XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Введение

Мультисистемная атрофия (МСА) - это спорадическое нейродегенеративное заболевание нервной системы неизвестной этиологии с неуклонным прогрессированием симптомов, напоминающие болезнь Паркинсона (БП), с потерей координации и нарушением функций органов мочеполовой системы и ЖКТ. Изменения в первую очередь касаются базальных ганглиев, мозжечковых систем, вегетативных нейронов ствола мозга и спинного мозга. Исторически различные клинические варианты описывались как оливопонтоцеребральная атрофия, стриатонигральная дегенерация и синдром Шая-Дрейджера. Впервые на основании “перекреста” клинических проявлений их объединили в одно заболевание и назвали “мультисистемная атрофия” J.Graham и D.Oppenheimer в 1969 г. МСА - это заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, которое с учётом лечения может привести к смерти через 9-10 лет.[1] Летальный исход обусловлен осложнениями бульбарного синдрома, интеркуррентными инфекциями, сердечно-сосудистой недостаточностью. Профилактические мероприятия не разработаны, поскольку отсутствуют точные данные о причинах поражения. [2]

Первые диагностические критерии МСА были разработаны в 1989 году. Но из-за редкости заболевания и неспецифических симптомов, схожих с другими нейродегенеративными болезнями, диагноз удается установить спустя продолжительное количество времени (от 4х лет). Заболевание чаще всего возникает в 50—60 лет и характеризуется относительно быстрым прогрессированием с летальным исходом в течение 5—7 лет. Почти у половины больных дофаминергические средства уменьшают основные проявления паркинсонизма, но их эффект при МСА в отличие от БП оказывается нестойким, чаще всего умеренным и не способен существенно повлиять на судьбу этих пациентов. [3]

Классификация заболевания

Выделяют следующие виды МСА:

Мультисистемная атрофия Р. Стриатонигральная дегенерация (СНД). Дегенеративные изменения наиболее выражены в стриатуме и черной субстанции. В этом случае основу картины составляет паркинсонизм (брадикинезия и ригидность). Часто особенно заметен энтероколит (синдром "свисающей головы").

Мультисистемная атрофия С. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА). Вариант болезни, при котором значительно преобладает мозжечковый синдром, обозначается как спорадическая форма оливопонтоцеребеллярной атрофии (ОПЦА)Мультисистемная дегенерация распространяется на мозжечок, нижние оливы и мост. В клинической картине доминирует мозжечковый синдром. [4]

Как при ОПЦА, так и при СНД обязательно присутствуют проявления прогрессирующей вегетативной недостаточности(ПВН). Эта форма обозначалась как синдром Шая—Дрейджера, приводящая к постуральной гипотензии, ангидрозу, нарушению контроля запирательной мышцы и импотенции и признаками более широкого неврологического поражения (признаки пирамидной недостаточности, часто мозжечка или нижних двигательных нейронов). В современных классификациях этот синдром выделять не принято, так как явления ПВН имеют место практически во всех случаях заболевания. [3, 4]

Исследования выявили более короткую выживаемость у пациентов с ранней вегетативной недостаточностью и более выраженное функциональное ухудшение у пациентов с СНД, чем у пациентов с ОПЦА.

Диагностика.

Для постановки диагноза на практике используют клинические данные, что делает возможным постановку возможного диагноза. Для достоверной диагностики требуется патоморфологическая верификация. Чтобы проверить, есть ли у больного определенные изменения в головном мозге, обычно проводится магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводятся исследования для оценки состояния вегетативной нервной системы. В их число входят анализ терморегуляторного потоотделения и измерение артериального давления, когда больной сидит и только что встал, чтобы выявить ортостатическую гипотензию.

Для отслеживания состояния больных были разработаны ряд опросников, которые заполняются самими пациентам и их врачами.

Бремя болезни MSA и влияние междисциплинарного лечения на качество жизни пациентов, измеряемое с помощью опросника MSA-Quality of Life (QOL), заполняемого пациентами каждые четыре месяца. Шкала измеряет, как MSA влияет на качество жизни человека в повседневной деятельности. Шкала варьируется от «Нет проблем» до «Экстремальная проблема». Чем больше выбрано разделов «Чрезвычайная проблема», тем больше болезнь влияет на их качество жизни. [7]

Единая шкала оценки множественной системной атрофии (UMSARS) заполняется врачом каждые четыре месяца. Эта шкала имеет 4 части. В первой части дается возможность оценить 12 показателей, расставив от 0 до 4х баллов. Врач оценивает речь, глотание, обмороки (за последний месяц), почерк, нарезку продуктов и обращение с посудой, способность переодеться и т.д.

Часть II представляет собой шкалу двигательной функции организма. В этой части обращают внимание на речь, глазодвигательную дисфункцию, мимику, тремор в покое и активный тремор, быстрые чередующиеся движения рук. При изучении двигательной функции кончиков пальцев рук пациент быстро постукивает большим пальцем по указательному с максимально возможной амплитудой, каждой рукой не менее 15-20 секунд. Здесь обращают внимание на наиболее пораженную конечность. Нарушение выполнения этого задания может быть вызвано брадикинезией и/или мозжечковой координацией. Движения глаз исследуются путем просьбы испытуемого следить за медленными горизонтальными движениями пальцев экзаменатора, смотреть на палец сбоку в разных положениях и выполнять саккады двумя пальцами, каждый из которых удерживается в эксцентричном положении примерно на 30°. Часть III: Объективное обследование. Обращают внимание на артериальное давление и частоту сердечных сокращений в положении лежа. Эти показатели измеряют после 2 минут отдыха и снова после 2 минут стояния. Ортостатические симптомы могут включать головокружение, помутнение зрения, слабость, переутомление, когнитивные нарушения, тошноту, учащенное сердцебиение, тремор, головную боль, боль в шее и плечах. Часть IV: Глобальная шкала инвалидности. В этой части отмечают способность пациента себя обслуживать и выполнять домашние дела.Так, пациент может быть полностью независим (cпособен выполнять все домашние дела с минимальными трудностями или нарушениями, в основном нормален, не знает о каких-либо трудностях); не полностью независим (нуждается в помощи с некоторыми домашними делами); более зависим (помогает с половиной домашних дел, проводит большую часть дня за домашними делами); очень зависим (время от времени выполняет несколько домашних дел в одиночку или начинает самостоятельно) и полностью зависим и беспомощен, прикован к постели. Шкала измеряет, насколько MSA прогрессировал по сравнению с исходным уровнем. Чем выше балл, тем выше прогресс.

Помимо данных исследований используют составную оценкувегетативных симптомов (CONPASS 31), шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D), опросник ортостатической гипотензии (OHQ).[6,7]

Этиология

Механизм развития болезни неизвестен. Пока основную роль в патогенезе отдают нейротоксическим агрегантам белков в нейронах, астроцитах и олигодендроглиоцитах. Это агреганты тау-протеина, альфа-синуклеина и ряда других нейронных белков. Альфа-синулеин - это небольшой белок, в основном обнаруживаемый в пресинаптических терминалях в различных отделах головного мозга, преимущественно в неокортексе, гиппокампе и в черной субстанции. Ген, кодирующий данный белок (SNCA), расположен на четвертой хромосоме (локус 4q21) и состоит из шести экзонов, из которых транскрибируется пять. Альфа-синуклеин был выделен из амилоидных скоплений лобной зоны коры человека при нейропатологических проявлениях болезни Альцгеймера. Позже обнаружилось, что агрегаты белка являются основным компонентом телец Леви (сферические, эозинофильные, цитоплазматические нейрональные включения, обнаруженные при БП и деменции с тельцами Леви). Локализация белка в пресинаптических терминалях и способность связываться с фосфолипидами мембраны N-концом говорит о роли альфа-синуклеина в регуляции везикулярного нейронального транспорта. Также известно, что протеин способен регулировать внутриклеточное содержание дофамина путем прямого взаимодействия с белками, регулирующих его синтез и обратный захват. [5]

Получены данные о роли фоспротеина-25-альфа в патогенезе заболевания, который в норме участвует в процессах миелинизации волокон центральной нервной системы. Морфологическая картина характеризуется асимметричными атрофическими изменениями белого вещества. Особую роль при МСА играют митохондриальная недостаточность, нарушение процессов аутофагии и уменьшение трофической поддержки аксонов вследствие уменьшения экспрессии генов GDNF (глиальный нейротоксический фактор).

Лечение

Основным лечением остается препарат леводопы, несмотря на их скромный терапевтический эффект. В отличие от БП при МСА наряду с поражением черного вещества одновременно разрушаются дофаминовые рецепторы в скорлупе. Раньше и в большей степени страдают дофаминовые рецепторы, поэтому при МСА, как и при некоторых других заболеваниях (кортикобазальная дегенерация, прогрессирующий надъядерный паралич), говорят о «постсинаптическом паркинсонизме» в отличие от «пресинаптического паркинсонизма» при БП. Поэтому из-за поражения дофаминовых рецепторов при МСА заместительная терапия дофаминергическими препаратами обычно малоэффективна. Тем не менее у 30—50% пациентов на начальной стадии болезни отмечается положительный эффект от лечения этими препаратами. Как правило, эффект в течение нескольких месяцев утрачивается, но в небольшом числе случаев он может сохраняться годами [3].

Список литературы

1. М.В.Ершова, Д.Р.Ахмадуллина, Е.Ю.Федотова, С.Н.Иллариошкин. Современные представления о мультисистемной атрофии.// Нервные болезни.2018. №4. С.3-13. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/covremennye-predstavleniya-o-multisistemnoy-atrofii/viewer (дата обращения: 27.02.2024).

2. Валикова Т.А., Пугаченко Н.В., Королёва Е.С. Мультисистемная атрофия: клинические проявления, вопросы этиопатогенеза. // Бюллетень сибирской медицины.2010. №4. С.100-106. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_15202572_73905770.pdf (дата обращения: 27.02.2024).

3. С.Н.Пчелина. Альфа-синуклеин как биомаркер болезни Паркинсона. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011. Том 5. №4. С.46-51. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/alfa-sinuklein-kak-biomarker-bolezni-parkinsona/viewer (дата обращения: 27.02.2024).

4. Е.А.Труфанов. Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии. // Международный неврологический журнал. 2013. №3(57). С.28-34. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/differentsialnaya-diagnostika-bolezni-parkinsona-i-multisistemnoy-atrofii/viewer (дата обращения: 27.02.2024).

5. Кичерова О.А., Рейхерт Л.И.Современныепредставления о мультисистемнойатрофии (обзор литературы). // Медицинская наука и образование Урала. 2018. № 3. С.154-157

6. Gregor K. Wenning Francois Tison Klaus Seppi Cristina Sampaio Anja Diem Farid Yekhlef Imad Ghorayeb Fabienne Ory Monique Galitzky Tommaso Scaravilli Maria Bozi Carlo Colosimo Sid Gilman Clifford W. Shults Niall P. Quinn Olivier Rascol Werner Poewe. UMSARS. Unified Multiple System Atrophy Rating Scale.// International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS). 2004. URL: https://www.movementdisorders.org/MDS-Files1/PDFs/MDS-UPDRS-Rating-Scales/scale_UMSARS.pdf (дата обращения: 26.02.2024)

7. Steven Vernino. Multiple System Atrophy Multidisciplinary Clinic. 24.04.2023.// URL: https://ichgcp.net/clinical-trials-registry/NCT03811808 (дата обращения: 26.02.2024)