XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение. Геморрагические диатезы занимают важное место в заболеваниях системы гемостаза. Они определяются высокой частотой встречаемости как у взрослых, так и у детей, отличаются большим разнообразием форм и клинических проявлений и часто являются звеном патогенеза других заболеваний. Это демонстрирует общемедицинское значение проблемы патологий системы гемостаза. Поэтому ориентироваться в данной теме необходимо врачам любой клинической специальностей, ведь нарушение системы гемостаза необходимо диагностировать как можно раньше, потому что у пациентов с латентным или умеренно выраженным дефектом могут развиваться массивные кровотечения во время оперативных вмешательств, родов, и, соответственно, времени на постановку правильного диагноза может не быть.

Цель исследования. Проанализировать и предоставить актуальную информацию о причинах и патофизиологических механизмах развития отдельных видов геморрагических диатезов.

Материалы и методы исследований. В качестве материалов исследования были использованы обзоры медицинской литературы, научных статей за последние 10 лет по выбранной теме. При этом были задействованы поисковая система «E-library», «ProMed» и др. Был произведен их анализ, обработка и предоставление актуальной информации по отдельным видам геморрагичеких диатезов.

Результаты исследования и их обсуждения. В организме человека гемостаз реализуется путем взаимодействия трех компонентов: стенки кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментными системами. При отсутствии патологий в данных компонентах система препятствует свертыванию крови, так как, во-первых, стенка сосуда заряжена отрицательно, во-вторых, в крови циркулируют антикоагулянты, в-третьих, плазменные факторы свертываемости крови находятся в неактивном состоянии. При возникновении повреждения запускается процесс остановки кровотечения: происходит спазм сосуда, в зоне повреждения меняется заряд и эндотелий становится мощной прокоагулянтной платформой, что запускает каскад реакций, направленных на образование тромба. По мере восстановления повреждения тромб лизируется и кровоток восстанавливается. Однако, баланс исчезает, когда в системе гемостаза появляются нарушения. [1, с 5-13].

Геморрагические диатезы – состояния, характеризующиеся появлением спонтанных кровотечений из кожи и/или слизистых, длительно не прекращающимся кровотечением после травмы или оперативного вмешательства, или необычно сильным кровотечением после незначительного повреждения, которые возникают вследствие нарушения в сосудисто-тромбоцитарном или/и плазменном звеньях гемостаза.

Этиопатогенетическая классификация геморрагических диатезов:

1. Нарушение механизмов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

• Изменение количества тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитемии);

• Нарушение адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия Бернара-Сулье);

• Нарушение агрегации (тромбастения Гланцмана, передозировка антиагрегантов);

• Аномалии сосудистой стенки: врожденные (телеангиэктазии) и приобретенные - инфекционного, иммунного или инфекционно-иммунного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха).

2. Нарушение механизмов коагуляционного (плазменного) гемостаза:

• Дефицит прокоагулянтов врожденный (нарушение синтеза антигемофильных глобулинов при гемофилиях, синтез аномального фибриногена);

• Дефицит прокоагулянтов приобретенный (нарушение синтеза прокоагулянтов группы протромбина при патологии печени).

3. Преобладание противосвертывающей системы:

• Врожденного характера - первичный гиперфибринолиз;

• Приобретенного характера - передозировка антикоагулянтов или фибринолитических препаратов [1, с 23].

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением коагуляционного гемостаза. Гемофилия – заболевание семейно-наследственного характера, связанное с дефицитом плазменных факторов свертывания. Характеризуется Х-сцепленным рецессивным типом наследования, исключением является гемофилия С, которая передается аутосомно-рецессивным типом. Поражаются преимущественно мужчины, женщины же являются «кондукторами». По данным ВОЗ, распространённость гемофилии в общей популяции составляет 1:10 000 населения. Гемофилия А встречается чаще, чем гемофилия В, и составляет 80–85% общего числа случаев.

Гемофилия А – это коагулопатия, вызванная дефицитом или снижением коагулянтной активности VIII фактора. Гемофилия В развивается при дефиците IX фактора, а гемофилия С при нехватке XI компонента плазменной свертывающей системы.

Патогенез. Согласно каскадной модели свертывания крови, коагуляционный гемостаз состоит из трех этапов, первый из которых включает «внешний» и «внутренний» пути, которые направлены на образование тромбопластина, который способствует переходу протромбина в тромбин. «Внешний» путь связан с выходом тканевого тромбопластина, который является кофактором VII фактора, обеспечивающего активацию фактора Стюарта. «Внутренний» механизм включает последовательную активацию факторов свертывания крови – XII, XI, IX, VIII, X. Таким образом, факторы VIIIа и IXа участвуют во внутреннем пути и обеспечивают активацию фактора X, который способствует превращению протромбина в тромбин. При дефиците данных факторов нарушается первая стадия коагуляционного гемостаза – образование теназного комплекса. Каскад реакций гемостаза нарушается и развивается геморрагический синдром. При этом тяжесть синдрома строго коррелируется со степенью дефицита факторов в плазме.

Клинические проявления. Люди с гемофилией страдают гематомным типом кровоточивости. Так как сосудисто-тромбоцитарный гемостаз в норме, кровотечения будут отсроченными, то есть будут возникать через 6-12 часов после травм. Образующиеся гематомы, могут оказывать давление на периферические нервные стволы и крупные сосуды, что приводит к ишемизации тканей и развитию параличей и гангрен. Гемофилии свойственны продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, также опасны любые медицинские манипуляции (экстракция зуба, внутривенные, внутримышечные инъекции). Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки, что часто является причиной смерти больных. Типичным симптомом являются кровоизлияния в суставы (чаще крупные) - гемартрозы, при повторении которых возможно развитие анкилозов [1, с 28-29].

ДВС-синдром (коагулопатия потребления) – патологический процесс, связанный с поступлением в кровоток большого количества активаторов факторов свертывания и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением как свертывающих плазменных ферментных систем так и тромбоцитарных запасов крови, что вначале приводит к тромбозу, а затем к массивным кровотечениям.

Этиология. Развитие ДВС-синдрома обусловлено рядом критических состояний. Например, пусковым фактором может стать реакции развития острой фазы, тяжелые септические состояния, массивный цитолизе клеток, острые аллергические реакции, все виды шока (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный). При септическом шоке ДВС регистрируется в 100% случаев. Также спровоцировать ДВС-синдром могут травматичные хирургические вмешательства. Резко учащают развитие ДВС кровотечения, коллапс, массивные трансфузии крови.Акушерская патология, например эмболия околоплодными водами, также может стать причиной развития данной коагулопатии.

Патогенез ДВС-синдрома:

1. Активация плазменного и тромбоцитарного гемостаза эндогенными (тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием) или экзогенными факторами (бактерии, вирусы, трансфузионные и лекарственные препараты).

2. Развитие тромбинемии и последующего формирования фибриновых сгустков и клеточных агрегатов, которые поражают микроциркуляторное русло. Больше всего страдают легкие, с образованием шокового легкого, и почки, с развитием острой почечной недостаточности.

3. Поражение микроциркуляторного русла вызывает глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишенях, что приводит к выпадение их функций;

4. Нарастающая гипоксия тканей, накопление молочной кислоты и ацидоз усугубляют нарушения микроциркуляции.

5. Развивается коагулопатия потребления с истощением противосвертывающих механизмов и развитием геморрагического синдрома.

6. Развитие вторичной тяжелой эндогенной интоксикации продуктами протеолиза и деструкции тканей [1, 30-33].

Дисфибриногенемия – группа заболеваний гемостаза, сопровождающаяся развитием геморрагического синдрома вследствие качественных и/или количественных изменений фибриногена.

Этиология. К качественным изменениям относят патологию молекулы фибриногена, а к количественным относят уменьшение его содержание в плазме менее 1,8г/л. Врожденные дисфибриногенемии – крайне редкие заболевания. От всех дефицитов факторов свертывания, дефицит фибриногена встречается у 8-12% больных. Чаще встречаются приобретенные формы этого заболевания, которые наблюдаются при ДВС-синдроме, лейкозах, массивных кровотечениях и при патологиях печени. Сильной кровоточивостью сопровождаются те типы дисфибриногенемий, которые сочетаются с гипофибриногенемией, а те что сопровожаются только качественными изменениями чаще проходят бессимптомно или с минимальной кровоточивостью.

Патогенез. Люди с дисфибриногенемией страдают гематомным типом кровоточивости. Как при количественных, так и при качественных изменениях фибриногена нарушается 3 этап коагуляционного гемостаза. В результате чего замедляется или совсем не происходит переход фибриногена в фибрин-мономер, а затем в фибрин-полимер, также нарушается стабилизация фибрина. Тромб не приобретает фибринового каркаса, то есть не становится стабильным. И даже если дефектный фибриноген смог образовать нерастворимые фибриновые нити, они не будут устойчивы к местному фибринолизу и не обеспечат прочное закрытие раны [2, с 68-72].

Геморрагические диатезы, вызванные нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. К ним относятся тромбоцитопении и тромбоцитопатии.Тромбоцитопении – заболевания и синдромы, при которых количество тромбоцитов менее 150*109. Возникают при недостаточном образовании в костном мозге, повышенном разрушении или потреблении их в сосудистом русле или органах макрофагальной системы.

Классификация:

• Приобретенные тромбоцитопении:

1. Вызванные повышенным разрушением тромбоцитов - иммунная тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионная пурпура, системная красная волчанка, инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекции, эклампсия беременных.

2. Вызванные нарушением образования тромбоцитов - апластическая анемия, острый лейкоз, метастатические поражения костного мозга, лучевая терапия, при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

• Врожденные тромбоцитопении, которые часто сочетаются с тромбоцитопатиями. Например, анемия Фанконни, для которой характерна панцитопения, сочетающаяся с врожденными пороками развития.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура – заболевание, возникающие вследствие сенсибилизации организма аутореактивными антитромбоцитарными антителами (IgG) против компонентов тромбоцитарной мембраны, повреждение которой ведет к развитию тромбоцитопении.

Патогенез. Заболевание характеризуется выработкой антител к гликопротеинам мембраны тромбоцитов, после чего формируется комплекс антиген-антитело, который фиксируется на мембране макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение патологического комплекса антиген-антитело происходит в основном в селезенке, печени и лимфатических узлах, а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками.

Клиническая картина. Клиническая картина заболевания проявляется тогда, когда уровень тромбоцитов ниже 50·10⁹/л. Характеризуется синячково-петехиальным типом кровоточивости. Идиопатическая (врожденная) форма болезни развивается без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием, симптоматические формы наблюдаются при хроническом лейкозе, хроническом гепатите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Геморрагический синдром характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек и кровоизлияниями в кожу. При более тяжелой тромбоцитопении могут развиться кровоизлияния в головной мозг, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия [3, с 8-9].

Тромбоцитопатии – заболевания системы гемостаза, характеризующиеся изменениями структурной и функциональной активности кровяных с нарушением их функциональной активности.

Функции тромбоцитов:

1. Ангиотрофическая – за счет способности тромбоцитов выделять фактор роста эндотелия.

2. Ангиоспастическая – за счет способности тромбоцитов выделять серотонин, адреналин, тромбоксан А2 и тд.

3. Адгезивно-агрегационная – за счет способности образовывать первичный тромб.

4. Концентрационно-транспортная – за счет способности тромбоцитов транспортировать факторы свертывания.

Классификация:

1. Тромбоцитопатии с нарушением процесса адгезии – синдром Бернарда-Сулье, тромбоцитарный тип болезни Виллебранда.

2. Тропбоцитопатии с нарушением первичой агрегации – тромбоастения Гланцмана.

3. Тромбоцитопатии с нарушением вторичного гемостаза – синдром серых тромбоцитов, болезнь Вискота-Олдрича [3, с 9-10].

Синдром Бернара-Сулье – наследственная форма тромбоцитопатии, характеризующаяся гигантскими размерами тромбоцитов (до 5-8 мкм) и потерей гликопротеинового комплекса GpIb/V/IX, который является главным рецептором к фактору Виллебранда.

Патогенез. Фактор Вилебранда, связываясь с GpIb/V/IX обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке и поддержание формы активированного тромбоцита, так как способствует связыванию поверхности тромбоцита с микротрубочками и микрофиламентами цитоскелета. Помимо нарушений в сосудисто-тромбоцитарных механизмах свертывания страдает коагуляционный гемостаз, так как из-за отсутствия рецептора нарушается взаимодействие тромбоцита с V и IX компонентами плазменной свертывающей системы.

Клинические проявления. С раннего возраста развиваются тяжелые геморрагические проявления по смешанному синячково-гематомному типу. На коже появляются гематомы, эхкимозы и петехии, больной может жаловаться на длительные кровотечения из ран, профузные кровотечения из носа. Также могут развиваться тяжелые маточные кровотечения во время родов, внутричерепные кровоизлияния, которые несут угрозу жизни человека. [4, с 217-221].

Тромбастения Гланцмана – наследственная аутосомно-рецессивная тромбоцитопатия, формирующаяся в результате дефицита или дисфункции гликопротеина IIb IIIa. Тромбоциты при данном заболевании морфологически и количественно не изменяются.

Клинические проявления. Характерно появление мелких петехий и экхимозов на коже, снижение резистентности микрососудов (положительны манжеточная, баночная и проба щипка). Также возможны повторяющиеся носовые и десневые кровотечения, длительные кровотечения при небольших порезах, удалении зубов. Опасны маточные кровотечения и кровоизлияния в оболочки и ткань мозга, в сетчатку глаза. При тромбастении Гланцмана возможны появления гемартрозов с развитием анкилозов, похожих на гемофилические.

Патогенез. Главным патогенетическим механизмом этого заболевания является отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, адреналина, тромбина, также резко ослабляется реакция на коллаген, к которому тромбоциты адгезируются , но последующей агрегации не происходит. Тромбоциты имеют нормальное морфологическое строение. Содержание гранул нормальное, их высвобождение не нарушено. Главную роль в происхождении тромбастении Гланцмана играет отсутствие в оболочках тромбоцитов комплекса гликопротеинов IIв/IIIа-рецепторов фибриногена, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации [5, с 159-160].

Синдром Вискота-Олдрича – наследственная тромбоцитопатия, в основе которой лежит мутация структуре гена WASP, расположенного в коротком плече Х-хромосомы, характеризующаяся иммунодефицитными состояниями, кровоточивостью, микротромбоцитопенией и экземой кожи.

Патогенез. Группа гена WASP находится во всех гемопоэтических клетках, при мутациях этого гена развиваются патологии формирования внутриклеточного актина (цитоскелета), в результате чего все клетки крови, включая тромбоциты, становятся неустойчивыми к механическим воздействиям и теряют способность к передвижению.

Клинические проявления. Заболевание обычно проявляется в первые месяцы жизни в виде геморрагического синдрома. Развивается экзема, которая напоминает себорейный дерматит. Следствием иммунодефицита являются упорные, часто повторяющиеся инфекции. Характерны отиты, синуситы, пневмонии, диарея, менингиты. В 40–70 % случаев у ребенка развиваются аутоиммунные заболевания (гломерулонефрит, васкулит, ауоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура), у 13–22 % больных – злокачественные новообразования (лейкоз, лимфома). Средняя продолжительность жизни детей с синдромом Вискотта – Олдрича составляет 6,5 лет. Ведущей причиной смерти становятся инфекции (59 %), кровотечения (21 %), опухоли (12 %) [6, с 469-470].

Выводы. В ходе обзора научной литературы по выбранной теме, было выяснено, что этиология развития геморрагических диатезов крайне разнообразна. В одном случае состояние повышенной кровоточивости связано с нарушениями в тромбоцитарном звене гемостаза, в другом обусловлено патологиями в плазменной системе свертывания крови. В первом случае, зачастую поражаются мелкие сосуды, поэтому преимущественно образуются поверхностные кровотечения. При нарушении вторичного гемостаза, геморрагический диатез развивается вследствие количественных и/или качественных изменений плазменных факторов свертывания крови. Каждый из этих механизмов имеет индивидуальные особенности проявления, знание которых позволяет классифицировать геморрагические диатезы и правильно проводить диагностику и лечение каждого из них.

Список литературы

1. Порядин Г.В. Патофизиология системы гемостаза: методические разработки для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов. — Москва:РГМУ, 2013. С. 1-35

2. Войцеховский В.В. Клиническое наблюдение пациентки с врожденной дисфибриногенемией // Амурский медицинский журнал. 2022. №1. С. 68-72.

3. Шамрай В.С. Клинические рекомендации на тему Геморрагические диатезы//Методическое пособие. Ростов-на-Дону: ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», 2014. – С. 48

4. Кумскова М.А., Яструбинецкая О.И., Лихачева Е.А., Васильев С.А., Двирнык В.Н. Особенности диагностики синдрома Бернара-Сулье//ФГБУ «Гематологический научный центр Минздрава России», Москва, 2016. С. 217-221

5. Коняшина Н.И., Аль-Ради Л.С., Моисеева Т.Н., Зозуля Н.И., Кумскова М. А., Яковлева Е. В., Димитриева О. С., Лаврова П. С., Орел Е. Б., Горгидзе Л. А., Яструбинецкая О. И., Двирнык В. Н., Васильев С. А., Зозуля Н. Тромбостения Гланцмана: особенности клинического фенотипа и выбор тактики лечения в зависимости от типа//ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 2020. С. 159-160

6. Л. Ю. Барычева, М. В. Голубева, М. М. Минасян, П. В. Тарасова, Л. С. Хачирова Синдром Вискотта-Олдрича // Медицинский вестник северного Кавказа, 2017, Т. 12. № 4. С. 469-470

Код для цитирования: Скопировать