XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Введение 

Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией адренокортикотропного гормона опухолью гипофиза. Увеличение секреции адренокортикотропного гормона приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса. Данное заболевание является наиболее частой причиной (80-85%) органической гиперпродукции кортизола – эндогенного гиперкортицизма.

Сегодня наблюдается высокая распространенность заболевания среди людей, находящихся в группе риска. Среди пациентов моложе 40 лет с артериальной гипертензией, эндогенный гиперкортицизм был подтвержден у 7 из 80 человек (9%). Частота болезни Иценко-Кушинга во взрослом возрасте составляет 0,7–2,4 на 1 млн населения, и лишь 10% всех случаев приходится на детский возраст. Возраст дебюта заболевания у детей составляет в среднем на 12 –14 лет.

Цель исследования - на основании данных литературы изучить этиологию и патогенез болезни Иценко-Кушинга, осложнений, развивающихся в ходе заболевания, и его лечения.

Материалы и методы

Проведен анализ литературных данных, охватывающих информацию о причинах и механизмах болезни Иценко-Кушинга, а также принципах его патогенетической терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

Заболевания эндокринной системы в современном мире распространены очень широко. Сама дисфункция органов эндокринной системы влечет за собой ряд нарушений других органов, их функциональную активность и в конечном итоге может послужить началом для развития заболеваний других органов и систем.

Болезнь Иценко-Кушинга – это, прежде всего, нейроэндокринное заболевание, причиной которого является возникновение аденомы гипофиза, которая постоянно секретирует адренокортикотропный гормон, воздействуя на сердечно-сосудистую, костную, мышечную, мочеполовую и другие системы организма человека.

По мере развития заболевания возникают различные заболевания других органов и систем, например, сердечно-сосудистая недостаточность. Заболевания сердечно-сосудистой системы развиваются как правило после 40 лет, и могут привести к стабильному повышению артериального давления, повышенному риску возникновения тромбозов и острой сердечной недостаточности, которые, соответственно, приводят к отеку легких и в конечном итоге к развитию тромбоэмболии легочной артерии, приводящей к смерти пациента. Помимо данного осложнения заболевание может послужить началом других всевозможных заболеваний органов и систем органов различного генеза.

Механизм развития болезни Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) опухолью (аденомой) гипофиза. Увеличение секреции АКТГ приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.

Первостепенно возникает частичная гиперфункция базофильных клеток аденогипофиза, что в дальнейшем вызывает нерегулируемую гиперпродукцию адренокортикотропного гормона. Это приводит к функциональному нарушению обратных связей гипоталамо-гипофизарной системы, а именно к снижению ингибирующего эффекта гипоталамического дофамина. АКТГ стимулирует выработку гормонов надпочечников – кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов.

В ходе нарушений со стороны гипоталамо-гипофизарной системы возникают изменения секреции остальных тропных гормонов гипофиза: снижается продукция соматотропного гормона, а также содержание гонадотропинов и тиреотропного гормона, повышается секреция пролактина.

Клинически болезнь Иценко-Кушинга обусловливается расстройством всех видов метаболизма, которые регулируются стероидными гормонами надпочечников.

Вследствие нарушений белкового, жирового, углеводного и водно-минерального видов обмена наблюдается ряд расстройств многих органов и систем.

Усиление катаболизма белков преимущественно влияет на мышечную ткань: в мышцах и мезенхимальных элементах (миоцитах, клетках кожи, соединительной ткани, костей, лимфоидных органах), ввиду данных изменений наблюдается развитие миастении (мышечная слабость), гипотрофии мышц. Нарушение синтеза протеинов отражается на белковом составе соединительной ткани, гликозаминогликанов, содержании белка в плазме крови (особенно альбуминов), иммуноглобулинов, приводящее к подавлению специфического иммунитета, а также к развитию вторичного иммунодефицита. Усиленное дезаминирование аминокислот приводит к гиперазотурии. Угнетается коллагеногенез, что приводит к истончению и растяжению кожи в местах скопления жира (симптом папиросной бумаги), способствующих образованию характерных стрий (полосы растяжения) багрово-фиолетового цвета вследствие вазопатий, эритроцитоза и гипертензии. У молодых больных нарушаются рост, обмен витамина D. Тормозится заживление ран.

В связи с нарушением углеводного обмена отмечается контринсулярное действие глюкокортикоидов – они тормозят работу переносчиков глюкозы в инсулинзависимые ткани (липоциты, миоциты, клетки иммунной системы) в пользу инсулиннезависимых органов – ЦНС, сердца, диафрагмы и других. В печени усиливаются глюконеогенез, глюкогенез. У части больных с недостаточными резервами β-клеток поджелудочной железы формируется вторичный инсулиннезависимый сахарный диабет, осложняемый кетоацидозом вследствие высокой кетогенности глюкокортикоидов. У других больных в случае гиперфункции β-клеток островков Лангерганса развивается гиперинсулинизм, который стабилизирует ситуацию, и явного стероидного диабета не наступает.

Ускорение анаболизма жиров приводит к ожирению, при данном заболевании проявляется дисплатический тип ожирения. Причинами ожирения являются: полифагия, гиперинсулинизм, неравномерное распределение инсулиновых и глюкокортикоидных рецепторов в различных липоцитах, стимуляция кортикостероидами выработки адипоцитами лептина, прямые липогенетические эффекты АКТГ и глюкокортикоидов. Избыток глюкокортикоидных рецепторов наблюдается в центральных липоцитах, а инсулинизм усиливает в них липогенез, увеличивает поступление глюкозы и жирных кислот.

Со стороны водно-солевого обмена нарушения характеризуются задержкой натрия и потерей ионов водорода и калия, из-за чего содержание K⁺ в клетках возбудимых тканей, а также в плазме крови и эритроцитах значительно снижается. Развивается гипокалиемический алкалоз. Растут объемы внеклеточной жидкости и крови. Тормозится всасывание кальция в кишечнике, а в почках его экскреция усиливается. В ходе чего развиваются вторичный пиелонефрит, почечная недостаточность. Снижение кальция в организме приводит к развитию вторичного гиперпаратироидизма. Паратгормон активизирует переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. Кортизол также ингибирует переход остеокластов в остеобласты. Увеличение остеокластов и повышение их активности вызывают разрушение костной ткани, и в связи с этим теряет способность концентрировать кальций, вследствие чего формируется остеопороз.

При хроническом течении гиперкортицизм вызывает симптоматическую гипертензию, развитие которой обусловливается: гиперволемией, повышением чувствительности адренорецепторов сосудов к прессорным факторам из-за нарастания содержания натрия и снижения калия в миоцитах резистивных сосудов, отеком гладкой мускулатуры артериол и венул, активацией ренин-ангиотензиновой системы.

Гиперсекреция андрогенов приводит к снижению синтеза гонадотропинов гипофиза и увеличению синтеза пролактина. В результате комплексных изменений обмена веществ снижается синтез тиреотропного и соматотропного гормонов. Повышается секреция эндорфинов, меланоцитстимулирующего гормона.

Помимо вышеперечисленных нарушений наблюдаются изменения со стороны нервной системы. Психические нарушения типичны и зачастую проявляются до соматических симптомов, наблюдается выраженная психическая и физическая астения с вялостью, подавленностью и безразличием.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

В настоящее время эффективных лекарственных препаратов для лечения данного заболевания не существует. Используются как хирургические методы, так и консервативная терапия.

Цели терапии болезни Иценко-Кушинга:

- обратное развитие клинических симптомов;

- нормализация уровня кортизола и его циркадного ритма;

- удаление новообразования, уменьшение объема опухоли и/или стабилизация роста;

- сохранение гормональной функции гипофиза при минимальном риске рецидива.

Применяют препараты, корректирующие нарушения углеводного и липидного обменов. При наличии гипертензии применяют антигипертензивные препараты в качестве систематического применения. Также используют лекарственные препараты, направленные на снижение выработки адренокортикотропного гормона.
В том случае, если причиной повышенной секреции АКТГ является гормон-продуцирующая опухоль гипофиза, показано хирургическое вмешательство.

Если опухоль гипофиза не может быть полностью удалена или имеются противопоказания к проведению операции, то пациент может быть направлен для лучевого лечения – облучения гипофиза рентгеновскими лучами.

Заключение

Таким образом, высокая распространенность болезни Иценко-Кушинга свидетельствует об актуальности данной проблемы. Заболевание требует комплексного подхода к диагностике и длительного лечения. Очень важна приверженность пациента к лечению – соблюдение им рекомендаций врача и регулярный прием лекарственных препаратов.

Список литературы:

1. Марова Е.И., Белая Ж.Е., Малыгина А.А., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Пржиялковская Е.Г., Рожинская Л.Я., Арапова С.Д., Мельниченко Г.А. Болезнь Иценко-Кушинга (учебное пособие). - М.: ФГБУ “НМИЦ эндокринологии” Минздрава России, 2021. - 40 с.

2. Li D., El Kawkgi OM., Henriquez AF., Bancos I. Cardiovascular risk and mortality in patients with active and treated hypercortisolism. Gland Surg 2020; 9(1): 43–58. doi: 10.21037/gs.2019.11.03.

3. Белая Ж.Е., Малыгина А.А., Гребенникова Т.А., Ильин А.В., Рожинская Л.Я., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Диагностические возможности исследования кортизола слюны в ходе малой пробы с дексаметазоном. Ожирение и метаболизм. 2020. 17(1):13-21.

4. Liu Z., Zhang X., Wang Z., You H., Li M., Feng F., Jin Z. High positive predictive value of the combined pituitary dynamic enhanced MRI and high-dose dexamethasone suppression tests in the diagnosis of Cushing’s disease bypassing bilateral inferior petrosal sinus sampling. Sci Rep 2020;

5. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А. и др. Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма. Проблемы эндокринологии. – 2012(58). – С. 35–41.

6. Болезнь Иценко-Кушинга. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М.: УП Принт, 2012. 342 с.

7. Антоненко М.И. Гиперкортицизм без специфических клинических симптомов: этиология, клиника, диагностика. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ростов-на-Дону, 2014. с. 141.

8. Волкова Н.И., Антоненко М.И., Ганенко Л.А. Первые данные по клинически скрытому синдрому Кушинга у больных сахарным диабетом 2 типа в России. Врач-аспирант. – 2013. – 59(4.2). – С. 299–305.

9. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Вагапова Г.Р., Волкова Н.И., Григорьев А.Ю., Гринева Е.Н., Марова Е.И., Мкртумян А.М., Трунин Ю.Ю., Черебилло В.Ю. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы Эндокринологии. 2015; 61(2): 55–77. doi: 10.14341/probl201561255-77.

10. Nieman LK., Biller BMK., Findling JW., Newell-Price J., Savage MO., Stewart PM., Montori VM. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5): 1526–1540. doi: 10.1210/jc.2008-0125.