XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В современном обществе реальную угрозу здоровью человека представляют вредные привычки. Особенно большое распространение эти вредные привычки получили в среде молодёжи. Вредные привычки оказывают негативное влияние на жизнь общества в целом, а также на жизнь и деятельность личности в отдельности. Курение является социальной проблемой общества, как для его курящей, так и для некурящей части. Для первой – проблемой является бросить курить, для второй – сохранить своё здоровье от продуктов курения, поскольку вещества входящие в выдыхаемый курильщиками дым, не на много безопаснее того, если бы человек курил сам. Никотиновая зависимость – это клиническая форма патологического процесса, который характеризуется потерей в сфере мышления контроля над возникновением и прекращением желаний повторного курения табака с одновременным развитием клинической картины синдрома патологического влечения к курению табака и синдрома отмены. Очень маленькая часть курящих людей могут самостоятельно прекратить курение. Большинству пациентов с никотиновой зависимостью необходима специальная медицинская помощь. У лиц с никотиновой зависимостью наряду с синдромом патологического влечения к курению табака и синдромом отмены в 60 % случаев диагностируются пограничные психические расстройства. Пограничные психические расстройства развиваются одновременно с клинической картиной зависимости, существуют самостоятельно, а при обострении создают основу мотива прекращения курения табака с поисками медицинской помощи от курения. Объектом данного исследования выступают различные виды зависимостей и пагубных привычек, которые негативно сказываются на здоровье и жизни людей.

Предметом настоящего исследования является изучение никотиновой зависимости и выявления медико-социальных проблем ее лечения.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является изучение фармакотерапии никотиновой зависимости.

Для достижения цели данного исследования были поставлены следующие задачи:

− изучение этиологии и патогенеза никотиновой зависимости;

− выявление клинических форм никотиновой зависимости;

− определение методов лечения никотиновой зависимости;

− классификация и анализ препаратов для лечения никотиновой зависимости;

− выявление основных групп препаратов для лечения никотиновой

зависимости и их характеристика.

Методология и методы исследования. Методологической основой данной дипломной работы являются статьи из различных изданий и труды многих ученых.

В работе были применены следующие методы исследования:

− метод классификации;

− метод анализа литературы;

− метод обобщения;

− метод анализа;

− метод синтеза.ГЛАВА 1

. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫНИКОТИНОВОЙЗАВИСИМОСТИ

1.1Общая характеристиканикотиновой зависимости: распространенность, социальная значимость

Курение табака – наиболее распространённая форма зависимости во всём мире.

Причиной тому является высокий аддиктивный потенциал основного психоактивного компонента табака – никотина. Ряд исследований показали, чтоникотин обладает способностью вызывать психологическую зависимостьбыстрее, чем многие другие психоактивные вещества. Регулярное употреблениетабака достаточно быстро приводит к усилению потребности в большемколичестве сигарет, а воздержание от курения – к появлению тягостныхфизических и психических ощущений.

Табачная (никотиновая) зависимость – это заболевание, характеризующееся патологическим влечением к употреблению табака, синдромом отмены, развивающимся при прекращении курения, и целым рядом побочных эффектов.

Никотиновая зависимость или синдром зависимости от табака – это комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, который возникаетпосле неоднократного использования табака или никотина и обычно включаетсильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления;упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия;предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видамдеятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределовупотребления и иногда состояние абстиненции [1].

Табачные продукты – любые табачные изделия, электронные средства доставки никотина, электронные средства нагревания табака. К ним относятся сигареты,сигары, сигариллы (сигариты), папиросы, табак для кальяна, табак курительныйтонкорезаный, табак трубочный, биди, кретек, табакжевательный, табак нюхательный и другие табачные изделия.

В настоящее время возрастает популярность электронных сигарет и систем нагревания табака.

Исследования показывают, что электронные сигареты вредны для здоровья и небезопасны, так как вейпинг воздействует на защитные барьеры лёгких, снижаямукоцилиарный клиренс и провоцируя перибронхиальное воспаление и фиброз.

Ряд веществ, содержащихся в аэрозоле устройств, проявляют мутагенные свойства, провоцируют окислительный стресс, связаны с повышенным артериальным давлением. Вероятно, что потребление электронных сигаретувеличивает риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний,неблагоприятных репродуктивных последствий.

Производители позиционируют устройства как альтернативу традиционным сигаретам, переход на которую может положительно сказаться на здоровье курильщиков. Но Всемирная организация здравоохранения предупреждает, что системы нагревания табака выделяют токсичные вещества, аналогичные содержащимся в сигаретном дыме, многие из которых могут вызывать онкологические заболевания. Хотя концентрация некоторых из них меньше, чем в сигаретном дыме, это не обязательно приводит к снижению риска для здоровья.

Аэрозоль содержит сравнимое с сигаретным дымом количество никотина, который вызывает сильное привыкание и связан с негативными последствиями для здоровья. При двойном потреблении (одновременно сигарет и систем нагревания никотина) негативный эффект от курения усиливается. В состав аэрозоля систем нагревания никотина входят продукты нагрева ароматизаторов и пропиленгликоля, нехарактерные для табачного дыма и потенциально опасные для здоровья человека. Соответственно, Всемирная организация здравоохранениясчитает, что устройства не помогают курильщикам отказаться от употребления табака.

В настоящее время курение кальяна набирает все большую популярность, считается социально приемлемым во многих странах мира и широко распространяется среди населения.

В последние десятилетия курение кальяна стало распространяться по всему миру, в том числе среди женщин и подростков. Кальян занимает второе место по распространенности в мире как один из видов употребления табака. Кальяны курят часто при общении друзья или дома в кругу семьи, либо в специальных барах и кафе.

Курение кальяна считается менее вредным, чем курение сигарет. Однако, курение кальяна, также вызывает никотиновую зависимость, курильщики испытывают трудности отказа от курения и имеют аналогичный риск для здоровья, как у курильщиков сигарет. Если курильщик сигарет в течение 5–7 минут делает до 12 затяжек и вдыхает приблизительно 0,5 литров дыма, то при курении кальяна делается около сотни затяжек, каждая из них содержит до 1,0 литра дыма. Поэтому курильщик кальяна в течение обычного часового сеанса может вдыхать столько табачного дыма, сколько содержится в более чем 100 сигаретах. Также, кальян со своим приятным ароматом и мягким вкусом является особенной приманкой для подростков, которые никогда раньше не пробовали курить. Первоначальный азарт постепенно сменяется привычкой, что открывает путь к курению сигарет. Также нередки и молодёжные кальянные вечеринки, где в кальяне вместо воды используются алкогольные напитки (вино или крепкие алкогольные напитки), что может привести к алкогольной зависимости при частом применении.

Табачная зависимость при курении кальяна имеет различные характеристики хронического заболевания: большинство курильщиков продолжают потреблять табак в течение многих лет или десятилетий, и переживают рецидивы несмотря на то, что им, возможно, удавалось прекратить курение на определенный период времени. Потребление курительных и бездымных табачных изделий является одной из основных причин заболеваемости, потери трудоспособности и смертности во всем мире. Курение кальяна относится к фактору риска в возникновении следующих заболеваний: хронической обструктивной болезни легких, раковых, сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний. У беременных женщин наблюдалась задержка роста плода, была высока заболеваемость среди новорожденных детей. Также было упомянуто, что дым кальяна содержит различные токсические вещества, которые могут повлиять как на активного, так и на пассивного курильщиков [8].

Распространённость

Курение табака в большинстве стран считается одной из ведущих причин предотвратимой смертности.Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, более 7 миллионов человек ежегодно погибает от никотиновой зависимости. Табак является причиной смерти около 50 % употребляющих его людей.Более 6 миллионовчеловек погибают вследствие прямого употребления табака. Среди некурящих людей около 890 тысяч смертей происходит от воздействия вторичного табачного дыма. К 2030 году вследствие курения количество смертей может вырасти до 8 миллионов человек.От никотиновой зависимости страдает 1,3 миллиарда населения планеты, среди которых 12 % – женщины. 70 % курильщиков хотели бы бросить курить, и 50 % сообщают о попытках бросить в течение последнего года.

Социальная значимость

Курение - одна из самых пагубных привычек, являющаяся социальной проблемой общества, как для его курящей, так и для некурящей части. Для первой части проблемой является бросить курить, для второй - избежать влияния курящего общества и не «заразиться» их привычкой, а также - уберечь своё здоровье от продуктов курения [1].

Некоторые люди при курении испытывают чувство тошноты, головокружение, неприятные вкусовые ощущения, тем не менее, желание подражания, веяние моды, подстрекательство сверстников способствуют распространению табакокурения [2].

Курение является одной из наиболее распространенных в мировом масштабе привычек, наносящей урон, как здоровью отдельного человека, так и обществу в целом. Эта привычка настолько вошла в обыденную жизнь, что воспринимается большинством если не как привычная составляющая антуража, то как вполне рядовое событие, не привлекающее внимания.

Кроме нанесения непоправимого вреда здоровью курящих и их окружению, эта привычка препятствует формированию у детей, подростков, юношей и девушек, адекватных возрасту поведенческих установок на здоровый образ жизни, замедляет личностный и нравственный рост.

Современные подростки достаточно хорошо осведомлены об отрицательном влиянии табака на здоровье. Некоторые из них утверждают, что наблюдают негативные последствия курения на своих знакомых курильщиках. Наиболее значимыми последствиями отрицательного влияния курения на здоровье считаются следующие:

1. ограничение физических возможностей (трудно заниматься спортом, танцами);

2. появление зависимости от табака (наиболее сильный негативный момент курения для молодежи заключается в том, что они объясняют свою невозможность отказаться от курения отсутствием воли);

3. проявление внешней непривлекательности (желтый цвет кожи, зубов и ногтей). Этот момент очень актуален для подростков, так как они придают большое значение внешнему виду (это связано с развитием процесса социализации подростков и появлением межполового интереса).

Этиология и патогенез

В настоящее время установлено, что психоактивные вещества (ПАВ) проявляют свое действие в трех основных направлениях: 1 – влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают патологическую зависимость; 2 – ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма; 3 – зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей.

Вред табакокурения обусловлен в первую очередь вдыханием дыма, никотин в большей степени ответственен за привыкание, за развитие зависимости от табака. В результате курения и потребления табака возникают заболевания практически всех органов и систем человека. Сложные воспалительные процессы и изменения в иммунной системе имеют решающее значение в патогенезе заболеваний, связанных с курением, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, рак легких и атеросклероз. Чаще всего при курении развиваются болезни сердца и сосудов, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем, остеопороз. Сигаретный дым может быть причиной атеросклероза, тромбоза, повышения резистентности к инсулину и развития метаболического синдрома [12].

Основной причиной развития синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака является употребление любых табачных изделий, электронныхсредств доставки никотина, электронных средств нагревания табака, в результатечего в артериальную кровь человека доставляется никотин.Положительным подкреплением для развития никотиновой зависимости является высвобождение дофамина и других нейромедиаторов, которое возникает из-затого, что никотин взаимодействует с никотиновыми ацетилхолиновымирецепторами.

Как видно из определения синдрома зависимости, в ее формировании значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, так как и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

Виды и стадии развития

Курение служит причиной многих функциональных и органических поражений организма. Оно также обусловливает изменение реакции организма на действие многих лекарственных средств, так как ускоряет элиминацию лекарственных препаратов путем стимулирования их метаболизма печеночными ферментами.

Характерно, что действие многих лекарств находится в прямой зависимости от числа ежедневно выкуренных сигарет, и это особенно выражено при выкуривании 20 и более сигарет.

Никотиновая зависимость диагностируется у 90 % лиц, которые ежедневно курят табак. Остальные 10 % лиц имеют привычку к курению.

Дифференциальная диагностика между табачной зависимостью и привычкой к курению основывается на нескольких клинических признаках. Привычка ккурению осуществляется только в среде курящих лиц. У лиц с привычкой к курению отсутствуют синдром патологического влечения к курению табака и синдром отмены.

Лица с привычкой к курению табака прекращают курение самостоятельно, они не нуждаются в специализированной медицинской помощи.

Синдром патологического влечения к курению табака является основным диагностическим критерием существования никотиновой зависимости. Синдром имеет три компонента, которые составляют клиническую сущность синдрома:

− идеаторный;

− вегетативно-сосудистый;

− невротический.

Синдром патологического влечения к курению табака по своему содержанию неоднороден и каждый из его трех уровней представляет собой ряд клинических симптомов, знание которых необходимо для диагностики клинических форм табачной зависимости с последующим выбором терапевтической тактики [6].

При табачной зависимости возникает клиническое течение болезни, которое выражается в становлении и формировании синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, мотива прекращения курения табака, ремиссии и рецидива.

Табачная зависимость выражается тремя основными клиническими формами:

− идеаторная форма;

− диссоциированная форма;

− психосоматическая форма.

Идеаторная форма табачной зависимости характеризуется наличием в сознании мыслей и образов по теме табакокурения, появляющихся спонтанно и иногда достигающих степени навязчивостей. Данная клиническая форма

диагностируется у 15–18 % систематических курильщиков, возникает в раннем возрасте 9–14 лет. Идеаторная форма никотиновой зависимости характеризуетсяотсутствием или незначительным выражением этапа эпизодического курения и как следствие этого раннее начало систематического табакокурения 12–18 лет, периодическим тип патологическим влечением к табакокурению, возможностьюсамостоятельного прекращения табакокурения с ремиссией от 1 до 12 месяцев.

Пациенты, у которых встречается идеаторная форма никотиновой зависимости, отмечают, что желание курить локализуется в голове, когда в определенных ситуациях или через определенные промежутки времени, независимо от пациента, независимо от его воли и сознания возникает в голове мысль о курении, которая приобретает навязчивый характер и исчезает в момент закуривания [10]. Идеаторной форме табачной зависимости свойственны:

− позднее начало выкуривания первой сигареты после утреннего

пробуждения (через 30–60 минут);

− развитие периодического типа патологического влечения к курению;

− раннее осознание влечения к курению (14–20 лет) с локализацией влечения на идеаторном уровне, в виде его мысленного желания.

Другая, диссоциированная клиническая форма никотиновой зависимости является наиболее распространенной формой, так как данная форма встречается у 60–65 % пациентов. Данная форма характеризуется тем, что влечение проявляется в виде автоматизма и пациент даже не замечает, как он закуривает.

Для диссоциированной формы табачной зависимости проявляется в том, что синдром патологического влечения сформирован в виде интрацептивных ощущений, которые локализуются больными на органном и клеточном уровнях (легкие, трахея, пищевод, язык, ротовая полость, носоглотка, живот, затылок, каждая клетка). Типичным для этой формы является автоматизм курения, а также симптом мерцающей толерантности, который характеризуется неравномерностью выкуривания в день сигарет (от 5–7 до 30–40 штук). Пациенты с такой формой никотиновой зависимости часто курят натощак.Также, стоит отметить, что для диссоциированной формы никотиновой зависимости характерно начало курения в раннем возрасте – первые пробы курения происходят в 5–6 лет. Личности с таким типом зависимости склонны к депрессивным формам реагирования с широким спектром соматоневрологических расстройств.

При отказе от курения больные испытывают гамму переживаний от

непонятных и тревожащих ощущений покалывания, дрожи, жара, печения,

сухости до подсасывания в желудке, головокружения, легкости тела и изменения восприятия течения времени. На высоте переживаний могут возникать образные представления себя курящего, иллюзорные расстройства обонятельных и вкусовых ощущений присутствия табачного дыма в легких и носоглотке, также, эти пациенты жалуются на усиление возбудимости, раздражительности, нарушения внимания и сна, которые проявляются при попытках отказаться от курения.

Самой сложной клинической формой никотиновой зависимости является психосоматическая форма, так как, в этом случае, значительную роль играет наследственный фактор. Данная форма встречается у 17–25 % пациентов. Эта форма характеризуется тем, что одновременно задействованы различные компоненты влечения к курению: невротический, соматовегетативный, идеаторный. При этом пациенты не могут четко определить, как проявляется у них курение.

Пациент не задумывается о том, сколько сигарет и когда он выкуривает, акцентируя внимание на том, чтобы сигареты у него всегда были с собой в достаточном количестве.

Эта клиническая форма возникает и получает свое развитие в относительно позднем возрасте. Этап эпизодического курения отсутствует или бывает незначительным. Толерантность характеризуется быстрым увеличением количества выкуриваемых сигарет. Для психосоматической формы характерно курение натощак, в ночное время или раннее начало курения после пробуждения. Осознание влечения к табачному дыму у пациентов наступает поздно. Пациенты с этой клинической формой за редким исключением не могут самостоятельно бросить курить без специального лечения. При самостоятельном воздержании больные дают короткие ремиссии 4–10 дней; при этом на фоне отмены курения отмечается обострение патологического влечения.

При прекращении или уменьшении потребления никотина возникает синдром отмены табака.

Синдром отмены табака – это группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих в результате полного или частичного удаления из организма никотина после постоянного употребления [1].

Синдром отмены на вегетативном, психическом и поведенческом уровнях характеризуется колебаниями артериального давления, учащенным сердцебиением, затруднением вдоха или выдоха (одышка), повышенной потливостью, раздражительностью, неустойчивостью настроения, непоседливостью, суетливостью, агрессивностью [13].

Развитие терапевтической ремиссии проходит в несколько этапов.

После предремиссионного состояния, при котором фактор риска рецидива курения достигает 70–80 %, при условии прекращения курения табака определяются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии. На фоне полного прекращения курения табака предремиссионное состояние включает симптоматику обострения патологического влечения, гетерогенную психопатологическую симптоматику и синдром отмены. В течение 10–14 дней наблюдается уменьшение указанной симптоматики, после чего непосредственно развиваются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии.

При идеаторной форме табачной зависимости этап становления ремиссии на фоне терапии и полного прекращения курения определяется снижением интенсивности воспоминаний и представлений, желаний курения табака, уменьшением частоты появления и сокращением дли тельности их нахождения в сознании. При идеаторной форме табачной зависимости этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии длятся от 40 до 60 дней.

При диссоциированной форме табачной зависимости основной критерий – осознание влечения на идеаторном уровне отсутствует. Однако она появляется на 20–30 день лечения и тем самым формирует этап становления ремиссии. Длительность этапа формирования ремиссии колеблется от 20 до 30 дней.

Появление контролируемости исчезновения желания курения табака свойственно этапу стабилизации ремиссии. Он возникает на 60–90 день от начала лечения и определяется повышением настроения и работоспособности, двигательнойактивностью.

Становление, формирование и стабилизация ремиссии при психосоматической форме табачной зависимости по времени наиболее длительные и имеют выраженную клиническую картину. Через 30–60 минут после прекращения курения табака появляется сочетанная симптоматика обострения идеаторного и невротического компонентов патологического влечения к курению табака. При этом невротическая симптоматика ограничивается дисфорическим состоянием.

Указанная симптоматика длится от 10 до 14 дней и определяет, как и при других формах табачной зависимости, предремиссионное состояние.

Этап становления ремиссии длится 30–50 дней. Влечение к курению возникает ассоциативно, при виде курящих лиц или вдыхании табачного дыма других курильщиков. Этап формирования ремиссии характеризуется осознанием контролируемости появления и исчезновения воспоминаний и представлений о курении. Длительность этапа формирования ремиссии составляет от 60 до 90 дней.

Оценка степени табачной зависимости необходима для составления

индивидуального плана помощи. О степени табачной зависимости можно судить по продолжительности непрерывного курения и количеству выкуриваемых за сутки сигарет. Так курение более 15 сигарет в день на протяжении более 6 лет, как правило, вызывает выраженную степень табачной зависимости. Более специфическим подтверждением наличия выраженной степени табачной зависимости являются соответствующие ответы на вопросы анкеты, указывающие на курение натощак (в первые 0,5 часа после сна), ночное курение, курение во время болезни, трудность воздержания от курения в местах, где это запрещено.

Таким образом, проводится комплексное клинико-диагностическое

исследование, направленное на выявление многообразия и особенностей

клинической картины и личности курильщика. В соответствии с данными этого анализа в дальнейшем строится дифференцированная тактика и стратегия лечения больного табачной зависимостью.

Диагностика

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением табака, имеют код заболевания F17 по МКБ-10 [19]. В отличие от этого в оригинальной версии ICD-10 (международных клинических описаниях и диагностических рекомендациях) используется термин интоксикация никотином, никотиновая зависимость, синдром отмены никотина [59]. В диагностическое и статистическое руководство (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации интоксикация никотином и злоупотребление никотином не включены, а рассматривается только синдром зависимости от никотина [20].

Терминологическая неопределенность, проявляющаяся в равнозначном использовании термина табачная зависимость и никотиновая зависимость была допустима до последнего времени, но с появлением новых форм доставки никотина, основного психоактивного вещества, вызывающего привыкание и зависимость, необходимо дать более четкое определение этому термину. Несмотря на то, что другие продукты пиролиза табака обладают некоторым психоактивным действием и вносят свой вклад в патопластику синдрома отмены и обусловливают большинство серьезных соматических осложнений, связанных с курением, они не являются причиной развития собственно синдрома зависимости. Поэтому более корректным нам представляется использование названия "Психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением никотина" и в дальнейшем мы будем пользоваться термином никотиновая зависимость (НЗ) [11].

Критерии зависимости от никотина в МКБ-10 (ICD-10) включают в себя 3 и более симптома, наблюдающиеся на протяжении 12 месяцев:

• Существует постоянное желание к приему никотиносодержащих продуктов;

• Безуспешные попытки сократить или контролировать использование никотина. Никотин часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;

• Синдром отмены, а) критерии отмены, характерные для никотина б) никотин или близко связанные вещества принимаются для облегчения или предотвращения симптомов отмены;

• Повышение толерантности, проявляющееся, а) в отсутствии тошноты, головокружения и других характерных симптомов, несмотря на использование значительных количеств никотина б) недостаточном эффекте, наблюдаемом при продолжительном использовании одного и того же количества никотиносодержащих продуктов;

• Много времени тратится на деятельность, необходимую для приобретения никотиносодержащих продуктов; из-за потребления никотина уменьшается или прекращается социальная, профессиональная или развлекательная активность;

• Использование никотина продолжается, несмотря на имеющие признаки вредных последствий, которые, скорее всего, были вызваны или усугубляются из-за никотина.

Диагностические критерии синдрома отмены никотина:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены и наличие любых двух из следующих симптомов и признаков:

• сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин продукты);

• общее недомогание или слабость;

• дисфория;

• раздражительность или беспокойство;

• бессонница;

• повышение аппетита;

• усиление кашля;

• трудности с концентрацией внимания.

• 1.2.Методы лечения никотиновой зависимости

По данным международного исследования GATS в России, 2021 года, активность Российских потребителей продукции табачной индустрии по отказу от курения очень низкая, и нуждается в подкреплении:

«- Менее трети российских курильщиков (32,1%) предпринимали попытку бросить курить за прошедший год.

- Больше всего предпринимавших попытки бросить курить – среди курильщиков в возрасте 15-18 лет (46,2%).

- 60,3% курильщиков выразили желание бросить курить, при этом прекратить курить хотело бы больше женщин (70,7%), чем мужчин (55,8%). - Всего лишь 3,6% курильщиков планируют предпринять попытку бросить курить в следующем месяце, и только 10,8% – в следующем году.

- Пятая часть тех (20,1%), кто предпринимал попытки бросить курить, использовали лекарственные препараты, помогающие избавиться от никотиновой зависимости;

- Гораздо меньшая доля курильщиков, пытавшихся бросить курить, использовали психологические консультации (3,5%) или немедикаментозные методы (3,7%).

- Менее трети курильщиков (31,8%), побывавших на приеме у медицинского работника в течение последних 12 месяцев до опроса, сообщили о том, что медицинский работник посоветовал им бросить курить».

Табачная зависимость является хроническим заболеванием с высоким риском рецидива после прекращения табакокурения. Лечение табачной зависимости должно быть направлено на полный и окончательный отказ от табака, что требует применения современных и научно обоснованных подходов в терапии табакокурения. В течение года у половины лиц после отказа от табака возникает рецидив, частота вероятности возникновения рецидива (срыва) обратно пропорциональна времени воздержания от табакокурения и наиболее высока в первые недели отказа. Самым главным условием отказа от табака является полное прекращение табакокурения. Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности и включает когнитивно-поведенческую терапию и фармакологическую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации. При никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени, что более характерно для синдрома отмены табака, строго рекомендуется назначение комбинации поведенческой и фармакологической терапии [1].

Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение не менее 6 месяцев.

Когнитивно-поведенческая терапия

Выражается в проведении короткой беседы,направленной на повышение мотивации и рекомендации лечения никотиновой зависимости, для всех пациентов, употребляющих табак [15]. Короткая беседа проводится врачами всех специальностей, а также медицинским персоналом среднего звена, в течение трех и более минут и включает в себя:

− определение статуса курения;

− персонифицированный совет бросить курить;

− определение наиболее эффективной помощи.

Результаты короткой беседы должны быть занесены в медицинскую документацию пациента.

Для повышения мотивации пациента выделяют два уровня консультирования:

1) короткий совет проводится на каждом визите всем курящим пациентам с целью усиления мотивации к отказу от табака;

2) мотивационное интервьюирование, которое включает стратегию 5A для пациентов, желающих бросить курить, и стратегию 5R для пациентов со слабой мотивацией к отказу от табака.

Стратегии 5A и 5R состоят из пяти различных шагов, каждый из которых имеет свои особенности. Рассмотрим их подробнее [1].

Проведение стратегии 5A состоит из следующих шагов:

Шаг 1 – задать вопрос (Ask). Этот этап заключается в обосновании вреда курения. Часто пациенты с никотиновой зависимостью приостанавливают курение из-за проблем со здоровьем, поэтому следует выявлять таких людей и давать им мотивацию для продолжения отказа от курения.

Шаг 2 – дать совет (Advise). На этом этапе врач обсуждает пациентом

немедленные и отдаленные положительные результаты отказа от табакокурения. Кроме того, возможно обсуждение, того, какой вред оказывает потребления табака для здоровья, особенно если у пациента уже есть какие-либо нарушения.

Шаг 3 – оценить состояние (Assess). На данном этапе проводится оценка готовности пациента к продолжению потребления табака или отказа от него.

Шаг 4 – оказать помощь (Assist). Если пациент готов бросить курить, врачу необходимо объяснить и предложить пациенту индивидуальные программы лечения, которые направлены на то, чтобы снизить проявление симптомов отмены и повысить способность противостоять желанию закурить.

Шаг 5 – установить график визитов (Arrange). Этот этап заключается в том, что врач назначает пациенту график посещений для проведения поддерживающих бесед.

Стратегия 5R состоит из следующих шагов:

Шаг 1 – обосновать вред курения (Relevance). На данном этапе беседа должна быть направлена на конкретного пациента, а врач должен дать обоснование вреда потребления табака, используя медицинскую информацию о состоянии его/ее здоровья.

Шаг 2 – определить риск для здоровья (Risks). Во время проведения этого этапа врач должен попросить пациента определить негативные последствия продолжения потребления табака и подчеркнуть, что снижение интенсивности курения, переход на сигареты с более низким содержанием никотина и смолы или замена сигарет на другой табачный продукт не приведет к устранению риска развития заболеваний.

Шаг 3 – определить положительные стороны отказа от табака (Rewards). На данном этапе пациент определяет возможные для него положительные изменения для здоровья в результате отказа от табакокурения.

Шаг 4 – определить трудности (Roadblocks). На этом этапе врач предлагает пациенту определить препятствия и трудности для отказа от табака.

Шаг 5 – повторять беседы (Repetition). Мотивационные беседы должны

проводиться каждый раз, когда пациент посещает врача в медицинском учреждении. Пациентов, которые потерпели неудачу в отказе от табака, надо

поддерживать и стимулировать их на повторные попытки, объясняя, что

большинство курящих делает несколько попыток бросить курить прежде, чем достигает успеха.

Поведенческая терапия проводится в течение всего периода лечения и строится на следующих принципах:

− выявлении и проверке мыслей об употреблении табака или никотина;

− изменении соответствующих убеждений и выявлении триггеров,

повышающих вероятность употребления этих веществ;

− обучении навыкам отказа от употребления табака или никотина;

− профилактике рецидива.

Рекомендуется использование применение ряда техник когнитивной терапии, включая решение проблемы, принятие решения, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, последовательного приближения и другие.

Фармакологическая терапия

Включает использование либо полного агониста никотиновых рецепторов, либо частичных агонистов никотиновых рецепторов.

Для проведения никотиновой заместительной терапии (далее – НЗТ)

рекомендуется применение полного агониста никотиновых рецепторов. Для адекватной терапии важно подобрать оптимальную дозу никотина, способ

его доставки и длительность использования. Если человек выкуривает меньше 5 сигарет в сутки, то он может прекратить курение без НЗТ, если выкуривает 5-10 сигарет, то требуется в среднем 7 мг никотина, 11–17 сигарет – 14 мг никотина, 18-24 сигарет (1 пачка) – 21 мг, 2 пачки – 35 мг, более 2 пачек – 42 мг никотина в сутки. Особенности фармакодинамики различных лекарственных форм НЗТ позволяет индивидуально подобрать ту или иную схему лечения.

В составе препаратов НЗТ по сравнению с сигаретами содержится никотин в терапевтических дозах, который намного меньше, чем в табачных изделиях и отсутствует пагубное воздействие на легкие и дыхательные пути человека табачного дыма, содержащего помимо никотина и другие примеси, как например, окиси смолы углерода, благодаря чему уменьшается отрицательное действие никотина на организм курильщика и исключается его вредоносное влияние на окружающих. Поступая в организм, никотин способен существенно уменьшить абстинентный синдром, что помогает курильщику легче и комфортнее перенести отказ от сигарет. Синдром отмены купируется за счет поступления в организм меньших доз никотина, которых достаточно для уменьшения физиологических и психологических симптомов абстиненции [7].

НЗТ доступна в виде патчей в различных дозировках (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постепенное высвобождение никотина в кровь с дозировками 5 мг/ 16ч,10 мг/ 16ч, 25 мг/ 16ч), а также в виде жевательной резинки, содержащей 2 и 4 мг никотина, леденцов, таблетки подъязычные в дозе 2 мг, спреи и ингаляторы, содержащие 10 мг никотина в одной дозе (всасывается через ротовую или носовую слизистую оболочку). Лечение состоит из двух этапов: на первом этапе проводится базовая терапия никотинозаместительными препаратами в течение 1-2 недель отказа от курения. Затем проводится постепенное снижение дозы препараты до его полной отмены базовой НЗТ (в течение 2-3 мес.). Общая продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев [2].

В метаанализ Института Кохрейн было включено 150 исследований по оценке эффективности НЗТ. Размер выборки каждого исследования составлял в среднем 240 человек. Участниками исследования были курящие мужчины и женщины в равных количествах в возрасте от 40-50 лет. В 119 исследованиях оценивалась эффективность НЗТ по сравнению с плацебо или с другими фармакологическими препаратами [2, 4, 5].

Эффективность НЗТ по сравнению с плацебо

В метаанализ было включено 117 исследований с общим числом участников 50 000. Исследование показало, что каждая из форм НЗТ увеличивает уровень успешного отказа от курения по сравнению с плацебо; различные типы НЗТ эффективны в равной мере, комбинации НЗТ превосходят отдельные препараты и могут быть столь же эффективными, как варениклин [2, 4, 5].

Длительность воздержания от курения

Длительность терапии составляла от 2 до 3 месяцев. Период воздержания контролировался биохимическими исследованиями и составлял не менее 6 месяцев. Наблюдение за длительностью воздержания от курения у пациентов и в основной-исследуемой (НЗТ) и в контрольной (плацебо) группах выявило, что результаты отказа от курения были одинаковы [2, 4, 5].

Побочные эффекты

Анализ побочных эффектов при применении НЗТ проводимый по 35 исследованиям с общим числом выборки 9000 человек показал, что при использовании НЗТ побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы выявлено не было. По сравнению с плацебо у беременных и новорожденных не было выявлено увеличения побочных эффектов [2, 4, 5].

Бупропион

Бупропион – атипичный антидепрессант, обладает как допаминергическими, так и адренергическими действиями и, также является антагонистом никотинового ацетилхолинергического рецептора, то есть тормозит повторное поглощение допамина и норадреналина. Он не позволяет снизить уровень гормонов удовольствия и, таким образом, не проявляет признаков депрессивного состояния при попытке отказаться от никотина. Действуя непосредственно на те рецепторы, которые находятся в прямой связи с получением эйфории от курения сигареты. Бупропион заменяет действие никотина, что значительно снижает симптомы отмены [9].

Бупропион был разработан как нетрициклический антидепрессант, и нередко его предпочитают курильщики, которые не хотят использовать лечение на основе никотина, или кто уже не в состоянии отказаться от использования НЗТ. Обычная доза для прекращения курения составляет 150 мг один раз в день в течение трех дней, увеличивающаяся до 150 мг два раза в день, продолжающаяся в течение 7-12 недель. Попытка бросить курить обычно инициируется через неделю после начала медикаментозного лечения [2].

В метаанализ Института Кохрейн было включено 49 исследований бупропиона, охватывающих более 14 000 участников, которых разделили на две группы. Первая группа исследования включала взрослых курильщиков (ограничивалась только мужчинами) со следующими сопутствующими состояниями: хроническая обструктивная болезнь легких (три исследования); шизофрения (пять исследований); посттравматическое стрессовое расстройство (одно исследование); алкоголизм (одно исследование); и сердечно-сосудистые заболевания (три исследования). Вторая группа включала: подростков (два исследования); курильщиков, ожидающих оперативное вмешательство (одно исследование); медицинский персонал (одно исследование).  В двух исследованиях принимали участие курильщики, которые ранее не смогли бросить курить, используя бупропион (одно исследование), и второе исследование включало курильщиков, которые не смогли прекратить курить, используя НЗТ [2].

Эффективность бупропиона по сравнению с плацебо

Тридцать шесть испытаний использовали бупропион как единственное вмешательство против плацебо, охватывающее более 11 000 участников. В трех первых испытаниях оценили его эффективность по сравнению с никотиновым пластырем, а в трех последующих -  варениклином.  В шести испытаниях оценили эффективность бупропиона в сочетании с НЗТ по сравнению с использованием только НЗТ. Анализ показал, что бупропион более эффективен по сравнению с плацебо; использование только НЗТ, а также использование комбинации НЗТ и бупропиона не показывают преимущества НЗТ над бупропионом [2, 3].

Длительность воздержания от курения

В двадцати двух исследованиях бупропиона и плацебо наблюдение продолжалось в течение 12 месяцев с начала лечения до его прекращения. Восемнадцать исследований (37%) длилось только шесть месяцев. Большинство исследований сообщили об итогах устойчивого воздержания. В 12 исследованиях (24%) определение абстиненции оставалось неясным [2,3].

Побочные эффекты

Наиболее распространенными побочными эффектами, отмеченными для бупропиона в исследованиях, были бессонница, встречающаяся у 30-40% пациентов, сухость во рту (10%) и тошнота. Основным серьезным побочным эффектом для бупропиона были судороги, связанные, по-видимому, с замедленным высвобождением препарата, при дозировке 300 мг или менее в день, исключая людей с наследственной предрасположенностью к эпилепсии и эпилептическим припадкам [2, 3].

Варениклин – частичный агонист Н-ацетилхолинрецепторов с антидепрессивным эффектом

Варениклин является частичным агонистом никотиновых рецепторов, который избирательно связывается с α4β2 никотиновыми холинергическими рецепторами в головном мозге, кроме того, он действует на α3β4 и слабо на α3β2 и α6-содержащие рецепторы. На α7-рецепторах был показан полный агонизм. α4β2 никотиновый холинергический рецептор опосредует высвобождение допамина и считается основным рецептором, вовлеченным в никотиновую зависимость. Частичный агонист означает, что лекарственное средство активирует рецептор и блокирует действие других агонистов на рецептор. Варениклин активирует никотиновый холинергический рецептор α4β2 с максимальным эффектом около 50% от никотина, блокируя его способность конкурентно связываться с этими рецепторами и стимулировать мезолимбическуюдофаминовую систему. Вследствие стимуляции рецептора ослабляются симптомы отмены никотина и, как следствие блокады рецепторов, снижается эффект сигарет [6, 8].

Стандартный режим препарата составляет 1 мг два раза в день в течение 12 недель, на первой неделе титрируется для снижения риска побочных эффектов, попытка отказа от курения приходится на вторую неделю [2].

В метаанализе Института Кохрейн были рассмотрены 20 исследований, охватывающие более 6000 участников, состоящие из взрослых курильщиков, мотивированных бросить курить. В пяти исследованиях оценивали курильщиков с различными патологическими состояниями: шизофрения или шизоаффективные расстройства; сердечно-сосудистые заболевания; острые заболевания, связанные с курением; хроническое обструктивное заболевание легких [2, 10].

Эффективность варенклина по сравнению с плацебо

В пятнадцати исследованиях варениклин сравнивали с плацебо. Три из них также включали сравнение варениклина с бупропионом. В одном исследовании сравнивались варениклин в комбинации с психотерапией и отдельно с психотерапий без применения лекарственных препаратов. И одно исследование комбинации варениклина и плацебо в сравнении с использованием только плацебо в качестве поддерживающей терапии для тех, у которых была минимальная эффективность от использования основного препарата. Два исследования оценивали эффективность варениклина и НЗТ. Анализ показал, что варениклин более эффективен, чем НЗТ или бупропион по сравнению с плацебо. Также варениклин превосходит любой тип НЗТ и бупропион [2].

Длительность воздержания от курения

Все исследования свидетельствуют о продолжительном, устойчивом или постоянном воздержании. Оценка продолжительности воздержания проводилась от 24 до 26 недель и повторно через 52 недели. Все результаты испытаний были биохимически проверены с определением концентрации окиси углерода в крови [2].

Побочные эффекты

Основным побочным эффектом для варениклина была тошнота, возникающая при его применении в умеренных дозах. Снижение дозировки и применение более низких доз, как правило, уменьшали выраженность тошноты. Также отмечались бессонница, аномальные сновидения и головной боли. Но, в отличие от бупропиона использование варениклина, в некоторых случаях, приводила к сердечно-сосудистым изменениям [2].

Ганглиоблокаторы

В медицинской практике используют в основном гипотензивное действие ганглиоблокаторов, поэтому в исследованиях данная группа препаратов не принимала участия.

Мекамиламин (мекамин) — неполярное соединение (вторичный амин); в отличие от гексаметония, азаметония (четвертичные аммониевые соединения) и триметафана (сульфониевое соединение) легко проникает в ЦНС и блокирует центральные NN-холинорецепторы. В связи с этим мекамиламин уменьшает эйфоризирующее действие никотина и может быть использован для отвыкания от курения.

Побочные эффекты ганглиоблокаторов: мидриаз, паралич аккомодации, сухость во рту, заложенность носа, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря, выраженная ортостатичес-кая гипотензия (резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение). В связи с возможностью ортостатической гипотензии больным после введения ганглиоблокатора рекомендуют лежать в постели не менее 1,5—2 ч.

Общее заключение

Рассмотренные лекарственные препараты доступны только по рецепту. Имеются строгие показания к их назначению: 1) прекращение курения может вызвать депрессию; 2) никотин может иметь антидепрессивный эффект, а назначение психотропных препаратов будет являться своеобразной его заменой; 3) антидепрессанты могут воздействовать на определенные медиаторы и рецепторы в мозге (никотиновые ацетилхолиновые рецепторы и их подвиды), участвующие в развитии табакокурения [1].

Сравнивались эффективность применения фармакологических препаратов по сравнению с плацебо и по сравнению друг с другом. Были получены следующие результаты:

1. Каждая из форм НЗТ увеличивает уровень успешного отказа от курения по сравнению с плацебо; различные типы НЗТ эффективны в равной мере, комбинации НЗТ превосходят отдельные препараты. Продолжительность воздержания составляет 6 месяцев и более, риск возникновения побочных эффектов – минимальный [2].

2. Бупропион более эффективен по сравнению с плацебо; использование только НЗТ, а также использование комбинации НЗТ и бупропиона не показывают преимущества НЗТ над бупропионом. В проведенных исследованиях продолжительность воздержания от курения варьирует от 6 до 12 месяцев, а в некоторых случаях результаты оставались неясными. Применение бупропиона не приводит к возникновению психноверологических и сердечно-сосудистых изменений [2].

3. Варениклин более эффективен, чем НЗТ или бупропион по сравнению с плацебо. Также варенеклин превосходит любой тип НЗТ и бупропион. Использование варениклина приводит к стойкому воздержанию с низким риском побочных эффектов [2].

4. ГЛАВА 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

5. 2.1Характеристика фармакологических групп, применяемых для лечения никотиновой зависимости

Потребление табака является актуальной медико-социальной проблемой вследствие высокой заболеваемости, инвалидности, смертности во всем мире и социально-экономического ущерба как для самого курящего, так и для общества в целом.

В настоящее время сигареты и другие формы табака стали рассматривать, как наркотики. В международной классификации болезней табачная зависимость является самостоятельной нозологической единицей: «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака».

Изучение табачной зависимости позволило открыть новые способы ее лечения. Среди них выделяют препараты для отказа от курения, содержащие в малых дозах никотин, а также лекарственные препараты, способствующие восстановлению нормального функционирования организма и обеспечению психической стабильности человека.

Фармакотерапия табакокурения сводится к возможности использования трех основных групп лекарственных препаратов:

1. Препараты, содержащие никотин:

− Никоретте;

2. Препараты, являющиеся антагонистами и частичными агонистами никотиновых рецепторов:

− Чампикс;

− Бризантин (регистрация препарата отменена;

3. Препараты, являющиеся агонистами никотиновых рецепторов:

− Цитизин.

Стоит отметить, что в том случае, если на фоне основного лечения остаются проявления таких симптомов отмены, как тревожность, беспокойство, раздражительность, то рекомендуется назначение анксиолитиков в дополнение к фармакотерапии никотиновой зависимости, но применение антидепрессантов не рекомендуется для лечения никотиновой зависимости[1].

Никотиновая зависимость считается одной из самых непобедимых. Мировой опыт показывает, что лечение никотиновой зависимости должно быть комплексным, так как зависимость от никотина проявляется на нескольких уровнях: психическом и физическом.

Лечение никотиновой зависимости должно проводиться не только комплексно, но и индивидуально для каждого конкретного человека. Положительный результат от лечения может быть достигнут только в случае принятия человеком осознанного решения бросить курить.

Для лечения никотиновой зависимости используют ряд лекарственных препаратов, различных по происхождению, спектру и механизму действия, показаниям к применению, способам назначения.

1. Препараты, содержащие никотин

Лекарственные средства с содержанием никотина используются для проведения никотиновой заместительной терапии. Она используется для уменьшения синдромов отмены, вызванных отказом от курения или жевания табака. Никотинзаместительная терапия снижает тягу к табаку, вызванную никотиновой зависимостью, у курильщиков и людей, которые жуют табак.

Препараты НЗТ различаются по времени, которое необходимо никотину для проникновения в кровь и по общему времени, которое никотин находится в организме.

Никоретте

Действующее вещество: Никотин.

Латинское название: Nicotinum (род.Nicotini).

Фармакологическая группа: н-Холиномиметики.

Фармакологическое действие: снижающее никотиновую зависимость, нхолиномиметическое.

Никотин является агонистом никотиновых рецепторов в периферической и центральной нервной системе (далее – ЦНС), оказывает выраженное влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.

Резкий отказ от курения вызывает развитие характерного синдрома отмены, включая тягу к курению.

Такой лекарственный препарат, как Никоретте существует в следующих формах выпуска:

− резинка жевательная;

Никотин, поступающий из жевательной резинки, быстро всасывается через слизистую оболочку щеки и обнаруживается в крови через 5–7 минут. Максимальная концентрация никотина достигается через 30 минут после начала жевания. Доза подбирается индивидуально в зависимости от интенсивности курения.

При полном отказе от курения количество жевательных резинок в день 22 определяется степенью зависимости от никотина и обычно составляет 8–12 штук в день, но не должно превышать 15 штук в день. Применять жевательную резинку в указанном количестве следует до 3 месяцев, после чего ежедневное число резинок надо постепенно снижать до полной отмены. Жевательную резинку отменяют тогда, когда ее суточная доза составляет 1–2 штуки в день.

− пластырь трансдермальный;

Никотин медленно высвобождается из пластыря и непрерывно всасывается через кожу. Пластырь предназначен для использования в часы бодрствования, то есть приблизительно в течение 16 часов, что совпадает с периодом поступления никотина при курении. Это позволяет избежать нарушений сна, обусловленных поступлением никотина во время сна. Абсолютнаябиодоступность превышает 90 процентов, вне зависимости от места наложения пластыря.

Пластырь трансдермальный может использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с жевательной резинкой 2 мг, или спреем для местного применения 1 мг/доза.

В большинстве случаев применение пластыря трансдермального в течение более 6 месяцев не рекомендуется. Однако некоторым пациентам может потребоваться более длительная терапия, чтобы не возобновить курение.

− спрей для местного применения.

Лекарственная форма спрея для слизистой оболочки полости рта предполагает, что доза никотина поступает немедленно и, как следствие, его абсорбция из полости рта быстрая.

Спрей следует применять в тот момент, когда возникает непреодолимое желание закурить. После подготовки спрея к использованию необходимо поднести наконечник спрея как можно ближе к открытому рту, нажать на дозатор сверху, высвободив, таким образом, одну дозу препарата в полость рта; следует избегать попадания спрея на губы.

Средний курс применения спрея в указанной дозе – 6 недель. Затем следует начать снижение количества впрыскиваний таким образом, чтобы к концу 9-й недели количество доз составляло половину от среднего количества доз в сутки, получаемых в первые 6 недель, а в течение 12-й недели – не более 4 доз в сутки. Когда суточная доза снизится до 2–4 впрыскиваний, применение спрея следует прекратить.

2. Препараты, являющиеся антагонистами и частичными агонистами никотиновых рецепторов

Чампикс

Чампикс применяется в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, для приема внутрь.

Действующее вещество: Варениклин.

Латинское название: Vareniclinum (род.Vareniclini).

Аналоги: «Варениклин».

Фармакологическая группа: средство лечения никотиновой зависимости.

Фармакологическое действие: н-холиномиметическое.

При применении у взрослых пациентов варениклин продемонстрировал снижение тяги к курению и проявлений синдрома отмены. Увеличение длительности приема варениклина до 24 недель (дополнительно 12 недель к стандартному курсу) приводило к увеличению его эффективности.

Способ применения: внутрь, проглатывая целиком, запивая водой, вне зависимости от приема пищи.

Вероятность успешной терапии препаратом для прекращения курения повышается у пациентов, мотивированных на отказ от курения, которым предоставляется дополнительная консультативная помощь и поддержка. Рекомендуемая доза препарата составляет 1 мг 2 раза в сутки.

3. Препараты, являющиеся агонистами никотиновых рецепторов

Цитизин

Цитизин используется в форме таблеток для коррекции нарушений при алкоголизме, токсико- и наркомании.

Аналоги: «Табекс», «Ресигар А», «Никуриллы».

Фармакологическое действие: холиномиметическое.

Способ применения: внутрь, по следующей схеме: первые 3 дня — по 1,5 мг с интервалом 2 часа с одновременным уменьшением числа выкуриваемых сигарет. При хорошем эффекте лечение продолжают по следующей схеме: с 4-го по 12-й день — по 1,5 мг с интервалом 2,5 часа, с 13-го по 16-й день — по 1,5 мг каждые 3 часа, с 17-го по 20-й день — по 1,5 мг каждые 5 часов, с 21-го по 25-й день — по 1,5–3,0 мг/сутки. Курение следует прекратить не позднее 5-го дня от начала лечения.

2.2. Анализ ассортимента ЛС для лечения никотиновой зависимости

Наблюдение за ситуацией на фармацевтическом рынке осуществлено на основе контент-анализа официальных источников информации о ЛС: Регистра Лекарственных Средств; Государственного реестра лекарственных средств.

Для обобщения характеристик лекарственных средств, используемых для лечения никотиновой зависимости, можно рассмотреть сравнительную таблицу (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика лекарственных средств для лечения никотиновой зависимости

Название и фарм. группа	Лекарственная форма	Производитель	Механизм действия	Принцип отвыкания от курения
Никоретте (средство для лечения никотиновой зависимости)	Резинка жевательная: 2 мг, 4 мг Пластырь трансдермальный: 0,025мг/16 ч. Спрей для местного применения: 1 мг/доза	«ЛТС ЛоманнТерапиЗистеме АГ» (Германия), «МакНил АБ» (Швеция)	Препарат позволяет снизить выраженность симптомов «отмены», возникающих при отказе от курения у тех, кто решил бросить курить. Взаимодействует с периферическими и центральными нхолинорецепторами. В низких концентрациях возбуждает их, в высоких — блокирует. В ганглиях первая фаза (возбуждение) связана с деполяризацией мембран ганглионарных нейронов, вторая (угнетение) — с конкурентным антагонизмом с ацетилхолином. В ЦНС влияет на содержание и модулирует высвобождение ацетилхолина, норадреналина, серотонина и др. медиаторов.	При лечении табачной зависимости заместительная терапия никотином снижает потребность в числе выкуриваемых сигарет, снижает выраженность симптомов отмены, возникающих при полном отказе от курения у тех, кто решил бросить курить, облегчает временное воздержание от курения, а также способствует уменьшению количества выкуриваемых сигарет у тех, кто не может или не хочет полностью отказаться от курения.
Чампикс (средство для лечения никотиновой зависимости)	Таблетки: 0,5 мг, 1 мг	«Р-Фарм Германия ГмбХ» (Германия)	Варениклин с высокой аффинностью и селективностью связывается с α4β2-никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в отношении которых он является как частичным агонистом, так и антагонистом в присутствии никотина. Варениклин эффективно блокирует способность никотина стимулировать рецепторы и активировать мезолимбическуюдофаминовую систему — нейрональный механизм, который лежит в основе реализации механизмов формирования никотиновой зависимости.	Эффективность варениклина как средства для лечения никотиновой зависимости обусловлена его частичнымагонизмом в отношении α4β2- никотиновых рецепторов, связывание с которыми уменьшает тягу к курению и облегчает проявление синдрома отмены, одновременно приводя к снижению чувства удовольствия от курения. Варениклин был также эффективен для отказа от курения при повторном применении у пациентов.
Цитизин (средство для лечения никотиновой зависимости)	Таблетки: 1,5 мг	«ВИФИТЕХ ЗАО» (Россия)	Возбуждает н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, мозгового вещества надпочечников и синокаротидной зоны. Вызывает кратковременную рефлекторную стимуляцию дыхательного центра продолговатого мозга.	Механизм действия и эффекты цитизина близки к фармакодинамике никотина, что дает возможность при его применении постепенно отказаться от курения без развития абстинентных явлений.

На основании таблицы 1 был проведён анализ структуры ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости по действующим веществам. Данные анализа представлены таблице 2.

Таблица 2

Структура ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости по действующим веществам

Действующее вещество	Количество торговых наименований	Доля, %
1	2	3
Никотин  (nicotine)	1	25
Варениклин(varenicline)	1	25
Цитизин(cytisinum)	3	50
Итого	5	100,00

Проанализировав данные таблицы 1 и таблицы 2, можно сделать вывод, что ассортимент лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости представлен3 действующими веществами и 5 торговыми наименованиями.

Как видно из таблицы 2, каждое действующее вещество имеет свой удельный вес в исследуемых лекарственных средствах, применяемых для лечения никотиновой зависимости.

Первое место занимает Цитизин(cytisinum) , который имеет 3торговых наименования (удельный вес – 50%).

Препараты, имеющие меньший удельный вес (по 25%), менее широко распространены на фармацевтическом рынке, имеют по 1торговому наименованию.

Также, немаловажным критерием препаратов для лечения никотиновой зависимости является их форма выпуска. Поэтому был проведен анализ ассортимента по форме выпуска препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, зарегистрированных на российском фармацевтическом рынке и была составлена таблица 3.

Таблица 3

Виды лекарственных форм препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, зарегистрированных на российском фармацевтическом рынке.

Лекарственная форма	Количество	Доля, %
1	2	3
Пластырь трансдермальный	1	16
Таблетки	3	50
Спрей	1	16
Резинка жевательная	1	17
Итого	6	100,00

В таблице 3 хорошо видно преобладание таких лекарственных форм как таблетки. Жевательная резинка, пластырь трансдермальный и спрей представлены по одному наименованию.

Для наиболее наглядного представления препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости по форме выпуска, была составлена диаграмма 1.

Диаграмма 1. Лекарственные формы препаратов для отказа от курения

Исходя из данных диаграммы 1 видно, что самой распространенной формой выпуска лекарственных препаратов являются таблетки (50%). Это объясняется тем, что таблетки выделяются удобством хранения и приёма.

2.3. Анализ ассортимента ЛС для лечения никотиновой зависимости, имеющихся в аптечной организации

Аптечная сеть «Апрель»

При прохождении практики в аптеке Аптечная сеть «Апрель»г.Железногорск, ул.Ленина, 35, был проведён анализ ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости. Ассортимент представлен следующими препаратами:

1. Никоретте

2. Никуриллы

3. Табекс

Проведём анализ ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, имеющихся в аптечной организации, по следующим критериям: действующее вещество, группа, фирма производитель, страна, форма выпуска.

Для наглядности, результаты анализа ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, имеющихся в аптечной организации представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, имеющихся в аптечной организации

Наименование ЛС	Действующее вещество	Группа	Фирма производитель, страна	Форма выпуска
1	2	3	4	5
Никоретте	Никотин (nicotine)	Средство для лечения никотиновой зависимости	McNeil AB/ Мак Нил АБ (Швеция)	Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный 1мг/доза флакон 13,2мл 150доз
Никуриллы	Цитизин (cytisinum)	Средство для лечения никотиновой зависимости	ООО Озон (Россия)	Таблетки 1,5мг №100
Табекс	Цитизин (cytisinum)	Средство для лечения никотиновой зависимости	Sopharma/Софарма (Болгария)	Таблетки 1,5мг №100

На основании таблицы 4 был проведён анализ структуры ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, имеющиеся в аптечной организации по действующим веществам. Данные анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Структура ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, имеющихся в аптечной организации, по действующим веществам

Действующее вещество	Количество торговых наименований	Доля, %
Никотин (nicotine)	1	33
Цитизин (cytisinum)	2	67
Итого:	3	100,00

Проанализировав данные таблицы 2 и таблицы 5 выявлено, что из 3 действующих веществ лекарственных препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, входящих в Государственный реестр РФ, в аптеке Аптечная сеть «Апрель», реализуемый ассортимент представлен 2 действующими веществами. Среди торговых наименований в ассортименте аптеки имеется 3 наименований из 5, что составляет 60% от ассортимента препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, представленных на российском фармацевтическом рынке.

Для более наглядного представления удельного веса препаратов по действующему веществу, применяемых для лечения никотиновой зависимости, имеющихся в аптечной организации, была составлена диаграмма (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Удельный вес препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, зарегистрированных на российском фармацевтическом рынке по действующему веществу, имеющихся в аптечной организации, %

Как видно из диаграммы 2 каждое действующее вещество имеет свой удельный вес в исследуемых лекарственных средствах, применяемых для лечения никотиновой зависимости.

Первое место занимает Цитизин (cytisinum), который имеет 2торговых наименования (удельный вес – 67%), на втором месте Никотин (nicotine), удельный вес которого – 33%, он имеет 1 торговое наименование.

На основании таблицы 4 проведём анализ лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, по показателю – группа,имеющихся в аптечной организации (таблица 6).

Таблица 6

Структура лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, по показателю – группа, имеющихся в аптечной организации

Группа	Количество ЛС
Средство для лечения никотиновой зависимости	3
Итого	3

Проанализировав данные таблицы 6 можно сделать вывод, что ассортимент лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, представлен только 1 группой, направленными на различные патогенетические процессы развития никотиновой зависимости.

Д ля более наглядного представления структуры лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, по показателю – группа, имеющихся в аптечной организации, была составлена диаграмма (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Структура лекарственных средств, применяемых для лечения никотиновой зависимости, по показателю – группа, имеющихся в аптечной организации

Исходя из данных диаграммы 3 видно, что больше всего препаратов имеется в аптеке группы «Средство для лечения никотиновой зависимости» – 100%.

Рассмотрим структуру ассортимента лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости, представленных в аптечной организации, по признаку стран-производителей (таблица 7).

Таблица 7

Структура ассортимента лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости, представленных в аптечной организации, по признаку стран-производителей

Страна производитель	Количество ЛС	Доля, %
Россия	1	33,0
Швеция	1	34,0
Болгария	1	33,0
Итого	3	100,00

Анализ рынка стран-производителей показал, что всего в аптечной организации представлены предложения 3 стран, среди зарубежных стран это Швеция – 1 препарат (34%), Болгария – 1 препарат (33%).

Д ля наглядности результатов анализа была составлена диаграмма (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Структура ассортимента лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости, представленных в аптечной организации, по признаку стран-производителей

Рассмотрим структуру ассортимента лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости, представленных в аптечной организации, по видам лекарственных форм (таблица 8).

Таблица 8

Структура ассортимента лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости, представленных в аптечной организации, по видам лекарственных форм

Лекарственная форма	Количество	Доля, %
Таблетки	2	67
Спрей	1	33
Итого	3	100,00

Анализ показал, что в ассортименте аптечной организации присутствуют следующие лекарственные формы: таблетки, спрей.

Для наглядности результатов анализа была составлена диаграмма (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Структура ассортимента лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости, представленных в аптечной организации, по видам лекарственных форм, %

Проанализировав ассортимент аптечной организации, можно сделать вывод, что в аптеке имеются препараты, направленные на различные патогенетические процессы развития никотиновой зависимости.

2.4. Разработка предложений по оптимизации ассортимента ЛС для лечения никотиновой зависимости в аптечной организации

Аптечная сеть «Апрель»

В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных никотиновой зависимостью, анализ ассортимента лекарственных средств для лечения никотиновой зависимости, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке России, показал отсутствие препарата «Никоретте» в форме выпуска резинка жевательная и пластырь трансдермальный в аптечном пункте сети «Апрель». Поэтому мы можем рекомендовать свои предложения для оптимизации ассортимента лекарственных средств для лечения никотиновой зависимости в данной аптечной организации. Основной рекомендацией для аптечного пункта сети «Апрель» является расширение ассортимента за счет включения в ассортиментный перечень лекарственного препарата «Никоретте» в форме выпуска резинка жевательная и пластырь трансдермальный.

Жевательная резинка – по фармакоэкономическим показателям наиболее доступная для большинства курящего населения форма НЗТ. Ее преимуществами является невысокий риск передозировки, возможность гибкого регулирования дозы, более быстрое, чем у трансдермальных систем, достижение необходимой концентрации никотина. Применение жевательной резинки затруднено у лиц с тяжелыми стоматологическими заболеваниями. При рекомендации больным этого вида НЗТ важно научить больного правильной технике жевания, обеспечивающей оптимальный режим поступления никотина в организм.

Трансдермальные системы (пластыри) обеспечивают медленное, постоянное высвобождение никотина.Пластырь рекомендуется к применению в течение 16 часов в сутки с удалением на ночь. Этосвязано с данными о том, что большинство курильщиков не употребляют табак в ночное время и, следовательно, нет необходимости в применении НЗТ ночью.

По нашему мнению, оба подхода имеют клинические основания, но при выборе того или иного продукта необходимо учитывать индивидуальные особенности и суточный ритм курения больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, можно сделать вывод, что для лечения никотиновой зависимости могут использоваться различные лекарственные средства как отечественного, так и иностранного производства. Эти лекарственные средства, а также длительность их курса, подбираются индивидуально для каждого пациента, так как данные препараты имеют различные механизмы действия и принцип отвыкания от курения.

1. Никотиновая зависимость или синдром зависимости от табака – это комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, который возникает после неоднократного использования табака или никотина и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции.

2. При прекращении или уменьшении потребления никотина возникает синдром отмены табака. Основной причиной развития синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака является употребление любых табачных изделий, электронных средств доставки никотина, электронных средств нагревания табака, в результате чего в артериальную кровь человека доставляется никотин.

3. Синдром патологического влечения имеет три компонента, которые составляют клиническую сущность синдрома: идеаторный; вегетативнососудистый; невротический. Табачная зависимость выражается тремя основными клиническими формами: идеаторная форма; диссоциированная форма; психосоматическая форма.

4. Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности и включает когнитивно-поведенческую терапию и фармакологическую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации. Когнитивно-поведенческая терапия выражается в проведении короткой беседы, направленной на повышение мотивации и рекомендации лечения никотиновой зависимости, для всех пациентов, употребляющих табак. Фармакологическая терапия включает использование либо полного агониста никотиновых рецепторов, либо частичных агонистов никотиновых рецепторов. Для проведения никотиновой заместительной терапии рекомендуется применение полного агониста никотиновых рецепторов.

5. Потребление табака является актуальной медико-социальной проблемой вследствие высокой заболеваемости, инвалидности, смертности во всем мире и социально-экономического ущерба как для самого курящего, так и для общества в целом.

6. Была приведена классификация препаратов для лечения никотиновой зависимости, в которую входят препараты, содержащие никотин; препараты, являющиеся антагонистами и частичными агонистами никотиновых рецепторов; препараты, являющиеся агонистами никотиновых рецепторов. Основными лекарственными средствами для лечения никотиновой зависимости являются: никоретте, варениклин, бризантин, цитизин, лобелин, анабазин.

Из 4 действующих веществ лекарственных препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, входящих в Государственный реестр РФ, в аптеке Аптечная сеть «Апрель», реализуемый ассортимент представлен 2 действующими веществами. Среди торговых наименований в ассортименте аптеки имеется 3 наименований из 5, что составляет 60% от ассортимента препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости, представленных на российском фармацевтическом рынке.Больше всего препаратов имеется в аптеке группы «Средство для лечения никотиновой зависимости» – 100%.

Наосновепроведенногоисследованиябылиразработанырекомендации по оптимизации ассортимента аптечного пункта сети «Апрель», включением в аптечный ассортимент лекарственного препарата «Никоретте» в формах выпуска резинка жевательная и пластырь трансдермальный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации: Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых/ Российское респираторное общество Ассоциация наркологов [Электронный ресурс]. – 2018. URL: https://cnikvi.ru/

2. Ануварбекова А.А. Никотиновая зависимость и факторы, мотивирующие и поддерживающие ее / А.А. Ануварбекова, Т.У. Уланбекова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 12 (часть 2) – С. 257–261.

3. Голенков А.В. Нарушения сна, вызванные употреблением табака / А.В. Голенков // Наркология. – 2020. – Т. 14. – № 3 (159). – С. 31–35.

4. Иванова М.А. Никотиновая зависимость и комплаенс у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующим алкоголизмом / М.А. Иванова, А.А. Пунин, С.В. Ваулин // Трудный пациент. – 2019. – Т. 17. – № 10. – С. 38–42.

5. Когтева Е.С. Современные медикаментозные способы лечения табакокурения / Е.С. Когтева // Центральный научный вестник. – 2018. – Т. 1. – № 16 (16). – С. 24–27.

6. Козлов В.А. Никотиновая зависимость у студентов вузов / В.А. Козлов, В.А. Голенкова, Е.С. Деомидов// ActaMedicaEurasica. – 2019. – № 2. – С. 12–17.

7. Куликов В.Д. О концептуальных основах порядка лечения табачной зависимости / В.Д. Куликов, О.Н. Титова // Здоровье населения и среда обитания – ЗНиСО. – 2021. – № 6 (267). – С. 7–12.

8. Левшин В.Ф. Оценка эффективности квалифицированной помощи в отказе от табакокурения / В.Ф. Левшин, Н.И. Слепченко // Профилактическая медицина. – 2020. – Т. 19. – № 5. – С. 47–54.

9. Максимов Д.М. Консультирование курящего пациента / Д.М. Максимов // Архивъ внутренней медицины. – 2021. – Т. 8. – № 5 (43). – С. 327–332. 33

10. Махов М. А. Табачная зависимость - инструменты измерения / М.А. Махов // Наркология. – 2015. – Т. 14. – № 3 (159). – С. 46–57.

11. Махов М.А. Клинические особенности табачной зависимости у больных алкоголизмом / М.А. Махов, А.В. Надеждин // Наркология. – 2018. – Т. 15. – № 1 (169). – С. 39–50.

12. Надеждин А.В. Зависимость от никотина: диагностика и лечение / А.В. Надеждин, Е.Ю. Тетенова, Е.В. Шарова // Медицина. – 2019. – Т. 4. – № 3 (15). – С. 164–189.

13. Никотиновая зависимость и нейропсихические эффекты варениклина / Т.М. Букатина, А.С. Казаков, Р.Н. Аляутдин [и др.] // Безопасность и риск фармакотерапии. – 2018. – Т. 6. – № 1. – С. 19–22.

14. Сперанская О.И. Никотиновая зависимость у больных шизофренией: клинико-патогенетический аспект и влияние на лечение / О.И. Сперанская, М.А. Качаева, С.А. Трущелев // Российский психиатрический журнал. – 2018. – № 4. – С. 40–47.

15. Трущелев С.А. Организационно-методический аспект лечения табачной зависимости / С.А. Трущелев // Современная терапия психических расстройств. – 2019. – № 4. – С. 19–25.

16. Эксузян С.М. Никотиновая зависимость и ее влияние на здоровье населения в современных условиях / С.М. Эксузян // Успехи современной науки. – 2018. – Т. 5. – № 12. – С. 130–133.

17. https://www.rlsnet.ru/ – Энциклопедия лекарственных препаратов.

Код для цитирования: Скопировать