XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

Введение. Туберкулез кожи – это группа заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза и различающихся по клиническим, морфологическим проявлениям и исходу. Проанализировав отечественную и зарубежную литературу, следует отметить, что среди всех существующих дерматозов туберкулезное поражение кожи – феномен достаточно редкий и для установления диагноза данного заболевания может потребоваться не один год. Трудности диагностики туберкулеза кожи часто обусловлены разнообразными клиническими проявлениями данной нозологии, отсутствием выраженных гистоморфологических признаков. Следует сказать, чтотуберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное поражение кожи (туберкулезный шанкр) наблюдается крайне редко в связи с барьерной функцией кожи.

Цель исследования. Изучить современные литературные данные о патоморфологических особенностях развития туберкулеза кожи.

Материалы и методы исследования. Был проведен обзор медицинской литературы по выбранной теме за последние 20 лет. При этом была задействована поисковая система «E-library». Статьи, использовавшиеся при рассмотрении литературы, содержали доказательную и клиническую базы по наиболее современным и актуальным данным.

Результаты исследования и их обсуждение. Первоначально следует рассмотреть этиологию и патогенез туберкулеза кожи. В настоящее время выделяют 4 типа туберкулезных микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенными являются первые два типа. Микобактерии туберкулеза попадают в кожу и на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путями.

Классификация туберкулеза кожи. В 1969 г. С.Т. Павловым была предложена классификация туберкулеза кожи, остающейся в настоящее время наиболее распространенной. Туберкулезные поражения кожи делят на локализованные формы (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарно-язвенный туберкулез), диссеминированные формы (папулонекротический, индуративный, лихеноидный туберкулез).

Рассмотрим патоморфологическую характеристику каждой формы туберкулёза кожи более подробно.

Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) – данная форма патологии характеризуется наличием специфических мягких бугорков (люпом, которые представляют собой инфекционную гранулему), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2–3 мм. При надавливании предметным стеклом бугорок меняет цвет на желтоватый (феномен «яблочного желе»). С течением времени бугорки разрушаются с образованием рубцовой атрофии. Рубцы, которые появляются на месте люпом – плоские, белесоватые, по внешнему виду могут напоминать папиросную бумагу. На местах рубцовой атрофии, на хорошо сформированных рубцах могут снова появляться волчаночные бугорки. Это патогномоничный признак волчанки. Локализация высыпаний обычно на лице, но могут присутствовать на туловище и конечностях. Кроме того, возможно поражение слизистой оболочки полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десен. Часто деструктивные язвенные изменения захватывают глубоко подлежащие ткани такие как – хрящи, кости, суставы с образованием фиброзных, келоидных рубцов и мутиляцией носа, ушных раковин, пальцев, век, конечностей. При разрушении носовой перегородки нос укорачивается и заостряется, напоминая птичий клюв; возможны выворот век, сужение ротового отверстия, деформация ушных мочек и раковин. Все это значительно обезображивает больного. Туберкулезная волчанка в ряде случаев может осложниться рожей, когда патологический процесс локализуется на коже носа, губы, нижних конечностях, лимфангитами, пиогенным процессом, а также развитием кожного рака на фоне атрофических волчаночных рубцов. Кожный рак возникает преимущественно на коже лица у людей, длительно болеющих волчанкой. Диагностика основывается на клинических симптомах болезни, свойствах люпом (симптомы «яблочного желе» и зонда), их локализации, на течении процесса и остающихся рубцах. Помимо гистологической структуры, помощь в диагностике туберкулеза оказывают кожные туберкулиновые пробы. По принципу скарификационной реакции Пирке (нанесение на скарифицированный участок кожи сгибательной поверхности предплечья разведенного (1-5-10-15%) туберкулина) стали применяться внутрикожная проба Манту. Кроме туберкулиновых проб, диагноз кожных форм туберкулеза подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза после посева фрагмента ткани патологического очага на питательные среды. Патологический материал вводят морским свинкам, обладающим высокой и специфической чувствительностью к возбудителю туберкулеза. Дифференциальную диагностику проводят с бугорковым сифилисом, туберкулоидной формой лепры, туберкулоидной формой кожного лейшманиоза, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки. Прогноз туберкулезной волчанка может быть разнообразен. В одних случаях даже без лечения очаг поражения на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию, в других процесс медленно распространяется и захватывает все новые участки кожного покрова. Этому способствуют интеркуррентные заболевания, неблагоприятные условия жизни и другие факторы, ослабляющие защитные силы организма и снижающие его реактивность.

Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) – заболевание проявляется расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы фиолетово-красными узлами. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. Со временем узлы размягчаются, образуется холодный абсцесс, после вскрытия, которого через свищевые ходы выделяется кровянистое содержимое с некротизированной тканью. На месте узла образуется язва с мягкими краями и желтоватым налетом с вялыми грануляциями на дне. Заболевание возникает преимущественно в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатических узлов и по лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза. Чаше поражается область шеи, реже конечности. Хроническая язвенная пиодермия, как правило, бывает у взрослых. Поверхностные и глубокихе пиодермиты полиморфные, не склонны к расположению у лимфатических узлов, имеют воспалительную реакцию в окружности язвы. Уплотненную эритему Базена приходится дифференцировать с первичной скрофулодермой при ее локализации на голенях. Эритема Базена располагается симметрично, без образования возвышающихся узлов (имеется плоская диффузная инфильтрация), менее склонна к изъязвлению, чаще возникает у девушек в период полового созревания. Диагностика данной патологии основывается на клинической симптоматике, результатах реакции Пирке. Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена. Прогноз – заболевание хроническое, длится месяцами и годами с ремиссиями. В случаях далеко зашедшего язвенного процесса прогноз менее благоприятен.

Бородавчатый туберкулез кожи – форма заболевания, которая характеризуются безболезненными узелками красноватого цвета с синюшным оттенком, окруженными воспалением и очагом с тремя зонами, в центре которого расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний, и окружает ее периферический воспалительный красноватый ободок. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. У детей бородавчатый туберкулез возникает чаще в результате аутоинокуляции на месте травмы. В этих случаях возможно нарушение общего состояния с появлением лимфангитов и лимфаденита. В период регресса очаги рубцуются, но по периферии основного очага могут образовываться новые бугорки. На месте бывших очагов остаются атрофические рубцы. Заболевание наблюдается в основном у взрослых; мужчины болеют значительно чаще. Заболевают люди, профессионально контактирующие с туберкулезным материалом от людей и животных (ветеринары, патологоанатомы, мясники, работники боен и т.д.) или с людьми, страдающими активными формами туберкулеза (обслуживающий медицинский персонал). В этих случаях заболевание возникает в результате суперинфекции. Диагностика основывается на клинической картине (фиолетово-красная каемка по периферии очага, 3 зоны), локализации процесса, данных гистологического исследования, положительных результатах туберкулиновых проб и результатах прививки ткани морским свинкам. Лечение бородавчатого туберкулеза кожи – терапия, применяемая при туберкулезных поражениях кожи, производят выскабливание острой ложечкой, диатермокоагуляцию, рентгенорадиотерапию. Прогноз заболевания – благоприятный, хотя течение болезни длительное, хроническое.

Туберкулез милиарно-язвенный – это редкая форма туберкулезного поражения кожи, которая наблюдается у больных с активным туберкулезом внутренних органов (легких, гортани, кишечника, почек), и возникающая в результате аутоинокуляции. Локализуется эта форма туберкулеза у естественных отверстий – в области рта, носа, ануса, головки полового члена. У больных микобактерии туберкулеза могут выделяться с мокротой, мочой и внедряться в кожу слизистых оболочек. Высыпания представляют собой мелкие желтовато-красные бугорки, которые изъязвляются, сливаются между собой и образуют болезненные, легко кровоточащие язвы, которые имеют с неровное дно, покрытое желтоватыми узелками, представляющими собой мелкие абсцессы – «зерна Треля». Заболевание является высококонтагиозное, однако своевременно начатая терапия приводит к излечению. Прогноз зависит от течения туберкулеза внутренних органов. При проведении бактериоскопического анализа обнаруживают большое количество микобактерий туберкулеза. Вследствие резкого снижения иммунного ответа, туберкулиновые реакции у таких больных обычно отрицательны. Диагностика основывается на клинической картине, резкой болезненности, активном туберкулезе внутренних органов, обнаружении зерен Трела, микобактерий и результатах бактериоскопического исследования. Во время проведения дифференциальной диагностики с язвенными сифилидами вторичного периода сифилиса необходимо учитывать плотную консистенцию их краев и дна, а также определение бледных трепонем в отделяемом и другие клинические симптомы вторичного периода.

Туберкулез кожи папулонекротический – этот вид поражения кожи возникает чаще всего при хроническом течении первичного туберкулеза вследствие гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза. Болеют в основном подростки и дети. Элементы высыпания могут локализоваться на коже предплечий, бедер, голеней, ягодиц, а также в области кожи лица, туловища. Папулонекротический туберкулез характеризуется возникновением многочисленных, плотных, буровато-фиолетовых узелков диаметром 1-3 мм, в центре которых могут образовываться гноевидные некротические корочки. С течением времени на месте узелков остаются мелкие поверхностные округлые язвы. Они заживают штампованными рубчиками, окаймленными фиолетовым ободком. Эволюция и рубцевание отдельных очагов длятся от 4-х до 8 недель. Заболевание рецидивирует обычно ранней весной и зимой, летом не проявляется. Папулонекротический туберкулез может сочетаться с туберкулезом лимфатических узлов, туберкулезом легких или костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы зачастую положительны. Диагностика осуществляется благодаря наличию рубчиков, локализации элементов, результатов туберкулиновых проб и гистологических исследований. Во время дифференциальной диагностике с масляными угрями необходимо учесть, что последние возникают у лиц, которые имеют производственный контакт с маслами и эмульсиями.

Туберкулез кожи индуративный (эритема индуративная Базена) – является одной из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. Обычно заболевают женщины в возрасте 16-40 лет, которые могут страдать туберкулезом легких, лимфатических узлов, скрофулодермой. Возникновению заболевания могут способствовать следующие факторы: расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах. Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания. Главным кожным элементом заболевания является плотный, спаянный с кожей узел диаметром 1–3 см. Кожа над ним вначале может быть не изменена, однако по мере роста узла кожа становится красноватого цвета с синюшным оттенком. Узлы на теле располагаются симметрично в области голеней, бедер, ягодиц, верхних конечностей. Спустя время узел регрессируют и оставляет на своем месте участок рубцовой атрофии различной степени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). После того, как язвы зажили, на их месте остаются западающие пигментированные рубцы. Без лечения заболевание может длиться месяцами, годами, может рецидивировать в холодное время года. Диагноз устанавливают с учетом клинико-гистологических данных. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика с узловатой эритемой, скрофулодермой.

Туберкулез лихеноидный (лишай золотушных) – очень редкая форма туберкулезного поражения кожи, которая обычно развивается у детей и подростков, болеющих активным туберкулезом легких, лимфатических узлов, костно-суставного аппарата. Лишай золотушных может возникать во время лечения туберкулезной волчанки, так как происходит диссеминации продуктов распада бацилл. Кожные проявления характеризуются наличием сгруппированных фолликулярных, мелких (до 3 мм), плоских или конусовидных узелков серовато-красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи. Поверхность узелков может иметь мелкие чешуйки, роговые шипы. Могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, которые напоминают поражение кожи при красном плоском лишае. Высыпания располагаются симметрично на боковых поверхностях туловища, ягодицах, лице, иногда на слизистой оболочке губ. Обычно лихеноидный туберкулез может сопровождать туберкулез других органов. Высыпания характеризуются спонтанным исчезновением и появлением. После лечения туберкулеза внутренних органов рецидивы на коже не наступают, а на месте разрешившихся папул остается либо небольшая пигментация, либо точечные рубчики. Диагностика основывается на обнаружении очагов органного туберкулеза и положительной накожной туберкулиновой реакции Моро у всех больных. Дифференциальная диагностика проводится с сифилитическим лишаем, при котором элементы сыпи сопровождаются положительными серологическими реакциями РИФ, РИТ, РПГА.

Выводы. В результате проведенного ретроспективного анализа данных по изучаемой теме было установлено, что туберкулез кожи возникает относительно редко и к моменту установления диагноза может пройти много времени. Длительность диагностики связана с трудностью дифференцировки заболевания. Это в свою очередь связано с возможным наличием атипичных проявлений заболевания. Вследствие чего не всегда удается идентифицировать четкие гистологические и морфологические признаки туберкулеза кожи. Таким образом, постановка диагноза туберкулеза кожи должна основываться на комплексном клиническом и патогистологическом обследовании с использованием УЗИ, иммунногистохимических исследований. Патогистологическое исследование является основным методом постановки диагноза туберкулеза кожи.

Список литературы.

1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4 т. – 1995. – С. 164-178.

2. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. – 1997. – С. 77-80.

3. А. А. Кабулбекова, С. А. Оспанова, А. У. Омар, Ж. А. Сыздыкова. Туберкулез кожи: проблемы диагностики. – 2012. – С.51-53.

4. Ю. Э. Русак, Н. В. Кузьмина, И. В. Улитина. Туберкулез кожи: существует ли проблема? // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – №5. – С. 4-5.

5. М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. Фтизиатрия. – 2015. – С. 36.

6. В.А Кошечкин, З.А.Иванова. Туберкулез. – 2007. – С. 181.