XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Пояснично-крестцовые компрессионные радикулопатии.

Причины, клинические особенности, диагностика.

Дискорадикулярный конфликт, т.е. сдавление грыжей диска спинномозговых корешков и корешковых сосудов, является наиболее частой причиной радикулопатии на поясничном уровне.

Более редкой причиной является сдавление корешков вследствие поясничного стеноза. Помимо компрессионно-ишемического воздействия важное значение имеют местные воспалительные реакции.

Грыжей диска, с явлениями радикулопатии, считается смещение компонентов диска за пределы нормальных границ, что приводит к развитию болей, или чувствительным расстройствам в соответствующих дерматомах, слабости в соответствующих миотомах. При этом важно, что состояние большинства пациентов улучшается со временем, независимо от тактики лечения, грыжи диска часто регрессируют со временем, но в ряде случаев уменьшения размеров диска и улучшения клинической симптоматики не наблюдается.

Часто отмечается вертебральный синдром, с ограничением подвижности позвоночника, кифосколиотической деформацией, выраженным мышечным спазмом (рис. 1.).

Рис. 1. Вертебральный синдром, с ограничением подвижности позвоночника, кифосколиотической деформацией, выраженным мышечным спазмом.

На поясничном уровне в 90% страдают нижние корешки (L5-S1), для поражения которых характерны боли, распространяющиеся из поясничной области в ягодицу, по задней наружной поверхности бедра и голени, до пальцев, нарушение чувствительности по «лам­ пасу».

Положительный симптом натяжения Ласега: при поднятии прямой ноги в положении лежа на спине возникает боль по задней поверхности ноги (угол поднятия от 30-70 градусов, при сгибании боль регрессирует (прямой симптом Ласега). Если при выполнении теста возникает боль и в противоположной ноге, это перекрестный симптом Ласега (отмечается реже, но с очень высокой достоверностью указывает на наличие диско-радикулярного конфликта).

Двигательные нарушения представлены в виде гипотонии мышц голени, ягодичных мышц на стороне поражения, возможна слабость в зоне соответствующего миотома (ключевые мышцы для корешка L5 разгибатели стопы (особенно разгибатель первого пальца) — не может стоять на пятках; для 81 — мышцы, обеспечивающие подошвенное сгибание — не может стоять на носках, снижен ахиллов рефлекс. Часто отмечается похудание голени.

Поражение верхних поясничных корешков встречается довольно редко, но в старших возрастных группах частота встречаемости возрастает до 20-25%. Характерны боли по передней поверхности бедра, иногда голени, онемение или парестезии в этой области, положительные симптомы натяжения Вассермана-Мацкевича - возникновение тянущей боли по передней поверхности бедра, при поднятии ноги, когда пациент лежит на животе. Двигательные нарушения представлены слабостью мышц передней поверхности бедра и приводящих мышц (не может встать из положения сидя, попрыгать на одной ноге), характерно похудание бедра, снижен коленный рефлекс.

Наиболее информативным инструментальным методом диагностики грыж диска является МРТ; КТ является вспомогательным методом. В настоящее время нет достаточных научных критериев для оценки МРТ в диагностике компрессии нервных корешков, поэтому при принятии клинических решений всегда нужно соотносить результаты МРТ с анамнезом и клинической картиной пациентов. Одной из популярных рабочих классификаций грыж дисков является классификация Мичиганского университета, в которой ориентировочно оценивается риск корешковой компрессии. Спонтанный частичный регресс секвестрированной грыжи диска наблюдается в 96% случаев, экструзии — в 70%, протрузии диска — в 41%, полный регресс секвестрированной грыжи — почти в половине (43%) наблюдений. В течение года отмечается более чем двукратное уменьшение размера примерно 60-80 % грыж межпозвоночного диска. Существует естественный регресс грыж и уменьшение сдавления нервных корешков в период до 1 года у пациентов с дискогенной радикулопатией. Другие МРТ-предикторы недостоверны. Улучшение состояния пациентов опережает регресс грыжи диска.

Лечение вертеброгенной радикулопатии.

При выборе метода лечения -медикаментозного или инва­зивного — следует учитывать эмоциональный фон и когнитивный статус пациентов.

Информирование пациентов о том, что при дискогенной радикулопатии возможно естественное (без хирургического вмешательства) выздоровление, которое наблюдается у большинства пациентов в течение 4—8 недель и связано с обратным развитием грыжи диска, уменьшением воспалительной реакции и отека. Важной задачей является формирование правильных представлений пациента о забо левании, ранняя активизация, использование активных стратегий преодоления.

Поведенческие рекомендации для пациентов с дискогенной радикулопатией: избегание длительного постельного режима; более внимательное и медленное, чем обычно, выполнение движений, максимальная осторожность при подъеме тяжестей и скручивающих движениях, целесообразно возвращение к работе еще до полного регресса болевого синдрома, однако условия труда следует адаптировать под особенности состояния.

Ограниченный курс упражнений — это возможность для пациентов с легкими и умеренными симптомами радикулопатии. Оправ­ дано назначение разгибательной гимнастики МакКензи, так как при разгибательных упражнениях уменьшается нагрузка на задние отделы дисков, кроме того, самым простым и дешевым методом ЛФК является ходьба, в том числе скандинавская, с постепенным расширением двигательного режима. Мануальная терапия возможна для симптоматического лечения больных с радикулопатией.

Наиболее эффективным считается комплексный подход в виде сочетания занятий ЛФК, мануальной терапии и психологических методов.

Отсутствуют достаточные доказательства в отношении использования таких широко распространенных методов физиотерапии, как электростимуляции, лазера, ультразвука, вытяжения или иглоукалывания.

Большинство случаев дискогенной радикулопатии может лечиться в амбулаторных условиях. Консервативное лечение и использование малоинвазивных манипуляций обеспечивает функциональное улучшение у большинства пациентов с дискогенной радикулопатией.

Лекарственная терапия включает назначение:

· ненаркотических анальгетиков или трамадола

· НПВС, но они неэффективны при невропатической боли;

· миорелаксанты при выраженном мышечном напряжении;

· противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин) при наличии невропатического характера болей;

· традиционно используются венотоники, витамины группы «В», препараты, улучшающие микроциркуляцию, хотя уровень доказательности очень низкий.

При сохранении выраженного болевого синдрома и выраженного нарушения жизнедеятельности более 1-2 недель целесообразны эпидуральные инъекции (блокады) кортикостероидов и анестетиков (проводятся в специализированных центрах). Эпидуральное введение кортикостероидов рекомендовано для лечения пациентов с дискогенной радикулопатией, показана высокая эффективность в кратковременном (2-4 нед.) прогнозе, данные по 12-месячной эффективности отсутствуют. Проведение с эпидуральных блокад с рентгеновским контролем повышает точность и аккуратность данных манипуляций

Меньшая часть пациентов (около 10-15%) нуждается в хирургическом лечении: удалении грыжи диска путем большой открытой операции или микродискэктомии. Эндоскопическая чрескожная дискэктомия может рассматриваться как вариант лечения. Однако требуется тщательный отбор больных для данной манипуляции. Наибольшая эффективность показана в группе больных до 40 лет, при продолжительности симптомов радикулопатии менее 3 месяцев.

Нет убедительных доказательств, подтверждающих эффективность внутридискового введения озона, холодноплазменной деком прессии диска или нуклеопластики, внутридискового введения физраствора под высоким давлением, или чрезкожной электоротепловой декомпрессии.

Абсолютными показаниями для экстренного нейрохирургического вмешательства являются: тазовые нарушения, с онемением в аногенитальной области; восходящий парез стоп (синдром конского хвоста). Относительным — неэффективность адекватной консервативной терапии в сроки от 3 до 6 мес. Проведение операции в более ранние сроки показано пациентам с выраженной дизабилитацией, при этом моторный дефект в зоне иннервации корешка не определяет срочность операции. При тяжелых формах радикулярного поражения дискэктомия обеспечивает более эффективное облегчение симптомов, в сравнении с консервативными малоинвазивными методами лечения. В менее тяжелых случаях эффективность обоих методов в краткосрочном и долгосрочном периодах не отличалась. Имеются противоречивые данные о влиянии продолжительности симптомов до операции на прогноз у пациентов с радикулярными поражениями. Наличие положительного Ласега до операции коррелирует с лучшим исходом операции. После операции в 23-28% случаев сохраняется хроническая боль в ноге. Результаты хирургического лечения хуже у пациентов с наличием тревожно-депрессивных расстройств. Не рекомендована замена дисков и использование стабилизирующих систем.

При неэффективности консервативного и хирургического лечения иногда используется интратекальная установка помпы с анальгетиками и опиоидами.

Методы нейростимуляции используются у пациентов с дискогенной радикулопатией, у которых лечение в специализированных центрах и (или) операция оказались неэффективны.

Течение вертеброгенной радикулопатии в большинстве случаев благоприятное. Улучшение состояния вызвано естественным регрессом грыжи диска и связанных с ней воспалительных изменений в окружающих тканях. В терапевтических целях важно объяснить пациенту высокую вероятность этого естественного регресса грыжи диска, выздоровления без хирургического лечения. В регрессе боли и других проявлений имеет значение не только уменьшение размеров грыжи диска, но и регресс воспаления.

Стоит также помнить, что остеохондроз позвоночника - естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастает с возрастом и не расценивается как самостоятельная причина боли в спине.

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что данная патология является доброкачественной, относительно клинического течения, редко требующей хирургического вмешательства. При соблюдении рекомендаций в проведении ЛФК, а также выполнении всех назначений лечащего врача удается достичь абсолютного регресса клинической симптоматики.

Список литературы

1. «Боль в спине. Клинические рекомендации» А.И. Исайкин, Е.С. Акарачкова, О.Ю. Исайкина, А.А. Кондрашов, М.А. Кирьянов. 2021г.

2. «Медицинская реабилитация. Учебник». Г. Н. Пономаренко. ГЭОТАР-МЕДИА, 2014г.

3. «Травматология и ортопедии. Учебник». Корнилова Н. В. ГЭОТАР-МЕДИА, 2018г.

4. Боли в поясничной области / В.А.Парфенов, А.И.Исайкин. — М., 2018. — 200 с.: ил. І8ВХ 978-5-00030-586-7

5. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины / Кукушкин М.Л., Брылев Л.В., Ласков В.Б., Макаров Н.С., Пизова Н.В., Соков Е.Л., ЧефрановаЖ.Ю., Шоломов И.И., Гехт А.Б. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. Т. 117. № 11. С. 69-78.