XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Введение.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС) – сложный патологический процесс в системе гемостаза, в основе которого – массивная активация свёртывания крови, гиперпродукция тромбина, распространенное внутрисосудистое отложение фибрина, ведущее к тромбозу и блокаде микроциркуляторного русла, дисфункции или недостаточности жизненно важных органов – синдрому полиорганной недостаточности (СПОН). При остром ДВС-синдроме потребление факторов свертывания и тромбоцитов при диссеминированно образующихся тромбах может вызвать геморрагический синдром и массивные кровотечения.

ДВС-синдром – наиболее часто встречающаяся патология системы гемостаза в интенсивной терапии. В связи с множественностью этиологических факторов, диагностических критериев и клинических проявлений установить диагноз достаточно затруднительно, поэтому, несмотря на многолетние исследования, на данный момент нет единых диагностических и лечебных стратегий при этом синдроме.

Этиология

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания является неспецифическим осложнением основного заболевания. Для возникновения нужно заболевание-триггер, которым может быть: сепсис, шоки различной этиологии, тяжёлые сочетанные или комбинированные травмы, тяжёлые хирургические заболевания, акушерские патологии.

Патологии, которые осложняются ДВС-синдромом:

• Тяжелые инфекции — грамм-положительная, грамм-отрицательная инфекции, малярия, бактериальный, грибковый сепсис, тяжёлые вирусные инфекции. Сепсис, септический шок — основные причины ДВС-синдрома и составляют около 35% всех диагностированных случаев ДВС[9].

• Травмы, особенно политравмы - переломы трубчатых костей, проникающие ранения головного мозга, жировая эмболия, травматический шок, отморожения, электротравма, обширные ожоги, crush-синдром и др. При травмах, сопровождающихся массивной кровопотерей, достаточно сложно отличить ДВС от дилюционной коагулопатии, развивающейся в первые часы после травмы вследствие массивной кровопотери, инфузии большого объема кристаллоидов и коллоидов.

• Шок любой этиологий — анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый.

• Острый внутрисосудистый гемолиз вследствие иногруппной гемотрансфузии, реинфузия больших объемов некачественно отмытой или инфицированной раневой, полостной крови.

• Онкологические заболевания — диссеминированные формы рака, солидные опухоли, острые лейкозы, особенно промиелоцитарный моноцитарный лейкоз, бластные кризы хронических лейкозов.

• Хирургическая травма — травматичные хирургические вмешательства, трансплантация органов, отторжение трансплантата, сосудистое и клапанное протезирование, использование искусственного, вспомогательного кровообращения и др.

• Сердечно-сосудистые заболевания — острый инфаркт миокарда, врождённые и приобретённые пороки сердца, сердечная недостаточность, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризмы аорты, опухоли сердца, сосудистые мальформации – синдром Казабаха-Меритта, гигантские гемангиомы, телеангиоэктазии.

• Острые и хронические воспалительные, деструктивные заболевания лёгких, поджелудочной железы, печени, почек.

• Акушерская патология — эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, септический аборт, тяжёлый поздний токсикоз беременности, эклампсия.

• Иммунные патологии — системная красная волчанка, ревматоидный, полиартрит, болезнь Шенлейн-Геноха, диффузный гломерулонефрит, криоглобулинемия, васкулиты и коллагенозы.

• Отравление гемокоагулирующими ядами.

• ДВС-синдром новорождённых вследствие инфекции, родовой асфиксии, болезни гиалиновых мембран, аспирационного синдрома, ателектазов легких, полицитемии, переохлаждения, тромбоза крупных сосудов, фульминантной пурпуры (врождённого дефицита протеинов C и S), некротизирующего энтероколита, гигантских гемангиом, повреждения головного мозга ишемического и геморрагического характера, врождённой патологии печени, почек.

• Терминальное состояние, остановка сердца, асфиксия, гипоксия, реанимационные мероприятия.[1]

Патогенез.

Центральное место в патогенезе синдрома ДВС занимают образование в сосудистом русле тромбина и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Патологический процесс возникает в результате воздействия заболевания-триггера: повреждение эндотелиоцитов (ацидоз, шок, гипоксия, онкология), массивное тканевое повреждение (ожоги, распад опухоли, травмы, панкреатит, акушерские патологии, хирургические вмешательства), тяжелое воспаление (иммунные заболевания, инфекционные заболевания, деструктивный панкреатит, абсцессы). В результате возникает тканевое повреждение, сопровождающееся поступлением в сосудистое русло эндотоксинов, факторов некроза опухоли, интерлейкинов-1, тканевого тромбопластина. Неповрежденные эндотелиоциты, неактивированные моноциты в норме не продуцируют тканевой фактор, но в ответ на патологическую стимуляцию происходит массивный выброс тканевого фактора (ТФ) в сосудистое русло из субэндотелия или других клеточных структур и запуск процесса свертывания крови за счёт образования комплекса ТФ+фактор VIIа. Следом активируется тромбоцитарное звено гемостаза за счёт поступления в русло тканевого тромбопластина, тромбоксана А2, что приводит к развитию сладж-синдрома. Потребление тромбоцитов в процессе диссеминированного свертывания крови может стать причиной тромбоцитопении и кровотечений.

Происходит компенсаторная активация и быстрое истощение системы естественных антикоагулянтов, что приводит к дефициту антитромбина III, протеинов С и S (приводит к активации синтеза тромбина), факторов фибринолитической системы.

Все эти процессы, в конечном итоге, приводят к истощению ретикулоэндотелиальной системы, системы мононуклеарных фагоцитов, что приводит к накоплению в кровотоке биологически активных веществ (БАВ), нарастанию эндогенной интоксикации, усугублению синдрома полиорганной недостаточности. Заключительным этапом будет снижение противосвёртывающего потенциала (тромборезистентности) эндотелия вследствие повреждающего воздействия провоспалительных цитокинов – IL 1, IL 6, фактора некроза опухоли (TNF-α), бактериальных липополисахаридов (LPS) на эндотелий сосудов.

Выделяют 4 стадии синдрома ДВС:

Стадия I — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов(компенсация).

Стадия II — переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией.

Стадия III — глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного не свертывания крови)(декомпенсация).

Стадия IV — восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).[6]

При декомпенсации решающим фактором баланса про- и антикоагулянтных взаимоотношений становится скорость тока крови в конкретной части сосудистого русла. В результате наблюдается характерная и на первый взгляд противоречивая клиническая и патоморфологическая картина: кровоточивость из всех мест повреждения тканей с одновременным тотальным тромбозом микроциркуляторного звена.[2]

По клиническому течению различают:

•острый синдром ДВС, развивающийся внезапно в течение 24 ч;

•подострый синдром ДВС, продолжающийся в течение 1-3 недель;

•хронический синдром ДВС, продолжающийся более 1 месяца;

Клинические проявления.

Когда у пациента на фоне заболевания-триггера развивается циркуляторная, дыхательная недостаточность, снижается диурез, появляются кожные петехии, экхимозы, носовые, десневые кровотечения установление диагноза не вызывает затруднений. Однако нередко при неявном ДВС, клиническая манифестация нетипична, а лабораторные исследования мало информативны. Тем не менее, риск развития ДВС есть у большинства тяжело больных пациентов. Ранняя диагностика основана на выявлении заболеваний и патологических состояний, при которых развитие ДВС-синдрома закономерно.

Основные клинические проявления ДВС обусловлены распространёнными геморрагиями и/или синдромом полиорганной дисфункции/недостаточности. СПОН развивается вследствие тромботических отложений в сосудистом русле органов, имеющих хорошо развитую микроциркуляторную сеть, в первую очередь в лёгких, почках, головном мозге, коже, надпочечниках, печени. В ранней стадии клинические проявления могут быть незначительными, в поздней стадии развивается полиорганная недостаточность. Необходимо отметить, что в большинстве случаев превалирующая клиническая симптоматика ДВС — СПОН: геморрагические проявления различной степени выраженности встречаются в 24% случаев ДВС-синдрома.

Микроциркуляторные нарушения при хронических формах ДВС играют значительную роль в прогрессировании основного заболевания, нарушаются репаративные процессы, появляются склеротические изменения в органах-мишенях. Наряду с поражением органов для ДВС характерны изменения в коже, которая наиболее активно после почек и лёгких вовлекается в патологический процесс при молниеносной, тяжелой форме ДВС. В прижизненных биоптатах кожи выявляются признаки ангиита, гиалиновые тромбы в просветах мелких сосудов, преимущественно венул, расположенных в сосочковом и сетчатом слоях дермы, в подкожной клетчатке.

Лёгочная система. Первый симптом поражения лёгких — диспноэ и снижение артериальной оксигенации. Острая дыхательная недостаточность в разной степени выраженности развивается вследствие:

• сосудистого микротромбирования;

• повреждения эндотелия легочных капилляров провоспалительными цитокинами (IL1, IL6, TNF);

• вазоконстрикции в системе малого круга кровобращения.

Капилляры и бронхиолы под воздействием вазоактивных субстанций сужаются, снижается артериальная оксигенация, нарастает р СО2, увеличивается частота дыхания, может развиться острая лёгочная гипертензия. Легкие являются важным органом регуляции гемостаза: за счет высокой плазминовой и низкой тромбопластиновой активности снижается гемостатический потенциал крови, циркулирующей по малому кругу кровообращения. В случае своевременного устранения патологического триггерного механизма прогноз благоприятен, так как эндотелий сосудов лёгких обладает очень высокой фибринолитической активностью, что позволяет лизировать образовавшиеся микротромбы в лёгочных капиллярах в течение нескольких часов, т.е. патологический процесс в лёгких в начальных стадиях носит обратимый характер.

Тяжелое повреждение легких снижает фибринолитическую активность как венозных так и артериальных легочных сосудов[8]. Накопление продуктов деградации фибрина вызывает длительную вазоконстрикцию, повышается сосудистая проницаемость, это приводит к интерстициальному, альвеолярному отёку лёгких. Продукты распада лейкоцитов осложняют патологический процесс дополнительной вазоконстрикцией, усугубляя повреждение альвеоло-капиллярных мембран. Таким образом, ДВС-синдром — одна из причин развития острого респираторного дистресс-синдрома — ОРДС. Вследствие повреждения альвеоло-капиллярных мембран применение диуретиков мало- или неэффективно.

Почки. Отложение фибрина в гломерулярных сосудах почек приводит к почечной недостаточности. В кортикальном слое почек появляются множественные билатеральные некрозы, что проявляется микро- и макрогематурией. Осмолярность мочи, как правило, не меняется. Периоду олигурии иногда предшествует полиурия; лечение диуретиками оказывает слабовыраженный эффект.

Центральная нервная система. Степень выраженности энцефалопатии определяется тяжестью состояния: в случае фульминантного ДВС возможно менингеальное кровотечение, которое проявляется явлениями менингизма, очаговой неврологической симптоматикой при паренхиматозных кровоизлияниях в головной или спинной мозг.

Повреждение желудочно-кишечного тракта. ДВС является причиной появления шоковых, гипоксических эрозий и язв, нередко кровоточащих, диффузной кровоточивости ЖКТ и нарушение барьерной функции слизистой кишечника, приводящей к бактериемии. При нарушении барьерной функции кишеника может произойти трансформация асептического ДВС-синдрома в септический.[3;7]

Диагностика.

Складывается из анализа клинической ситуации, его клинических проявлений и оценки лабораторных тестов и гемостазиограммы. Наиболее информативными являются сочетания недостаточности двух и более органов (ОДН+ОПН) или наличие рецидивирующего шока с геморрагиями и набора лабораторных тестов с характерными сдвигами, при которых вероятность развития ДВС-синдрома достигает 99%- разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов+ тромбоцитопения.

Скрининговые тесты:

• протромбиновое время (ПТВ), МНО: изолированное удлинение ПТВ, МНО может быть следствием приема непрямых антикоагулянтов или дефицита витамина К.

• АЧТВ: изолированное удлинение АЧТВ наблюдается на фоне гепаринотерапии или вследствие ошибок преаналитического этапа. Несмотря на довольно невысокую чувствительность и специфичность тестов ПТВ, МНО, АЧТВ, они широко используются из-за своей дешевизны, доступности и легкой воспроизводимости.

• ПДФ, D-димер: имеет высокую чувствительность, является маркером активации фибринолиза при ДВС-синдроме;

• фибриноген: определение концентрации фибриногена позволяет осуществить контроль терапии синдрома;

• число тромбоцитов: является наиболее чувствительным, специфичным и прогностически важным лабораторным показателем. Помимо степени дефицита тромбоцитов, важна скорость нарастания тромбоцитопении. Если у пациента выявляется только снижение тромбоцитов, то можно говорить об изолированной тромбоцитопении;

• концентрация антитромбина: этот метод важен для контроля эффективности антикоагулянтной терапии гепаринами.

Так же следует исследовать красную кровь. ДВС-синдром сопровождается внутрисосудистым гемолизом, который приводит к анемии. Гемолиз обусловлен потерей эритроцитами способности к деформации из-за нитей фибрина в микроциркуляторном русле: в мазке периферической крови выявляются шизоциты- фрагментированные эритроциты. Шизоцитоз встречается в 10-50% случаев, поэтому не является специфичным методом диагностики, но при сочетании клинических, других диагностических проявлений и наличие заболевания- триггера позволяют с большей вероятностью выявить ДВС-синдром.[4]

Лечение.

Основные принципы лечения ДВС-синдрома:

• комплексность;

• патогенетичность;

• дифференцированность в зависимости от стадии процесса.

Своевременное лечение синдрома направлено на:

• устранение клинических проявлений основного заболевания, осложнившегося ДВС;

• прерывание внутрисосудистого свёртывания;

• остановку коагулопатического кровотечения.

Учитывая, что ДВС-синдром – это всегда вторичная патология, его купирование складывается из терапии основного заболевания – мощной атибиотикотерапии и санации гнойных очагов при сепсисе, адекватной трансинфузионной терапии и активной хирургической тактики при массивном кровотечении, коррекции ОЦК, КОС, водно-электролитного баланса, купирования, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, надпочечниковой недостаточноти и лечения нарушения гемостаза.

При гиперкоагуляции используют гепарин натрия или низкомолекулярные гепарины, эноксипарин, дельтапарин. Гепарин натрия ускоряет и усиливает действие антитромбина в десятки раз, который в свою очередь образует необратимый комплекс с тромбином, прерывая тем самым переход фибриногена в фибрин. Контролируют эффективность гепаринотерапии по показателям АЧТВ, концентрации фибриногена и количеству тромбоцитов.[2;5]

При гипокоагуляции основным препаратом, восстанавливающим систему гемостаза, на сегодня является свежезамороженная плазма (СЗП). Раннее и быстрое (насколько позволяет насосная функция сердца) введение замещает не только израсходованные факторы свертывания, но и естественные антикоагулянты: антитромбин, протеины C и S. Эффект трансфузии СЗП потенциирует введение рекомбинантных факторов свёртывания крови (Новосевен, Коагил, Протромплекс).[2;5]

Профилактика.

В профилактике ДВС-синдрома в настоялщее время уделяется большое внимание использованию транексамовой кислоты – антифибринолитическому средству, специфически ингибирующему активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Лекарственное средство обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолизина, а также противовоспалительным, противоаллергическим, проивоинфекционным действиями за счёт образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. В эксперементе подтверждена собственная анальгетическая активность транексамовой кислоты, а также потенциирующий эффект в отношении анальгетической активности опиатов.

Показаниями к применению являются кровотечения или риск кровотечения на фоне усиления фибринолиза, как генерализованного, так и местного. Хирургические манипуляции при системной воспалительной реакции ( сепсис, перитонит, панкреонекроз, шоки различной этиологии).[5]

Заключение.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания – часто встречаемое неспецифическое осложнение в интенсивной терапии с высокой летальностью, особенно при несвоевременной диагностике.

Следует уделить большее внимание ранней диагностике и профилактике развития синдрома. Лабораторные исследования достаточно просты в выполнении и не требуют больших денежных затрат. Также использование диагностических шкал ДВС позволяет объективно судить о течении и эффективности терапии, при регулярной оценке тяжести синдрома.

Список литературы.

1. Gando et al. Critical Care 2013, 17:R297.

2. С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов «Анестезиология-реаниматология» том II.

3. Алексеева Л.А., Рагимов А.А. «ДВС-синдром».

4. Akca S, HajiMichael P, M.A.Suter P. Time course of platelet counts in critically ill patients. Critical Care Medicine, 30,753-756: 2002).

5. С.А. Сумин, В.М. Саруханов, К.Г. Шаповалов «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови».

6.  Классификация Мачабели М.С. (1981 г.)

7. Баркаган З.С. «Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома».

8. Синьков С.В., И.Б. Заболоцких Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. Практическаямедицина.- Москва.- 2017.- стр.14-15.

9. Levi M., van der Poll T. Coagulation and sepsis. Throb. Res.2017:149;38-44.

Код для цитирования: Скопировать