XVII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2025

1.Введение.
Вероятность возникновения остеоартрита (ОА) коленного сустава увеличивается с возрастом: в возрастной группе от 45 до 50 лет она составляет 10,0–14,3%, старше 60 лет — более 80%. Мужчины вдвое реже страдают данным заболеванием, а две трети больных — это люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет.

Болевой синдром, сопровождающий ОА, ведет к уменьшению объема движений, что вызывает атрофию мышц и деградацию капсульно-связочного аппарата коленного сустава и, как следствие, приводит к его нестабильности.

Таким образом, болевой синдром при ОА оказывает наиболее негативное влияние на качество жизни пациента. Учитывая неоднозначные результаты консервативного лечения, старение населения планеты и расширение показаний к артропластике у лиц моложе 60 лет, средний возраст пациентов, перенесших протезирование коленного сустава, ежегодно снижается. Так, на возрастную группу до 65 лет в настоящее время приходится до 35% всех артропластик коленного сустава.

Недавнее исследование C.E.H. Scott с соавторами показало, что 12% пациентов, ожидающих эндопротезирование коленного сустава, сообщают об экстремально высоком уровне болевого синдрома («хуже, чем смерть»), снижении объема движений в нижних конечностях, нарушении самообслуживания, тревоге и депрессии.

Задачей исследования был анализ качества жизни данных пациентов с использованием индекса здоровья EQ-5D (опросник оценки качества жизни европейской группы изучения качества жизни EuroQOL Group — EUROQOL).

Примечательно, что ожидающие операцию по эндопротезированию суставов имеют худшие результаты по EQ-5D, чем пациенты с другими хроническими заболеваниями — такими, как сердечная недостаточность, диабет и хроническая обструктивная болезнь легких, что демонстрирует доминирующее влияние болевого синдрома на качество жизни.

2. Актуальность.
Ожидается, что частота остеоартрита будет увеличиваться по мере увеличения возраста населения в целом.

В настоящее время немедикаментозные подходы и хирургическая терапия являются наиболее часто используемыми методами лечения остеоартрита. Как пероральные препараты, такие как НПВП, так и хирургические методы лечения, используемые для лечения остеоартрита, имеют ограничения.

Однако методики, демонстрирующей свою абсолютную эффективность, до сих пор нет.

Растет спрос на минимально инвазивные методы, такие как внутрисуставные инъекции и чрескожные вмешательства для использования вместо или в сочетании с пероральными препаратами и хирургическим лечением, и за последние два десятилетия наблюдается быстрое расширение как фармакологических, так и нефармакологических минимально инвазивных методов лечения остеоартрита. В сочетании с этими процедурами часто используется визуализация с помощью рентгеноскопии, компьютерной томографии или ультразвука для достижения точной локализации лечения и максимального терапевтического эффекта.

3. Цель — определить место интервенционных методов лечения боли при остеоартрите на основе анализа научных публикаций.

4. Методы интервенционного лечения боли при остеоартрите коленного сустава.

1) Внутрисуставная блокада коленного сустава под контролем ультразвука

Показания: Остеоартрит. Блокада может применяться при других видах артрита коленного сустава.

Ультразвуковоесканированиеколенногосустава:

• Положение пациента — на спине с валиком под коленным суставом для придания ему слегка согнутого положения.

• Датчик — линейный 6–13 МГц.

Целью сканирования является супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава, который соединяется с полостью сустава и ограничивается супрапателлярным и префеморальным жировыми телами.

Введениепрепаратоввсупрапателлярныйотростоксиновиальнойоболочкиколенногосустава:

• Игла — 25G, 3 см или 22G, 9 см.

• Препараты — 5 мл смеси глюкокортикоида и местного анестетика, или гиалуроновой кислоты, или PRP.

Перед блокадой всегда нужно выполнять аспирацию максимально возможного объема суставной жидкости. Техника блокады по длинной оси в латерально-медиальном направлении.

Внутрисуставные инъекции в коленный сустав под контролем ультразвука отличаются большей точностью.

Большое количество данных, полученных из литературных источников, подтверждают, что точность блокады методом анатомических ориентиров — около 79%, что ниже результатов инъекций под контролем ультразвука, даже в руках опытного специалиста.

Инъекция между жировыми телами считается наиболее трудно выполнимой по анатомическим ориентирам, так как для этой блокады требуется максимальная точность.

Опубликовано большое количество исследований об эффективности блокады с внутрисуставным введением глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты и PRP.

Сравнение различных видов лекарственных препаратов, вводимых в коленный сустав

	Глюкокортикоид	Гиалуроноваякислота	PRP (Плазма, обогащеннаятромбоцитами)
Механизм действия	Противовоспалительный эффект	Улучшение структуры суставной жидкости	Восстанавливает гемостаз внутри сустава
Длительность эффекта	<3 нед	<3 мес	<12 мес
Комментарии	Ускоряет разрушение хрящевой ткани сустава	Слабый эффект на конечной стадии остеоартрита	Слабый эффект на конечной стадии остеоартрита

2) Плазма, обогащенная тромбоцитами.

PRP — раствор сыворотки крови человека с повышенным (больше нормы) содержанием тромбоцитов.

Введение обогащенной тромбоцитарной массы представляет собой одно из направлений восстановительной медицины, которое стало достаточно популярным при лечении разных заболеваний костно-мышечной системы.

Ведущие исследования по указанной теме и применение данного метода в клинике, а также активное использование методов восстановительной медицины позволяют внедрять инновационные способы лечения заболеваний костно-мышечной системы для коррекции хронического болевого синдрома. Тем не менее до сих пор проведено мало исследований на эту тему.

Какэтоработает?

PRP, подобно другим лекарственным веществам, применяемым в сфере восстановительной медицины, обладает регенеративным эффектом на поврежденные или подвергнутые чрезмерной нагрузке ткани.

Механизм действия PRP продолжает исследоваться. Существует обширный пул данных о проведении исследований на эту тему.

Установлено, что первоначальная роль PRP заключается не в восстановлении поврежденной и подвергшейся чрезмерной нагрузке ткани, но в стимуляции ее восстановления путем усиления выработки сигнальных и мигрирующих мезенхимальных клеток, также называющихся стволовыми клетками. Это обусловлено тем, что PRP содержит большое количество факторов роста и других сигнальных молекул, в отличие от поврежденной ткани или в крови. Механизмы действия PRP достаточно сложны, но напоминают обычные процессы восстановления ткани путем ее стимуляции.
Существует большое количество факторов, влияющих на эффекты PRP. Они включают в себя объем крови при приготовлении массы, количество тромбоцитов в ней, применение антикоагулянтов во время приготовления массы, концентрацию, количество лейкоцитов, вид повреждения ткани или заболевания, оборудование при приготовлении тромбоцитарной массы, количество инъекций, интервал между инъекциями и многое другое.

Одни из последних исследований подтверждают, что высвобождение факторов роста после введения PRP зависит от таких факторов, как особенности микробиоты кишечника и иммунного статуса.

Стадии восстановления ткани. Первоначальная реакция на повреждение ткани начинается с реакций гемостаза. Затем наступают стадии воспаления, пролиферации и ремоделирования. Восстановление ткани может длиться более года

Плазма, обогащенная тромбоцитами, содержит в 3–8 раз больше тромбоцитов.
Следовательно, концентрация факторов роста и других сигнальных молекул значительно выше, что может потенциально объяснить некоторые механизмы ускоренного восстановления тканей при применении плазмы, обогащенной тромбоцитами. Плазма, обогащенная тромбоцитами, обладает двумя параллельными эффектами, стимуляцией и ограничением воспаления, что выгодно отличает ее от глюкокортикоидов, широко применяемых для прерывания каскада воспалительных реакций.

Клиническиважныеаспекты:

• Первоначальный визит пациента к врачу должен включать в себя детальный опрос и осмотр пациента, общий анализ крови и другие мероприятия по необходимости.

• Рекомендовано прервать прием нестероидных противовоспалительных препаратов и препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту в дозировке, превышающей 81 мг, за неделю до инъекции PRP с разрешения врача, назначившего ацетилсалициловую кислоту (при необходимости).

• Рекомендован прием 3–4 стаканов воды за 1,5 ч до инъекции тромбоцитарной массы.

• Для лучшего результата инъекции PRP с низким содержанием лейкоцитов должна вводиться в область синовиальной оболочки суставов. PRP с высоким содержанием лейкоцитов должна вводиться в область связок и сухожилий, а плазма с низким содержанием тромбоцитов — в область мышц.

• После инъекции рекомендованы временные ограничения движений, за исключением внутрисуставных инъекций.

• Рекомендуется остановить прием нестероидных противовоспалительных препаратов и препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, в дозах, превышающих 81 мг, в течение 4 нед после лечения PRP после получения разрешения врача, который назначил ацетилсалициловую кислоту, если это возможно.

3) Радиочастотнаяденервацияколенногосустава.

Иннервация суставной капсулы коленного сустава.

Суставные ветви передней капсулы коленного сустава

Квадрант	ТочкадляпроведенияРЧА	Точка, вкоторойнельзявыполнятьРЧА	Причины
Верхнемедиальный	Верхний медиальный геникулярный нерв. Медиальная ветвь к промежуточной широкой мышце бедра	Нерв к внутренней широкой мышце бедра	Находится в межмышечном пространстве
Нижнемедиальный	Нижний медиальный геникулярный нерв	Нижнеподколенная ветвь подкожного нерва	Находится слишком поверхностно
Верхнелатеральный Нижнемедиальный	Верхний латеральный геникулярный нерв, латеральная ветвь к промежуточной широкой мышце бедра	Нерв к наружной широкой мышце бедра, общий малоберцовый нерв, нижний латеральный геникулярный нерв, возвратный малоберцовый нерв	Находится слишком далеко Находится слишком близко к общему малоберцовому нерву

Показаниякрадиочастотнойабляциисуставныхветвейколенногосустава:
Наилучшими кандидатами для РЧА являются пациенты с умеренной и тяжелой степенью болевого синдрома в области колена, вызванного остеоартритом как минимум II степени с соответствующими изменениями на рентгенограмме (согласно классификации Kellgren–Lawrence).

Радиочастотнаяабляция:

• Иглы: система для РЧА с электродами, позволяющими выполнять крупные, или палисадные, или полосовидные очаги абляции.

• Например, электроды cooled RF 17G, 50–100 мм с рабочим концом 4 мм. Электроды RF для абляции в биполярном режиме или система Trident с электродом 18G, 50–100 мм и рабочим концом 5 мм.

РЧА верхних медиальных и верхних латеральных суставных ветвей коленного сустава.

Если используется 1 электрод (система cooled RF) его позиция определяется самой толстой частью фасции в средней точке бедренной кости в переднезаднем направлении.

Если используется система с несколькими электродами, то авторы рекомендуют проводить биполярную или даже триполярную палисадную абляцию, так как большинство остеоартритов протекают с поражением внутреннего медиального бедренно-большеберцового компартмента коленного сустава. В этом случае электроды вводятся по методу в плоскости луча с расстоянием между ними не более 1 см.

Многоэлектродная радиочастотная абляция верхнемедиального квадранта коленного сустава.

Если планируется введение трех игл, первая вводится в точку срединной линии бедренной кости (положение A на левом верхнем изображении и сплошной красный круг на верхнем правом).

Вторая игла вводится слегка краниально и кпереди (положение B на левом нижнем изображении и сплошной красный круг на правом нижнем).

Левое нижнее изображение отражает расположение трех игл.

Клиническиважныеаспекты:

• Максимально ограничивать место введения электродов, на котором лежит больной, стерильными салфетками во избежание инфицирования во время смены положения.

4) Метод селективной эмболизации ветвей подколенной артерии.

Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) подколенных артерий является новым способом лечения ОА коленного сустава на ранних стадиях с минимальной инвазией и демонстрирует снижение болевого синдрома.

Данный подход к лечению основан на наблюдении, что при хроническом воспалении любого генеза, в том числе и при ОА, активно протекает и стимулируется процесс ангиогенеза. Неоангиогенез и хроническое воспаление создают порочный круг, а ТАЭ аномально разросшейся сосудистой сети в воспаленной синовиальной оболочке разрывает данную связь. Это снижает болевой синдром и замедляет дальнейшее прогрессирование ОА коленного сустава.

Операция проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Продолжительность процедуры составляет ≈ 30–40 минут. Перед катетеризацией внутривенно вводится гепарин 2000 ЕД. Далее выполняется эмболизация зоны гиперваскуляризации с последующей контрольной ангиографией. При необходимости процедура повторяется на той же артерии или других ветвях. Затем удаляется интродьюсер, выполняется гемостаз.

Схема транскатетерной артериальной эмболизации ветвей подколенной артерии:

а — aнтеградная пункция общей бедренной артерии на стороне пораженного сустава или ретроградная пункция контралатеральной бедренной артерии; установка бедренного интродьюсера 3-6 F (в том числе под контролем УЗИ);

b — проведение диагностического катетера в область подколенной артерии (диагностический катетер 3-5 F вертебральный или Judkins right, при необходимости — микрокатетер);

ангиография подколенной артерии и последовательная селективная ангиография ветвей подколенной артерии (1 — a. descendens genus; 2 — a. superior lateralis genus; 3 — a. superior medialis genus; 4 — a. media genus; 5 — a. inferior medialis genus; 6 — a. inferior lateralis genus; 7 — a. recurrens tibialis anterior). При необходимости возможно применение вазодилататоров (нитроглицерин) для выявления области аномально разросшейся сети и области максимальной болезненности;

с — после выявления зоны неоваскуляризации катетеризация целевой ветви микрокатетером 1,3-2 F (автор рисунка И.Н. Щаницын)

Для процедуры эмболизации используется суспензия имипенем + циластатин натрия (IPM/CS) или сферические эмболы малого диаметра. Клиническое исследование IPM/CS в качестве эмболического агента при желудочно-кишечных кровотечениях из новообразований показало его безопасность и эффективность.

5. Заключение.

Интервенционные методы — важная терапевтическая и диагностическая опция.

Как и любые другие вмешательства, малоинвазивные вмешательства не являются полностью безопасными. Использование ультразвука или рентгеновских лучей для визуализации иглы позволяет значительно уменьшить риск развития осложнений и увеличить лечебный эффект.

Правильный выбор интервенционного вмешательства, грамотное исполнение техники позволяет купировать болевой синдром и уменьшить частоту хирургических вмешательств.

6. Список использованной литературы

1. Malik KN, Camp N, Chan J, Ballard M. Interventional Techniques for the Management of Knee Osteoarthritis: A Literature Review. Cureus. 2023 Oct 16;15(10):e47133. doi: 10.7759/cureus.47133. PMID: 38022320; PMCID: PMC10650933.

2. Ультразвуковая навигация в интервенционном лечении боли. Иллюстрированное пошаговое руководство.
   Под ред. Ф. Пенга, Р. Финлейсона, С.Х. Ли, А. Бхатии;
   Пер. с англ.; Под ред. В.Н. Лыхина. 2023 г.

3. Козадаев М.Н., Щаницын И.Н., Гиркало М.В., Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Кауц О.А. Лечение стойкого болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава методом селективной эмболизации ветвей подколенной артерии: обзор литературы. Травматология и ортопедия России. 2020;26(4):163-174. doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-4-163-174.

4. Beckmann NM, Villamaria EE. Interventional Therapies for Osteoarthritis: An Update. AJR Am J Roentgenol. 2022 Dec;219(6):929-939. doi: 10.2214/AJR.22.27548. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35731097.

Код для цитирования: Скопировать