XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Актуальность

Перелом шейки бедра является серьезным повреждением, которое требует внимательного и комплексного подхода к лечению. Этот вид перелома часто встречается у пожилых людей, особенно у женщин, но также может возникнуть и у молодых людей в результате значительной травмы. Шейка бедра является соединительным звеном между телом бедра и головкой бедра, и ее перелом может привести к серьезным осложнениям и особенностям лечения.

Переломы шейки бедренной кости составляют половину переломов проксимального отдела бедренной кости у данной категории пациентов и до 70% всех повреждений проксимального отдела бедра. В структуре травматологической патологии пациенты с подобными переломами занимают от 30% до 50% общего количества пациентов в стационаре. Выбранная хирургическая тактика лечения и сроки оперативного лечения оказывают значительное влияние на последующую реабилитацию данных пациентов и возврат их к прежнему уровню активности. Актуальность лечения данной патологии неуклонно возрастает с тенденцией к увеличению продолжительности жизни. Известно, что у человека с 20 лет до 80 лет минерализация компактной кости снижается на 23,05%, а в трабекулярной части на 25,28%. К 65 годам у 50%, а 85 годам у 100% женщин минеральная насыщенность костной ткани настолько мала, что перелом проксимального отдела бедра может случиться вследствие низкоэнергетической травмы, например, падении на область большого вертела. Сопутствующая патология играет значительную роль в сроках проведения оперативного лечения и в послеоперационном восстановлении больных. У 35–42% пациентов с переломами бедренной кости, по данным литературы, имеется снижение кровоснабжения миокарда, а психические нарушения встречаются приблизительно у 10% пациентов старше 65 лет. Переломы бедренной кости наиболее часто встречаются у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, хроническими заболеваниями почек, диабетом, инсультами, опухолевыми заболеваниями и хроническими обструктивными болезнями лёгких.

1. Анатомия и физиология тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — сфероидальное сочлене­ние, образованное круглой головкой бедренной кости и чашеобразной вертлужной впадиной. Вертлужная впа­дина образуется слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. По краю вертлужная впадина окружена углубляющей ее волокнисто-хрящевой склад­кой — губой, которая уменьшает диаметр выхода из впа­дины, образуя хрящевой ободок, охватывающий голов­ку бедра. Нижняя часть губы разомкнута и образует вертлужную вырезку, которая перекрывается попереч­ной связкой, превращая вырезку в отверстие, через ко­торое в сустав проходят кровеносные сосуды.

Суставная капсула крепкая, плотная, прикрепля­ется проксимально к краю впадины, к губе и попереч­ной связке. Дистально капсула окружает шейку бедра и впереди прикрепляется к межвертельной линии, а сзади — к шейке бедренной кости.

2. Этиология и патогенез

Причины перелома бывают низкоэнергетическими и высокоэнергетическими.

Низкоэнергетический перелом — травма, которую человек получает при не очень сильном ударе. Чаще всего встречается у пожилых людей при падении с высоты собственного роста.

Главная причина низкоэнергетического перелома шейки бедра — неудачное падение на выпрямленную, скрученную ногу или на боковую часть таза, когда удар приходится на большой вертел, а основная нагрузка ложится как раз на шейку бедра.

Низкоэнергетические переломы широко распространены среди людей с остеопорозом — патологией, при которой кости становятся слишком хрупкими и ломкими. Остеопороз считается эндокринным заболеванием, так как он связан с нарушением обмена веществ. Заболевание может развиться на фоне генетических патологий, неправильного питания, дефицита витамина D и кальция. У пожилых людей остеопороз появляется из-за возрастных гормональных изменений. У женщин это менопауза, у мужчин — возрастной дефицит мужских половых гормонов.

Дело в том, что половые гормоны очень сильно влияют на обмен веществ. Когда человек стареет, их концентрация естественным образом снижается, что и приводит к различным метаболическим нарушениям. Пожилые люди склонны к набору веса, их кожа теряет эластичность, а кости — прочность из-за замедления обмена веществ и снижения его эффективности.

Высокоэнергетические переломы встречаются у всех людей независимо от возраста и пола. Они связаны с неестественно высокой нагрузкой на верхнюю часть бедренной кости. Причиной высокоэнергетического перелома может стать автомобильная авария, падение с высоты боком или приземление на твёрдую поверхность с прямыми ногами, а также другие травмы, при которых на шейку бедра воздействует большая сила. Однако в таких случаях перелом может быть сочетанным — то есть ломается не только шейка бедра, но и головка, сама кость или таз.

3. Факторы риска

Переломы шейки бедра возникают по разным причинам. И не всегда это серьёзные аварии или падения — иногда достаточно просто неудачно повернуться, поскользнуться или не заметить преграды. Поэтому переломы делят на низко- и высокоэнергетические. Первые могут происходить при, казалось бы, незначительном падении. В основном имеется в виду перелом шейки бедра у пожилых людей, часто страдающих остеопорозом.

Второй вид травм бывает у пациентов всех возрастов при неадекватном физическом воздействии на тазобедренный сустав, в частности, участок, где локализована шейка бедра. В таких ситуациях нередки анатомические повреждения в нескольких местах, когда ломается не одна кость. Такое может произойти при неудачном прыжке, во время катастроф и аварий, падения с высоты.

Причинами перелома бедренной шейки выступают:

• Остеопороз. Данное заболевание приводит к ломкости костей, поскольку уменьшает их плотность. Если рассмотреть костную структуру под микроскопом, то она по сравнению с нормальной становится пористой, как губка. Отсюда и неестественно частые переломы. Остеопорозом болеют оба пола, но намного больше им страдают женщины.

• Остеомиелит. Это очень опасное заболевание, которое характеризуется гнойным воспалением костного мозга, окружающих тканей и самой кости. Болезнь может привести к частым переломам, особенно если переходит в хроническую форму.

• Гендер. Женщины, перейдя рубикон 60 лет, находится в группе риска относительно переломов шейки бедра. Научно обосновано, что физиологически у женщины более хрупкие кости, поэтому они чаще склонны к травмированию.

• Возрастной фактор. С возрастом меняется гормональный фон у мужчин и женщин. Всё зависит от половых гормонов, которые вырабатываются с каждым годом меньше (у мужчин — тестостерон, у женщин — эстроген). У представительниц прекрасного пола после 50-60 лет наступает менопауза, что очень сильно влияет на гормональный баланс.

• Нарушение метаболизма. Оно возникает не только в результате гормональной перестройки, но и из-за неправильного образа жизни — пристрастия к алкоголю, табаку, частых недосыпов, стрессов. Вследствие этого нарушается усвоение витамина D — важного вещества для плотности костей, а также кальция.

• С возрастом травма шейки бедра представляет особенную опасность, ведь обмен веществ меняется, как и набор гормонов, увеличивается вес, снижается плотность костной ткани. Из-за этого возникают сложности с заживлением переломов такого типа.

В подавляющем большинстве случаев, согласно статистике, травмы бедренной шейки в пожилом возрасте возникают по причине остеопороза

Причиной иногда выступает онкология участков костной системы, гиподинамия и ожирение, неврологические заболевания, способствующие нарушению координации движений, плохое зрение (в таких случаях человек не застрахован от случайного падения).

4. Классификация

Патологию различают по локализации, типу, смещению и его виду. Дополнительно специалисты используют классификации Garden и Pauwels — они помогают определить сложность перелома и подобрать метод лечения.

По локализации:

B1 — субкапитальный (медиальный): перелом у основания головки бедренной кости;

B2 — трансцервикальный: разлом проходит через центральную часть шейки бедра;

B3 — базисцервикальный (базальный) перелом: перелом у основания шейки бедра, но выше вертелов бедренной кости.

По типу перелома:

полный — перелом проходит через всю толщу шейки бедра;

неполный — часть тканей по ходу излома цела.

По смещению:

со смещением — отломленная часть шейки бедра с головкой смещается относительно тела бедренной кости;

без смещения — угол между бедренной костью и шейкой бедра не меняется.

По типу смещения:

вколоченный перелом — части шейки не смещаются вверх или вниз, а «вжимаются» друг в друга;

вальгусный перелом — ситуация, при которой угол шейки бедра по отношению к телу кости увеличивается. Часть шейки бедра с головкой уходит чуть выше. Часто такой перелом бывает вколоченным;

варусный перелом — угол между телом кости и шейкой бедра уменьшается. Часть шейки с головкой смещается ниже.

В медицине широко применяются две классификации переломов шейки бедра — Garden и Pauwels.

Классификация Garden:

I тип — неполные переломы без смещения;

II тип — полный перелом без смещения;

III тип — полный перелом с небольшим смещением;

IV тип — полный перелом со значительным смещением.

Классификация Pauwels:

I тип — угол линии перелома горизонтально до 30°;

II тип — угол линии перелома до 50°;

III тип — угол линии перелома до 70°.

5. Клинические проявления и диагностика

Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже  пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения,  а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого  вертела) боль резко усиливается.

Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы . При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола,  медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией,  а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.

Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную  в  коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом  «прилипшей  пятки»).

Отек и гематома в области большого  вертела  обычно  возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной  артерии  под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.

При вертельных переломах со смещением,  а также при медиальных переломах с  формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным.

При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона,  выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.

При вколоченных переломах ряд перечисленных  симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной  может  самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.

Данные рентгенологического обследования  — выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза. Иногда для постановки диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография или компьютерная томография. В большинстве случаев достаточно выполнения рентгенограммы в прямой проекции. В ситуациях, когда есть подозрение на перелом шейки бедра, но оно не выявлено на рентгеновском снимке, следующим методом исследования является КТ. В редких случаях для подтверждения диагноза используется МРТ - диагностика.

6. Осложнения

Самое тяжелое осложнение — это разрушение тазобедренного сустава. К такому состоянию приводят некротические изменения отколовшегося участка бедренной шейки. В свою очередь подобное ведет к полному обездвиживанию человека без возможности восстановления функций. Чем старше пациент, тем меньшая активность кровотока в нижней части туловища. Это напрямую связано с половыми гормонами, то есть уменьшением их количества. Таким образом, у пожилых людей головка бедра подпитывается только за счёт внутренней кровеносной системы. При переломе сосудистая сетка разрушается, что может привести к некрозу отделившейся части тазобедренного сустава.

Второе неочевидное осложнение — это застойные явления в легких, приводящее к тяжелой пневмонии. Это происходит потому, что человек вынужден все время лежать в постели.

Постоянное нахождение в горизонтальном положении вызывает тромбоз. Это чревато отрыванием тромба и закупоркой сосудов. Если такое происходит в легких или сердце, то риск летального исхода крайне высок.

Лежачие пациенты, особенно те, которые не получили адекватную врачебную помощь в течение нескольких суток и обречены на обездвиживание долгое время, страдают от пролежней. Язвы появляются в местах, где кожа больного контактирует с другими поверхностями и её кровоснабжение нарушается. Пролежни заживают крайне плохо, для их обработки больного нужно постоянно переворачивать, а в случае переломов шейки бедра такая манипуляция слишком болезненна.

Если произошла травма, обратиться к врачу нужно в первые сутки, а операцию провести в ближайшие два дня, тогда риск осложнений значительно снижается\

7. Лечение

Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.

При использовании методов лечения медиальных переломов бедра, связанных с длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных аддукционных переломах, и отсутствие надкостницы на шейке бедра способствуют развитию нарушений консолидации перелома. При консервативном лечении сращение отломков наступает лишь у 20 % больных. У 60 % пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра.  В связи с этим основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяют.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.  Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра.  Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.

У истощенных и ослабленных больных, с хроническими сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональное лечение ранними движениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки, присаживают больного в постели. Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают ходьбе с помощью костылей.  Сращение перелома при данном методе лечения никогда не наступает, и больной вынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни. Причинами несращения переломов данной локализации при консервативном лечении являются значительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.

Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и,  как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.

8. Реабилитация после перелома шейки бедра

Процесс и длительность реабилитации зависит от вида оперативного лечения.

После остеосинтеза человеку нельзя переносить всю массу тела на оперированную ногу в течении 5 месяцев — столько времени нужно на сращение костей. Ограничение подвижности не предполагает постельный режим, наоборот, рекомендуется двигаться с помощью костылей. Нагрузку следует увеличивать постепенно. Уже в первые дни можно присаживаться в постели, делать дыхательную гимнастику, выполнять несложные упражнения для мышц.

Если был установлен эндопротез, нагрузка разрешается на следующий день после вмешательства. Ускорить восстановление помогут терапевтический массаж, физиотерапевтические процедуры.

9. Профилактика и прогноз

При своевременной медицинской помощи прогноз благоприятный.

Профилактика перелома шейки бедра заключается в контроле плотности костной ткани женщинам после 50 лет и мужчинам после 70. Для этого раз в 2 года проводится денситометрия.

Для укрепления мышечного каркаса, связок, развития координации движений рекомендуется выполнение физических упражнений. В целом полезны активный образ жизни, пешие прогулки, плавание и другие занятия.

В качестве профилактики также рекомендуется прием витамина D, но только после сдачи анализов и консультации врача.

Питание должно быть разнообразным — это обеспечит организм необходимыми микронутриентами. В рацион следует включить мясо, рыбу и морепродукты, крупы, овощи, фрукты и сухофрукты, молочные продукты, масла. Важно помнить, что лишний вес повышает риск переломов, создавая избыточную нагрузку на опорно-двигательный аппарат.

Регулярные профилактические осмотры помогают предотвратить переломы, обнаружить заболевания, подобрать лечение и выявить побочные эффекты лекарств. Если пациент принимает какой-либо препарат и отмечает головокружение, слабость, шаткость походки — необходимо незамедлительно обратиться к врачу для корректировки схемы терапии

10. Заключение

Перелом шейки бедра является серьезным повреждением, которое требует внимательного и комплексного подхода к лечению. Этот вид перелома часто встречается у пожилых людей, особенно у женщин, но также может возникнуть и у молодых людей в результате значительной травмы. Шейка бедра является соединительным звеном между телом бедра и головкой бедра, и ее перелом может привести к серьезным осложнениям и особенностям лечения.

Диагностика перелома шейки бедра начинается с рентгеновского исследования, которое позволяет определить точное местонахождение повреждения и его характер. При наличии перелома врачи делают вывод о необходимости хирургического вмешательства, которое основано на восстановлении анатомической целостности шейки бедра и восстановлении функциональности ноги.

Операция на перелом шейки бедра может быть проведена различными способами, в зависимости от типа и характера перелома. Одним из основных методов является эндопротезирование, при котором поврежденная головка бедра заменяется искусственным протезом. Существуют различные виды протезов, длина которых может быть выбрана в зависимости от анатомии пациента и необходимого уровня функциональности.

После операции необходимо провести реабилитационный период, который направлен на восстановление нормального функционирования ноги. Начальные этапы включают в себя постепенное введение физической нагрузки и различных упражнений для укрепления мышц и суставов. Постепенно пациент прогрессирует в реабилитационной программе и восстанавливает полную подвижность и функциональность ноги.

Однако необходимо отметить, что восстановление после перелома шейки бедра требует времени и терпения. Индивидуальные особенности каждого пациента могут также влиять на скорость и результаты реабилитации. Важно соблюдать все предписания врача и следовать рекомендациям по уходу за ногой во время восстановления.

В целом, перелом шейки бедра представляет собой сложное состояние, требующее комплексного подхода к лечению и реабилитации. Благодаря современным методам диагностики и оперативного вмешательства, а также индивидуальной реабилитационной программе, этот вид перелома можно успешно преодолеть и вернуться к активной жизни.

11. Литература

1. Современные классификации переломов костей нижней конечности: учеб. пособие / Под ред. Е. В. Помогаевой; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : Изд-во УГМУ, 2016. — 56 с.

2. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. К73 Травматология и ортопедия: учебник. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2009.— 400 с.

3. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - 2011. - 592 с.

4. Переломы проксимального отдела бедренной кости. Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия).

Код для цитирования: Скопировать