Введение. Дисплазия шейки матки – это атипическая трансформация клеток эпителия шейки матки с нарушением «слоистости», но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. В репродуктивном возрасте на уровне наружного зева располагается место стыка многослойного плоского эпителия эктоцервикса и цилиндрического эпителия эндоцервикса. Это место является переходной зоной или зоной трансформации, в которой чаще всего локализуются опухолевые процессы. Процесс регенерации цилиндрического эпителия обеспечивают резервные клетки, которые при гормональном дисбалансе или воспалении могут превращаться в клетки плоского эпителия. Таким образом, вблизи зоны трансформации нередко формируется незрелый метапластический эпителий, который станет началом для развития дисплазии.

В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данного заболевания. Высокоонкогенными штаммами являются папиломавирусы 16, 18, а также 31, 33, 35 типы [1]. Генотип вируса папилломы человека представлен двумя белками капсида L1-L2 и семью регуляторными белками E1-E7. В патогенезе рака рейки матки основную роль играют белки E6-E7, которые блокируют основные антионкогены (P53 и c-erb-B2). Защита клетки от злокачественного перерождения обеспечивается семейством опухолевых супрессоров, главным из которых и является белок P53, который в свою очередь служит фактором активации апоптоза [2].

Гиперплазия базальных клеток многослойного плоского эпителия является главным критерием развития дисплазии с дальнейшим нарушением дифференцировки тканей и проявлением клеточного атипизма. Дисплазия характеризуется утолщением шиповатого слоя вследствие увеличения скорости созревания слоев эпителия и увеличением митотической активности с преобладанием процессов энергетического обмена. В дальнейшем происходит повреждение структуры клеток, характеризующееся увеличением ядер по сравнению с цитоплазмой и патологическими митозами.

Выделяют три степени дисплазии: легкая, средняя и тяжелая (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — соответствует CIN-I, CIN-II, CIN-III). По современной классификации LSIL и HSIL различают в зависимости от скорости обновления клеток и уровня полиморфизма [3].

При легкой дисплазии (CIN-I) развивается гиперплазия базального и парабазального слоев, возникает клеточный и ядерный полиморфизм, происходит нарушение процесса митотического деления, клетки промежуточного и поверхностного слоев при этом остаются неизмененными. Средняя степень дисплазии (CIN-II, LSIL) характеризуется поражением 1 /3– 2 /3 толщины многослойного плоского эпителия. Пораженные близко прилегают к соседним клеткам и приобретают вытянутую, овальную форму. К тому же, рядом с измененными клетками находятся и неизмененные, характерные больше для поверхностных и промежуточных слоев. При выраженной дисплазии эпителия (CIN-III, HSIL) гиперплазированные клетки заполняют более 2 /3 эпителиального слоя. Ядра увеличиваются в размерах, становятся вытянутыми и гиперхромными, с наличием митозов. Гигантские клетки с крупным ядром сохраняют четкие границы, по этой причине их можно отнести к тому или иному слою многослойного плоского эпителия [4].

Дисплазия может протекать в нескольких вариантах. Процесс дисплазии может быть стабильным и неизменным, может проявляться прогрессированием изменений в нижних слоях эпителия, либо же его регрессом, за счет отторжения патологических клеток и роста нормального эпителия. Эпителиальные дисплазии возникают на фоне заболеваний, например, передающихся половым путем, а также не всегда сопровождаются морфологическими изменениями шейки матки. Жалобы пациентов обычно не специфичны, симптоматика обусловлена сопутствующей гинекологической патологией. Из частых жалоб могут возникать боли при длительных менструациях, бели и кровянистые выделения, а также утомляемость и слабость [5].

Во время осмотра в зеркалах заметны участки очаговой гиперплазии эпителия с неровной поверхностью. Скрининговыми методами диагностики эпителиальных дисплазий являются микроскопическое и бактериологическое исследование с оценкой влагалищного микробиоценоза, жидкостное цитологическое исследование, точность которого зависит от правильности забора материала, а также проводится диагностика инфекций, передающихся половым путем, в том числе с активным типированием ВПЧ [6].

Цель исследования. Представить клинический случай дисплазии шейки матки высокой степени и обосновать её нетипичное развитие.

Материалы и методы исследования. Клинический случай приведен из личного архива врача кабинета патологии шейки матки БУЗ ВО «ВГКП №1» Минздрава РФ, представившего данные о пациентке. Материалом статьи стал подробный разбор клинического случая, который включал в себя обследование и хирургическое лечение пациентки 46 лет, с диагнозом: N87.2: Резко выраженная дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени).

Клинический случай несет информацию о детальном обсуждении клинической картины болезни у конкретного пациента и включает в себя индивидуальные значения показателей и тактики лечения. В свою очередь, современному врачу в определенной области нужно постоянно дополнять свои знания о новых случаях, которые возникают при диагностике и лечении пациентов с целью лучшего понимания механизмов и совершенствования клинического мышления.

Результаты исследования и их обсуждение. Больная 46 лет, обратилась в БУЗ ВО «ВГКП №1» Минздрава РФ для подтверждения диагноза N87.9: Дисплазия шейки матки неуточненная. Жалоб на момент обращения не было.

Из анамнеза жизни. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания в детстве отрицает. Менструации с 14 лет, установились сразу по 4 дня, через 26 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, болей при половых контактах нет. Вредные привычки отрицает. Со слов пациентки, лекарственные препараты не принимает, аллергический анамнез и наследственность не отягощены. По результатам предыдущего осмотра от сентября 2021 у пациентки аномальная кольпоскопическая картина 2 степени - быстрое побеление эпителия и длительное удержание ацетобелости на уксусной пробе, выявление толстого плотного ацетобелого эпителия с четкими контурами, в том числе вокруг открытых желез и внутри зоны трансформации, грубая мозаика и пунктация, бугристость эпителия.

Настоящее состояние больной. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное, положение активное, телосложение нормостеническое, голос звучный, соответствует полу. Рост 168 см, вес 73 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, тургор кожи снижен, высыпаний не обнаружено, сосудистых изменений и расчесов нет, трофических изменений кожи также не обнаружено. Слизистые бледно-розовой окраски, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Тоны сердца ритмичные, звучные, без патологических шумов. ЧСС 81 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. При аускультации дыхание везикулярное над всеми поверхностями легких, патологические дыхательные шумы отсутствуют. ЧДД 18 в мин. SpO2 99 %. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, нижний край печени острый, мягкий, безболезненный, неподвижный, поверхность печени гладкая. Селезенка не пальпируется. ССПО отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах – имеется эктропион небольших размеров. Слизистая влагалища визуально не изменена. Наружный зев щелевидный.

Бимануальный осмотр: матка нормального размера, плотная, подвижная и безболезненная при прощупывании. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Диагностическое обследование пациента:

На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС- 75 уд/мин, ЭОС отклоняется влево, камеры сердца не расширены и не гипертрофированы, признаков нарушения проводимости не выявлено.

УЗИ молочных желёз не показало патологии.

Тест на ПЦР обнаружил у пациентки ВПЧ 16-го типа.

Цитологическое заключение – HSIL.

Гистологическое заключение от 13.10.23 выявлено: очаговое интраэпителиальное плоскоклеточное поражение шейки матки высокой степени (CIN-III, HSIL) с погружением в цервикальные крипты. Край резекции отстоит от линии неоплазии на 5 мм.

Соскоб из цервикального канала: пласты многослойного плоского эпителия, измененного во всю толщу (HSIL).

Результаты лабораторного обследования от 17.11.2021: микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов (3 порции) – Мочеиспускательный канал: эпителий плоский и цилиндрический – умеренно, лейкоциты – единичные в поле зрения, эритроциты отсутствуют, микрофлора смешанная скудная, слизь отсутствует, гонококки, трихомонады, ключевые клетки, дрожжеподобные грибы признаки хронического воспалительного процесса – не обнаружены. Шейка матки: Эпителий плоский – не значительно, эпителий цилиндрический – умеренно, лейкоциты 20-25, эритроциты отсутствуют, микрофлора смешанная скудная, слизь незначительно, гонококки, трихомонады, ключевые клетки, дрожжеподобные грибы признаки хронического воспалительного процесса – не обнаружены. Влагалище: эпителий плоский – умеренно, эпителий цилиндрический отсутствует, лейкоциты – единичные в поле зрения, эритроциты отсутствуют, микрофлора смешанная скудная, гонококки, трихомонады, ключевые клетки, дрожжеподобные грибы признаки хронического воспалительного процесса – не обнаружены; общий анализ крови – эритроциты 4,14х1012/л, гемоглобин 129 г/л, тромбоциты 230x109/л, лейкоциты 5,1 x109/л, гематокрит – 35,7 %, средний объем эритроцитов – 86,2 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците – 31,3 пг, средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците – 363 г/л, средний объем тромбоцитов – 8,6 фл, ширина распределения тромбоцитов – 12,8 фл, тромбокрит – 0,19%, коэф. больших тромбоцитов – 20,1 %, ширина распределения эритроцитов – 63,5 фл, СОЭ 8 мм/ч, цветовой показатель – 0,95 мм/ч, моноциты – 6,6 %, лимфоциты – 34 %, гранулоциты – 59,4 %; общий анализ мочи – цвет- соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес – 1015, белок – не обнаружено, pH – слабо-щелочная, лейкоциты – 0-1,1/в поле зр., эритроциты отсутствуют, слизь, бактерии, соли - отсутствуют; биохимический анализ крови – билирубин общий – 17 мкмоль/л, АЛТ – 11,7 МЕ/л, АСТ – 14,9 МЕ/л, глюкоза – 4,62 ммоль/л, креатинин – 83 ммоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, С-реактивный белок – 0,7 мг/л, общий белок – 69 г/л; Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – МНО – 0,98, АЧТВ – 27,7 с, ТВ – 13,7 с, фибриноген – 3,8 г/л, ПТИ по Квику – 101,4 %.

АТ к антигену (HBsAg) вируса гепатита B – отрицательно, АТ IgM+IgG к вирусу гепатита С – отрицательно, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови – отрицательно, IgM+IgG к бледной трепонеме – отрицательно.

На основании клинико-лабораторных данных больному поставлен предварительный диагноз – тяжелая дисплазия шейки матки, инфицирование ВПЧ. Клинико-лабораторные показатели, и в том числе ВПЧ-тестирование позволяет выделить группу повышенного риска развития неопластических изменений в шейке матки, так как при воздействии инфекционного фактора в многослойном плоском эпителии установлен значительный спектр цитологических изменений [7].

Лечение. Произведена конизация от 23.11.21 без осложнений.

По данным гистологического заключения от 3.12.2021 остается резидуальное поражение, что зачастую требует повторного оперативного вмешательства. В результате обращения в областной онкодиспансер пациентке была предложена экстирпация матки, от которой она отказалась.

При контрольном кольпоскопическом исследовании от 28.12.21 была установлена аномальная кольпоскопическая картина 1 степени при втором типе зоны трансформации - тонкий ацетобелый эпителий небольшой плотности, с медленно возникающей и быстро проходящей реакцией на уксусную кислоту, с неровными нечеткими краями, с нежной пунктацией и мозаикой. На цитологии - LSIL. ВПЧ положительный статус.

Была проведена реконизация самым узким и высоким электродом «парус» ввиду миниатюрного размера шейки и остаточного поражения по ходу цервикального канала.

Заключение: цервикальная эктопия с плоскоклеточной матаплазией, хронический цервицит. Через 10 дней после повторной операции по результатам гистологического исследования диагноз не подтвердился, что, мягко говоря, вызвало удивление.

Послеоперационный период осложнился профузным кровотечением на 17 сутки. Пациентку госпитализировали в дежурный стационар, где провели тугую тампонаду влагалища и внутривенные инфузии транексамовой кислоты. Спустя несколько дней пациентка снова пожаловалась на уже менее обильные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре в зеркалах: выведение шейки матки крайне болезненно, шейка цианотична, раздута, бочкообразна, из области наружного зева выступает кровянистый сгусток. При УЗИ: сгусток в цервикальном канале 27-14 мм, выполнивший роль «эндоцервикального тампона». Впоследствии сгусток самостоятельно рассосался, а последствием оперативного лечения остался частичный стеноз цервикального канала, осложняющий забор мазков, но не приносящий дискомфорта самой женщине.

У пациентки были взяли контрольные мазки на цитологическое исследование и ВПЧ-тест через три, шесть и двенадцать месяцев, в результате которых не было выявлено патологии.

В настоящее время по результатам цитограммы от 19.10.2023 – лейкоциты в незначительном количестве, присутствуют клетки многослойного плоского эпителия поверхностных и промежуточных слоев, группы клеток цилиндрического эпителия, цитограмма без особенностей.

Заключение. Клинический случай демонстрирует, что наличие остаточного поражения по гистологическому заключению не всегда означает необходимость хирургического вмешательства. Но в данном случае игнорировать положительные скрининговые тесты и аномальную картину при кольпоскопии, разумеется, было бы неправильно. Однако, хотелось бы заметить, что более ранний забор биоматериала для цитологического исследования и ВПЧ – тестирования чем прописано в клинических рекомендациях, возможно и повлек за собой ложноположительные результаты: цитологическое заключение LSIL и аномальную кольпоскопическую картину вполне можно объяснить регенераторными процессами, тогда как остаточная вирусная нагрузка может отмечаться в первые три и даже 6 месяцев, но имеет затем тенденцию к элиминации. Возможно, здесь мы поспешили, и своевременный осмотр спустя три месяца после операции не вызвал бы подозрений, ненужной операции и вытекающих из нее последствий.

Исходя из полученных данных, можно сделать выводы, что ежегодный гинекологический осмотр и сдача анализов для цитологического исследования позволяет своевременно обнаружить патологию и проводить лечение на раннем этапе развития болезни. А также необходимость взвешенно подходить к лечению, опустив эмоции и не поддаваясь канцерофобии. Именно это помогло пациентке остановить прогрессирование предрака и избежать дальнейших необратимых последствий, а также сохранить свою репродуктивную функцию.

Список литературы.

1. Журкова И. В. Методы хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, обусловленных вирусом папилломы человека // Московский хирургический журнал, 2010. № 2. С. 17-23.

2. Новицкий В. В., Гольдберг Е.Д., Уразова О. И. Патофизиология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.1. - С. 788.

3. Наров Ю. Э., Красильников С. Э., Фурсов С. А. Войцицкий В.Е., Скуридина И.В., Ткачук О.А. Предраковые заболевания и рак шейки матки: Учебно-методическое пособие; ГОУ ВПО «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ». Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. – С. 36.

4. Сапожкова Н. В., Семушкина Л. С., Иванцева Н. В., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Никаноров В.Н., Аравина О.Р. Особенности течения предрака и рака шейки матки // Клинические и медико-организационные решения по сохранению репродуктивного здоровья семьи: сборник научных работ научно-практической конференции Перинатального центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина (Самара, 09 ноября 2017 г.) Самара: Общество с ограниченной ответственностью "Вектор", 2017. С. 320-323.

5. Прилепская В. Н., Кондриков Н. И., Бебнева Т. Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки // Гинекология, 2010. Т. 2, № 3. С. 80-83.

6. Кириллова Е. Н., Павлюкова С. А. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки и эндометрия: учеб-метод. Пособие. Минск: БГМУ, 2013. С. 43.

7. Андосова, Л. Д. Клинико-лабораторные аспекты в оценке заболеваний шейки матки припапилломавирусной инфекции: специальность 14.03.10 "Клиническая лабораторная диагностика": диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Андосова Лариса Дмитриевна. – Нижний Новгород, 2014. С. 262.

References.

1. Zhurkova I. V. Methods of surgical treatment of benign cervical diseases caused by human papillomavirus // Moscow Surgical Journal, 2010. No. 2. pp. 17-23.

2. Novitsky V. V., Goldberg E.D., Urazova O. I. Pathophysiology. M.: GEOTAR-Media, 2015. - Vol.1. - p. 788.

3. Narov Yu. E., Krasilnikov S. E., Fursov S. A. Voitsitsky V.E., Skuridina I.V., Tkachuk O.A. Precancerous diseases and cervical cancer: An educational and methodological manual; NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY OF THE FEDERAL AGENCY FOR HEALTH AND SOCIAL DEVELOPMENT OF THE RUSSIAN FEDERATION. Novosibirsk: Sibmedizdat NSMU, 2008. – p. 36.

4. Sapozhkova N. V., Semushkina L. S., Ivantseva N. V., Lipatov I.S., Tezikov Yu.V., Nikanorov V.N., Aravina O.R. Features of the course of precancerous and cervical cancer // Clinical and medico-organizational solutions for the preservation of reproductive health of the family: collection of scientific papers of the scientific and practical conference Perinatal Center of GBUZ SOKB named after V.D. Seredavin (Samara, November 09, 2017) Samara: Vector Limited Liability Company, 2017. pp. 320-323.

5. Prilepskaya V. N., Kondrikov N. I., Bebneva T. N. The importance of human papillomavirus in the development of dysplastic processes of the cervix // Gynecology, 2010. Vol. 2, No. 3. pp. 80-83.

6. Kirillova E. N., Pavlyukova S. A. Background and precancerous diseases of the cervix and endometrium: the study method. Stipend. Minsk: BSMU, 2013. p. 43.

7. Andosova, L. D. Clinical and laboratory aspects in the assessment of cervical diseases of papillomavirus infection: specialty 03/14/10 "Clinical laboratory diagnostics": dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences / Andosova Larisa Dmitrievna. – Nizhny Novgorod, 2014. p. 262.

Код для цитирования: Скопировать