изучаемой группе препаратов, лидирующую позицию занимают лактобактерии. Это объясняется тем, что производители поставляют в аптечные сети широкую линейку форм лактобактерий, которые удовлетворяют потребности лечебных учреждений и пациентов при различных диагнозах, тяжести заболевания, возрасте.

Пробиотки на фармацевтическом рынке представлены многообразием форм выпуска. Поэтому были проанализированы формы выпуска пробиотиков, применяемых для лечения мастита (таблица 3, рисунок 4).

Рисунок 3. Количество торговых наименований пробиотиков, применяемых для лечения мастита по действующим веществам

Таблица 3

Анализ ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита по формам выпуска

Вид лекарственной формы	Количество	Доля, %
1.	2.	3.
Капсулы	3	30
Лиофилизат д/приг. суспензии д/приема внутрь и местн. применения	2	20
Таблетки	2	20
Раствор д/приема внутрь	1	10
Суппозитории вагинальные	2	20
Итого: 5	10	100

Рисунок 4. Виды лекарственных форм пробиотиков, применяемых для лечения мастита

Согласно данным отраженным на диаграмме видно, что самой распространенной формой выпуска пробиотиков, применяемых при мастите являются капсулы. Это объясняется тем, что капсулы с лиофилизатами бактерий сохраняют наибольшую концентрацию жизнеспособных бактерий к концу срока годности, а капсулы с кишечнорастворимой оболочкой демонстрируют наибольшую выживаемость штаммов в желудочно-кишечном тракте [21].

Пробиотики на фармацевтическом рынке РФ могут быть зарегистрированы как лекарственное средство или как БАД. В ходе исследования был проведен анализ пробиотиков, применяемых для лечения мастита по группам товаров фармацевтического рынка.

Из данных таблицы 4, рисунка 5 видно, что среди пробиотиков, применяемых для лечения мастита на фармацевтическом рынке РФ преобладают БАДы. Производитель может самостоятельно выбирать форму регистрации. Преобладание БАДов объясняется значительно более простой процедурой регистрации.

Таблица 4

Анализ ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита по группам товаров фармацевтического рынка

Группа товаров	Количество	Доля, %
1.	2.	3.
Лекарственные средства	2	33
БАДы	4	67
Итого: 2	6	100

Рисунок 5. Группы товаров фармацевтического рынка пробиотиков, применяемых для лечения мастита

2.3 Анализ ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита, реализуемых через аптеку ООО «Азбука здоровья»

На период прохождения практики в аптеке ООО «Азбука Здоровья» был изучен ассортимент пробиотиков, применяемых для лечения мастита

(Таблица 5).

Таблица 5

Анализ ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита

Действующее вещество	Торговое наименование	Произво-дитель	Форма выпуска	Реализация препаратов за период 20.04.21-17.05.21		Цена
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
				Кол-во, уп.	Доля,%
Лактобактерии	Лактобактерин	Микроген НПО ФГУП (НПО «Вирион»), Россия	Лиофилизат д/приг. суспензии д/приема внутрь и местн. применения	3	60	219-10
	Ацилакт	Витафарма фирма АО, Россия	Супп. вагинальные	1	20	610-50
Итого:	2			4
Лактобактерии+ бифидобактерии	ЛАКТОБАЛАНС®	Вакунага оф Амери-ка Ко., Лтд для компа-нии Юнифарм, Инк, США	капсулы	1	20	511-80
Итого:	1			1
Итого :	3			5	100

Из данных таблицы 2 и таблицы 4 видно, что из 3 действующих веществ пробиотиков, применяемых для лечения мастита, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке РФ в аптеке ООО «Азбука здоровья» реализуемый ассортимент представлен 2 действующими веществами. Среди торговых наименований в ассортименте аптеки имеется 3 наименования из 6, что составляет 50% от ассортимента анализируемой группы. По группам товаров фармацевтического рынка ассортимент разделяется следующим образом: 34% - БАДы, 66% - лекарственные средства.

На основании имеющихся данных в аптеке ООО «Азбука Здоровья» с использованием программы «ИнфоАптека» за период с 20.04.22 по 17.05.22 был проведен анализ продаж пробиотиков, применяемых для лечения мастита. Из данных таблицы 5 видно, что наибольшим спросом пользовался «Лактобактерин» в форме лиофилизата для приготовления суспензии для приема внутрь и местного применения. Это связано с универсальностью и ценовой доступностью данного препарата. Лактобактерин предназначается для лечения острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, женской половой сферы, ЛОР-органов, аллергических состояний. Суспензия из порошка способствует: устранению болезнетворной флоры; нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта; восстановлению общего иммунитета; улучшению метаболизма организма.

Меньшим спросом пользовался Ацилакт и Лактобаланс. Таким образом, спрос на пробиотики зависит от цены, что подтверждается данными в таблице 5.

Рисунок 6. Ассортимент пробиотиков, применяемых для лечения мастита различных стран производителей в наличии аптеки ООО «Азбука здоровья»

Рисунок 7. Виды лекарственных форм пробиотиков, применяемых для лечения мастита, в аптеке ООО «Азбука здоровья»

При проведении анализа ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита в аптеке ООО «Азбука здоровья» было выявлено, что пробиотики, реализуемые через аптеку представлены и отечественными, и зарубежными производителями (рисунок 6, таблица 5).

Установлено, что большую долю среди пробиотиков, применяемых для лечения мастита, занимают лекарственные препараты отечественных фирм-производителей.

Как видно из таблицы 5, ассортимент пробиотиков, применяемых для лечения мастита, представлен следующими лекарственными формами: лиофилизат для приготовления суспензии для приема внутрь и местного применения, суппозитории вагинальные, капсулы. Доли лекарственных форм распределены поровну, но наибольшим спросом пользуется лиофилизат для приготовления суспензии для приема внутрь (рисунок 7).

Таким образом, на основании проведенного анализа, ассортимент пробиотиков, применяемых для лечения мастита в аптеке ООО «Здравница» представлен недостаточно, и есть необходимость внедрения новых лекарственных препаратов.

2.4. Разработка предложений по оптимизации ассортимента пробиотиков, применяемых для лечения мастита в аптеке ООО «Азбука Здоровья»

Ассортимент пробиотиков, применяемых для лечения мастита и имеющийся в наличии в аптеке ООО «Азбука Здоровья» представлен следующими препаратами:

• Ацилакт;

• Лактобактерин;

• Лактобаланс.

При проведении сравнительного анализа ассортимента пробиотиков, предназначенных для лечения мастита, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке (приложение 1) и ассортимента данной подгруппы, имеющегося в наличии в аптеке ООО «Азбука Здоровья» (таблица 5), было выявлено, что в аптечной организации отсутствует препарат Лактанза® hereditum.

Лактанза® hereditum представляет собой биологически активную добавку к пище на основе Lactobacillus fermentum Lc40 (СЕСТ5716) - штамма, который присутствует в грудном молоке и способствует восстановлению нормальной флоры молочной железы (рисунок 8).

По данным зарубежной литературы, штаммы лактобацилл из грудного молока (L.Fermentum CECT5716) могут быть использованы в лечении мастита в качестве пробиотиковых препаратов в связи с безопасностью, противоинфекционными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Лактанза является первым пробиотическим препаратом, который используется непосредственно при патологии молочной железы [12,23].

Рисунок 8. Капсулы Лактанза® hereditum

Лактобактерии проникают в женское молоко из кишечника женщины, перемещаясь по лимфатической системе в протоки молочных желез, а также на поверхность слизистых оболочек респираторного и мочеполового тракта. Размножаясь в протоках молочных желез, Lactobacillus fermentum Lc40 (СЕСТ5716) способствуют снижению концентрации болезнетворных бактерий, восстановлению и поддержанию баланса физиологической микрофлоры молочной железы. Таким образом, применение Lactobacillus fermentum Lc40 (СЕСТ5716) уменьшает риск возникновения маститов и делает грудное вскармливание более удобным и здоровым [13, 22].

Штамм Lactobacillus fermentum Lc40 (СЕСТ5716) имеет естественное происхождение и полностью соответствует критериям безопасности пробиотиков, включен в список таксономических единиц, предлагаемых европейским управлением по контролю качества продуктов питания EFSA, 2007, имеет статус QPS. Данная сертификация присваивается тем штаммам, которые, согласно их истории применения у населения, обладают гарантиями безопасности, не нуждаясь в проведении дополнительных исследований для подтверждения этой безопасности [22, 13].

Лактанза® hereditum была исследована Мяснянкиным М.Ю. и Миннуллиным Р.И. на базе СПб ГБУЗ «Женская консультация 44», г. Санкт-Петербург. Дизайн исследования представлял собой включение пациентов для лечения мастита и лактостаза. В общей сложности 13 больных с симптомами мастита были включены в исследование (таблица 6).

Таблица 6

Клинико-лучевая характеристика

Пациенты	До лечения			После лечения на 21 день
	УЗИ	Баллы ВАШБ	Симптомы	УЗИ	Баллы ВАШБ	Симптомы
1	ИМ	7	Л	Д	1	Н
2	ИМ	6	Л	БП	2	Н
3	СМ	8	Л	Д	0	Н
4	СМ	7	Л	БП	2	Н
5	ИМ	8	Л	БП	1	Н
6	ГМ	9	Л	Д	0	Н
7	ИМ	9	Л	БП	0	Н
8	СМ	8	Л	БП	1	Н
9	ИМ	9	Л	БП	2	Н
10	ИМ	8	Л	БП	1	Н
11	СМ	8	Л	БП	1	Н
12	ИМ	9	Л	БП	2	Н
13	ИМ	8	Л	БП	1	Н

СМ – серозный мастит, ИМ – инфильтративный мастит, ГМ – гнойный мастит, Л – лактостаз, Н – нормальное ГВ, Д – дуктоэктазия, БП – без патологии.

У всех обратившихся пациенток основной жалобой был застой молока – лактостаз (100%). По данным УЗИ молочных желез у большинства больных диагностирован инфильтративный мастит – у 8 (61,5%), серозный мастит – у 4 (30,7%). Только у одной пациентки был выявлен гнойный мастит (7,7%) [11].

Чаще болевой синдром по шкале ВАШБ был выражен 8 баллами (46,1%), практически имел максимальный уровень у 4 женщин – 9 баллов (30,7%). Средние показатели ВАШБ составили 8±0,2 балла. После назначения лечения мастита и лактостаза через 21 день клинико-лучевая картина молочных желез в 10 случаях (77%) без патологии, у трех женщин выявлена дуктоэктазия, что является физиологической нормой при грудном вскармливании. У всех кормящих женщин восстановилась нормальная лактация без симптомов лактостаза.

Практически у всех пациенток по ВАШБ уровень не превышал 1 балл (средний 1±0,7).

Из таблицы 7 видно, что наиболее часто цитограмма пунктата соответствовала острому воспалению и гнойному воспалению, соответственно 7 (53,9%) и 6 (46,1%). Результатом посева на бактериологическое исследование в подавляющем числе случаев был Staphylococcus aureus – 11 (84,6%). У трех больных выявлена смешанная микрофлора: Staphylococcus aureus / Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus / Staphylococcus saprophyticus, 2 (15,3%) и 1 (7,7%) соответственно. У одной больной при бактериологическом исследовании выявлен Enterococcus faecalis. Эти данные не могли не повлиять на выбор терапии.

Всем пациенткам назначалась терапия препаратом, содержащим штамм L.Fermentum CECT5716 (лактанза) по одной капсуле в день в течение 28 дней с последующей оценкой лечебного эффекта на 10, 21-е сутки. Но пациентам, учитывая высокую бактериальную нагрузку смешанной микрофлоры (табл. 7), к терапии мастита и лактостаза добавлялась антибиотикотерапия амоксициллином в таблетированной форме в дозировке 500 мг два раза в день в течение 7 дней (таких случаев 3) [11, 20].

Таблица 7

Характеристика и посев на бактериологическое исследование пунктата/выделений

Пациенты	До лечения		После лечения на 10 день
	Цитограмма	Бактериологическое исследование, титр	Цитограмма	Бактериологическое исследование
1	ОВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	N
2	ОВ	SA титр 105КОЕ/мл	Г	0
3	ГВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
4	ОВ	SA титр 105КОЕ/мл	Г	N
5	ГВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
6	ГВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
7	ОВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
8	ОВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
9	ОВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
10	ГВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	N
11	ОВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	0
12	ГВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	N
13	ГВ	SA титр 106 КОЕ/мл	Г	N

ОВ – острое воспаление, ГВ – гнойное воспаление, Г – галакторея, SA – Staphylococcus aureus, SE – Staphylococcus epidermidis, SS – Staphylococcus saprophyticus, EF – Enterococcus faecalis, N – нормальные показатели условно-патогенной микрофлоры, 0 – роста микрофлоры нет.

Пациентке с Enterococcus faecalis с учетом того, что важной особенностью рода энтерококков является их высокий уровень эндемической антибиотикорезистентности, а некоторые энтерококки имеют внутренние механизмы устойчивости к бета-лактамным антибиотикам (пенициллины и цефалоспорины), назначена комбинированная терапия (помимо препарата «Лактанза») трехкратное инфузионное введение ванкомицина, антибиотика из группы трициклических гликопептидов. Таким образом, всем больным проводилась консервативная терапия, исключая хирургическую тактику лечения мастита. Преимущественным видом была терапия препаратом «Лактанза» (13 случаев, или 100%), значительно реже требовалось комбинированное с антибиотикотерапией лечение (4 случая, или 39,7%) [11].

После лечения на 10 день контрольного осмотра у всех пациенток имела место цитограмма галактореи без морфологических признаков воспаления. По данным бактериологического исследования посевов выявлена полная элиминация патогенной микрофлоры в большинстве случаев – 8 (61,5%), у 5 пациенток в посеве молока значились титры менее 104 КОЕ/мл, что являлось показателем нормы.

Таким образом, Лактанза® hereditum может использоваться для профилактики и лечения инфекционного мастита, а также лактостаза у кормящих женщин. Применение при остром мастите способствует уменьшению частоты рецидивов мастита. Может применяться с целью восстановления микрофлоры молочной железы (в том числе после применения антибиотиков), предотвращая повторное возникновение заболевания. Во всех случаях (100%) на 10-е сутки после начала терапии все симптомы и клинико-лучевые признаки лактостаза и мастита были излечены. Все это избавляет пациентов от обширных первичных и повторных операций, последствия которых связаны с восстановительным периодом и рубцами на коже [20, 11].

На основании вышеизложенного актуальным остается вопрос включения Лактанза® hereditum в ассортимент аптеки «Азбука здоровья» и проведение сравнительных характеристик препаратов, близких по фармакологической активности, с целью обоснования внедрения.

В связи с этим проведен сравнительный анализ Лактанза® hereditum с препаратом Лактобактерин [23].

Таблица 8

Сравнительная характеристика пробиотиков, применяемых для лечения мастита

Показатель	Наименование препарата
1.	2.
	Лактанза® hereditum	Лактобактерин
Действующее вещество	Lactobacillus fermentum Lc40 (CECT5716)	лактобактерии (Lactobacillus)
Фармакологическое действие	способствует восстановлению нормальной флоры молочной железы	улучшает обменные процессы, препятствует формированию затяжных форм кишечных заболеваний, повышает неспецифическую резистентность организма
Показания к применению	профилактика лактостаза и мастита лактостаз (при первых симптомах боли в груди) и неинфекционный мастит инфекционный мастит (во время и после лечения антибиотиками)	При заболеваниях желудочно-кишечного тракта При заболеваниях женской половой сферы
Побочное действие	Не выявлено	Реакция на введение препарата не выявлена
Противопоказания	индивидуальная непереносимость компонентов	вульвовагинальные кандидозы
Режим дозирования	1 капсула в сутки	5 доз 2-3 раза в день
Курс лечения	28 дней	От 4 недель до 2 месяцев
Форма выпуска	капсулы	Лиофилизат д/приг. суспензии д/приема внутрь и местн. применения
Условия хранения	хранить в сухом, защищенном от попадания прямых солнечных лучей, недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С	при температуре не выше 10 °С, в недоступном для детей месте
Производитель	BIOSEARCH, S.A. (Испания)	НПО МИКРОГЕН, AO (Россия)

На основании данных, представленных в таблице 8 видно, что оба препарата содержат лактобактерии, но в состав Лактанза® hereditum входят лактобактерии штамма, который непосредственно присутствует в грудном молоке.

Лактанза® hereditum показан при лактостазе и мастите инфекционной и неинфекционной природы, а Лактобактерин имеет более обширную область применения.

Оба препарата не обладают побочными действиями и практически не имеют противопоказаний, что говорит о высоком уровне безопасности терапии пробиотиками.

Лактанза® hereditum выпускается в капсулах для внутреннего применения, а лактобактерин в форме лиофилизата для приготовления суспензии. Форма выпуска Лактанза® hereditum является более удобной для пациента, так как исключает дополнительные манипуляции перед приемом препарата.

Также Лактанза® hereditum принимается 1 раз в день, что является дополнительным преимуществом.

Лактобактерин хранится при температуре не выше 10º С. Это требует соблюдения холодовой цепи. Лактанза® hereditum не требует особых условий хранения.

На основании вышеизложенного материала было внесено предложение о введении Лактанза® hereditum в ассортимент аптеки ООО «Азбука здоровья».

Итак, на основании проведенных исследований было выявлено, что для лечения мастита применяются лекарственные препараты разных фармакологических групп. Основное внимание привлекла группа пробиотиков. Нами был проанализирован ассортимент пробиотиков, применяемый для лечения мастита, разрешенный к применению в РФ. В ходе исследования было установлено, что он представлен 3 действующими веществами и 6 торговыми наименованиями. Самыми распространенными были препараты, где в качестве действующего вещества выступали лактобактерии.

Разработано и внесено предложение о внедрении в аптеку ООО «Азбука здоровья» Лактанза® hereditum, который применяется при мастите.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. На основании литературных источников были изучены этиология и патогенез мастита. Показано, что мастит – это заболевание, при котором поражается молочная железа. Патологический процесс заключается в развитии локализованного острого воспаления, которое в большинстве случаев имеет инфекционную природу. Наиболее частым вариантом является послеродовой или лактационный мастит.

2. Изучены основные методы лечения мастита, к которым относится медикаментозное лечение. Показано, что современное медикаментозное лечение является актуальным.

3.Выявлено, что для лечения мастита применяются следующие группы препаратов: антибиотики, другие синтетические антибактериальные средства, дофаминомиметики, вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины, антисептики и дезинфицирующие средства, антикоагулянты и пробиотики.

4. На основании проведенных исследований было выявлено, что для лечения мастита применяются лекарственные препараты разных фармакологических групп. Основное внимание привлекла группа пробиотиков. Нами был проанализирован ассортимент препаратов данной группы, разрешенных к применению в РФ. В ходе исследования было установлено, что он представлен 3 действующими веществами и 6 торговыми наименованиями, из которых 2 препарата комбинированного состава. Самыми распространенными выступали, где в качестве действующего вещества были лактобактерии.

5. В результате проведенного анализа ассортимента аптеки ООО «Азбука Здоровья» было установлено, что из 3 действующих веществ пробиотиков, применяемых для лечения мастита, в аптеке реализуется 2. Среди торговых наименований в ассортименте аптеки ООО «Азбука Здоровья» имеется 3 из 6 торговых наименований, что составляет 50% от ассортимента анализируемой группы. Установлено, что препараты, реализуемые через аптеку представлены отечественными и зарубежными производителями. Выявлено, что в аптеке отсутствует Лактанза® hereditum, который применяется при мастите.

6. Разработано и внесено предложение о внедрении в аптеку ООО «Азбука Здоровья» Лактанза® hereditum, выпускающегося в виде капсул, который применяется непосредственно при мастите, а это позволит расширить ассортимент пробиотиков, реализуемых в аптеке ООО «Азбука Здоровья».

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Агандеева М.С. Современные подходы к лечению и профилактике трещин сосков в период лактации. Практические рекомендации для врачей / М.С Агандеева, И.Е. Иванова, Т.И. Христофорова // Здравоохранение Чувашии. – 2019. – № 1. – С. 57-62.

2. Акушерство. Национальное руководство под редакцией Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н.Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2018. – 1743 с.

3. Алексеев Н.П. Эффект прожестожеля на послеродовое нагрубание молочной железы / Н.П. Алексеев, Н.Е. Талалаева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – № 1. – С. 66-71.

4. Балушкина А.А. Новые тенденции в профилактике и лечении послеродового мастита и лактостаза / А.А. Балушкина, В.Л. Тютюнник // Медицинский совет. – 2019. – №2. – С. 136-141.

5. Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Пустотина О.А., Москалева Г.В. НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА И ЛАКТОСТАЗА // МС. 2019. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-tendentsii-v-profilaktike-i-lechenii-poslerodovogo-mastita-i-laktostaza (дата обращения: 20.05.2022).

6. Данилова А.В. Эффективность лимфодренажного массажа при лактационном инфильтративном мастите / А.В. Данилова, М.Д. Конобрицкая // Энигма – 2019. – № 121. – С.176-180.

7. Закиров Р.Ф. Диагностика и лечение больных галактофоритом как профилактика развития нелактационного мастита / Р.Ф. Закиров, Б.К. Дружков // Практическая медицина. – 2014. – № 5. – С. 42-46.

8. Захарова И.Н. Мастит и/или лактостаз? Как отличить? Чем помочь? Как лечить? / И.Н. Захарова, А.Е. Кучина // Медицинский совет. – 2019. – № 11. –С.10-15.

9. Котова И.И. Методика комбинированного хирургического лечения гнойного лактационного мастита / И.И. Котова // Вестник национального медико-хирургического центра Н.И. Пирогова. – 2015. – №2. – С.75-79.

10. Мастит. Причины и ведение / Всемирная организация здравоохранения. - Женева: ВОЗ, 2018. – 46 с.

11. Мяснянкин М.Ю., Миннуллин Р.И. Инновационный подход в лечении воспалительных заболеваний молочной железы в амбулаторно-поликлинической практике. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2021; (1–2): 25–29.

12. Петряник Н.Н. Лактационный мастит. Вопросы консервативного лечения / Н.Н. Петряник // Научный вестник здравоохранения Кубани. – 2015. – № 5. – С. 1-25.

13. Пустотина О.А. Влияние микробиома грудного молока на здоровье матери и новорожденного / О.А. Пустотина, А.А. Селиверстов // Медицинский совет. – 2019. – № 13. – С. 36-40.

14. Пустотина О.А. Опыт лечения лактационного мастита у 642 родильниц в России. Сравнительный анализ с международными рекомендациями / О.А. Пустотина // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. – 2015. – № 2. – С. 42-47.

15. Родригес Х.М. Мастит у женщин: новый взгляд на старую проблему / Х.М. Родригес // Медицинский совет. – 2017. – № 1. – С.34-44.

16. Рюмина И.И. Лактостаз и профилактика лактационного мастита / И.И. Рюмина // Медицинский совет. – 2020. – №1. – С.170-175.

17. Травина М.Л. Особенности воспалительных процессов молочной железы в подростковом возрасте, тактика ведения и лечения больных / М.Л. Травина, А.Г. Попов // Детская хирургия. 2017. – № 3. – С. 150-153.

18. Травина М.Л. Профилактика трещин соска молочной железы в ранний послеродовый период / М.Л. Травина, А.Г. Попов // Вопросы современной педиатрии. – 2017. – № 4. – С. 297-304.

19. Яковлев Я.Я. Лактостаз и лактационный мастит в практике педиатра / Я.Я. Яковлев, Ф.К. Манеров // Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – № 2. – С. 32-41.

20. Яковлев Я.Я. Оценка факторов риска лактостаза и лакционного мастита / Я.Я. Яковлев, Ф.К. Манеров // Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – № 1 (91). – С. 6772.

21. Государственный реестр лекарственных средств: https://minzdrav.gov.ru

22. Справочник лекарственных препаратов Видаль https://www.vidal.ru

23. Энциклопедия лекарственных препаратов РЛС® https://www.rlsnet.ru/

Код для цитирования: Скопировать