XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Определение: Болезнь Легга–Кальве–Пертеса — форма патологии бедренной кости и тазобедренного сустава, в основе которой лежат ишемические нарушения, приводящие к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, а исходом является нарушение нормального анатомического строения и функции пораженного органа.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М91.1 Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса)

Эпидемиология

Клиническая манифестация болезни Легга – Кальве –Пертеса, по данным литературы, отмечается в среднем в период от 4 до 8 лет [1], но в отдельных исследованиях выявлены этнические особенности. Так, в Индии первые симптомы появляются позднее, в возрасте 9,5 лет. Самая высокая частота встречаемости зарегистрирована в странах Северной Европы и у жителей Кавказа. Значительно ниже средних значений показатели в Азии и Африке [2]. У мальчиков асептический некролиз бедренной кости встречается в 5 раз чаще, но двустороннее поражение чаще диагностируют у девочек [3]. По некоторым данным, имеется зависимость от паритета родов: с его увеличением возрастает и риск возникновения болезни Пертеса [4]. Продолжительность заболевания колеблется от 2 до 8 лет, у мальчиков процессы ремоделирования головки бедра идут в 2 раза медленнее [5].

Этиология и патогенез

Этиология болезни окончательно не изучена. Чаще ее связывают с особой чувствительностью растущих эпифизов к различным видам повреждений: перегрузке сустава, эндокринным сдвигам, недостаточности витаминов и сосудистым нарушениям [6]. Травматической теории и роли общего состояния организма придерживались A. Legg, Н.В. Новаченко, М.И. Ситенко, М.В. Волков, В.П. Грацианский [7, 8]. A. Legg выявил травму в анамнезе у 50% больных, М.И. Ситенко – у 22,4%, Н.П. Новаченко – у 23%, В.П. Грацианский – у 62% [7, 8]. Согласно их теории, причиной поражения является значительное однократное травмирующие воздействие или хроническая микротравматизация проксимального отдела бедренной кости.
Однако на сегодняшний день более распространена сосудистая теория, связывающая возникновение заболевания с повторяющимся нарушением кровоснабжения проксимальной части бедра в виде уменьшения проходимости артерий и/или ухудшения венозного оттока [9]. Как считает ряд исследователей, только многократно повторяющиеся эпизоды ишемии ведут к болезни Пертеса [8, 10].
Возможно, имеет место связь между транзиторным синовитом тазобедренного сустава и болезнью Пертеса, что приводит к увеличению внутрисуставного давления, сдавливанию субсиновиальных сосудов и нарушению питания головки [11].
По мнению О.Л. Нечволодовой и соавт., болезнь Пертеса – это повреждение головки бедра вследствие перегрузки или других провоцирующих факторов на фоне генетически обусловленного дефекта с поражением растущих костей [12]. Авторы полагают, что у здорового ребенка даже односторонняя остеохондропатия не может больше считаться только болезнью тазобедренного сустава, скорее это проявление общей скелетной дисплазии.
Некоторые исследователи связывают заболевание с условиями окружающей среды и пассивным курением, поскольку болезнь чаще встречается у городских, чем у сельских жителей [13, 14]. Затрагиваются пока неизвестные механизмы коагуляционных особенностей крови и организма в целом [13, 14]. Этиологию заболевания связывают с коагуляционными отклонениями, к которым относятся снижение антитромботического фактора С или S, присутствие фактора V Leiden, повышение свертываемости крови, дефект фибринолитических механизмов, что может вызвать ухудшение кровоснабжения головки и/или закупорку венозных сосудов.

Клинические проявления

В настоящее время выделено более 20 вариантов болезни Легга–Кальве–Пертеса. Заболевание протекает в несколько стадий. Вначале возникает субхондральный некроз губчатого вещества эпифиза и тканей костномозговых пространств. Клинические симптомы скудны или отсутствуют. Раньше всего у ребенка появляются жалобы на усталость во время ходьбы, хромота, боль в коленном суставе, которая исчезает в покое или во время сна. Ряд авторов, изучая проблему возникновения боли, установили, что изменяется минеральный гомеостаз, избыток кальция обусловливает спазм гладкомышечных клеток стенок артериол, что выражается болевыми ощущениями [15]. В литературе эту стадию также называют «стадия дорентгенологических изменений» [16, 17]. При исследовании сонографических показателей отмечено увеличение объема суставной жидкости в пораженном суставе в среднем на 25% по сравнению со здоровым, а при допплерографии нарастают экстравазальная компрессия артерий, огибающих шейку бедра, до 50%, объем вен — до 30% [18]. 
Первая стадия заболевания обратима, и при благоприятном течении (небольшой объем очага некроза и быстрое восстановление кровотока в эпифизе), заболевание может разрешиться до начала развития деформации головки бедра. Обнаружение рентгенологических признаков деформации головки бедра означает, что наступила стадия импрессионного перелома, и начался необратимый многостадийный патологический процесс [19].
Во вторую стадию наблюдается изменение реологических свойств крови [20]. Увеличено число необратимо измененных эритроцитов, в результате гемолиза которых в кровоток поступают вещества, усиливающие агрегацию эритроцитов, как результат, нарушается транскапиллярный обмен [21]. На этом этапе заболевания клиническая симптоматика становится более выраженной: появляются боль после нагрузки, хромота; объем возможных движений в суставе уменьшается, отмечается незначительная гипотрофия мышц.
Головка не выдерживает обычные нагрузки, происходит импрессионный подхрящевой перелом. При помощи рентгенографии выявляют снижение высоты эпифиза и повышение его плотности в виде мелового эпифиза. Допплерографические показатели указывают на увеличение экстравазальной компрессии артерий до 50% и ускорение кровотока по венам. Ультразвуковая картина характеризуется увеличением объема суставной жидкости свыше 50%, утолщением капсулы сустава и неровностью суставного хряща [18].
В результате проникновения в утолщенную головку соединительно-тканных и хрящевых элементов с вновь образованными сосудами нарушается непрерывность субхондральной пластинки и эпифизарного хряща, т. е. наступает стадия его фрагментации. Происходит укорочение шейки бедра. Средняя продолжительность стадии — от 1,5 до 2,5 лет, течение процесса торпидное [22].
Проявления нарастают: боль и хромота приобретают постоянный характер, гипотрофия мышц увеличивается, появляется ограничение движений в сагиттальной плоскости, развивается сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. Рентгенологически эта стадия наиболее показательна по степени выраженности структурных изменений. Головка бедра разрушается на несколько бесструктурных участков различной формы, с неровными краями [23].
Далее постепенно усиливаются процессы репарации с образованием костной ткани в очаге некроза. Начинается следующая (четвертая) стадия — восстановления. Клинически интенсивность болевого синдрома снижается, сохраняются атрофия мышц пораженной конечности и ограничение амплитуды движений в пораженном суставе. Структура новообразованной кости становится равномерной, приближаясь к нормальной (пятая стадия — исход).
При своевременно начатом лечении частично или полностью восстанавливается и форма кости. Пациенты перестают хромать, их не беспокоит боль. Если адекватное лечение отсутствует, в 26–80% случаев формируется вторичный деформирующий артроз [24].

Диагностика

Клиническое исследование проводится у всех пациентов до и после лечения, а также на разных этапах, чтобы определить степень выраженности основных симптомов болезни Легга–Кальве–Пертеса: болевого синдрома, гипотрофии мышц ягодицы бедра и голени, нарушения походки, симптома Дюшена-Тренделенбурга, относительного укорочения конечности, ограничения амплитуды внутренней ротации, отведения и (или) разгибания бедра.
Прежде чем начать лечение, необходимо определить степень выраженности воспалительного процесса (синовита) в пораженном суставе. Признаками выраженного синовита считаются значительное ограничение амплитуды и болезненность движений бедра, при этом может иметь место порочное положение наружной ротации, приведения и (или) сгибания конечности, сопровождающееся напряжением соответствующих мышечных групп.
При подозрении на болезнь Легга–Кальве–Пертеса проводят полипозиционную рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции и положении по Лаунштейну. Типичные деформации обнаруживаются через 3–6 мес от начала заболевания, соответствуя второй-третьей его стадии [22]; диагностическая значимость исследования при первой стадии весьма незначительна, поскольку превалируют гистоморфологические изменения. Рентгенологический метод используют и для оптими зации тактики лечения. В 1971 г. A. Catteral выделил 5 «признаков риска»:

1. Gage's признак, или V-образный дефект бедренной кости;

2. кальцификация латеральной части эпифиза;

3. латеральный подвывих в бедренном суставе;

4. горизонтальное положение ростковой пластинки головки бедра;

5. кисты в метафизе проксимального отдела бедренной кости [25].

В случае если структурные изменения в эпифизе бедренной кости не обнаружены, выполняют сравнительную денситометрию обоих тазобедренных суставов и рентгенологическое исследование их в задней проекции в режиме, визуализирующем мягкие ткани (утолщение тени капсулы, мышц) и наличие выпота в суставе [26].
Рентгенконтрастное исследование (артрография) выполняется исключительно пациентам в возрасте 6 лет и старше с тотальным и субтотальным поражением эпифиза (группы Catterall III и IV), нуждающимся в хирургическом лечении. По артрограммам в переднезадней проекции и проекции Лауэнштейна по костным и хрящевым ориентирам оценивается пространственное положение тазового и бедренного компонентов сустава, размеры и форма вертлужной впадины и головки бедра, а также соотношения в пораженном суставе.
Сонографическое исследование позволяет установить степень выраженности воспалительного процесса (синовита) в пораженном суставе. При этом определяются акустические изменения его синовиальной оболочки и капсульно-связочного аппарата и уточняется количество суставной жидкости. Количество выпота в полости сустава выясняют, измеряя на сонограмме во фронтальной плоскости расстояние от бедренной кости до суставной капсулы у места её прикрепления в области шейки.
Избыточный объём суставной жидкости может быть выявлен во всех стадиях патологического процесса, однако чаще определяется в стадии импрессионного перелома и у детей, которые продолжают ходить с опорой на пораженную конечность. Выраженных изменений мягкотканных компонентов сустава, как правило, не наблюдается.
Магнитно-резонансная томография обладает более высокими разрешающими способностями по сравнению с рентгенографией и позволяет выявить очаг некроза в эпифизе головки бедра до появления первых рентгенологических признаков заболевания. Поэтому применение данного метода исследования у детей с подозрением на БЛКП способствует ранней диагностике патологического процесса.
На МР-томограммах с высокой точностью определяется наличие и степень выраженности деформации хрящевой модели головки бедра и вертлужной впадины и уточняется выраженность воспалительных изменений в суставе.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса следует дифференцировать с тремя группами состояний:

1. Эпифизарные дисплазии: множественная эпифизарная дисплазия, дисплазия Meyer, спондилоэпифизарная дисплазия.

2. Другие причины асептического некроза: неадекватное лечение детей с дисплазией тазобедренных суставов (пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости), травматический вывих бедра, серповидно-клеточная анемия, талассемия, терапия стероидными гормонами.

3. Другие заболевания: экзостозная хондродисплазия, метахондроматоз, синдром Schwartz-Jampel, трихоринофалангеальный синдром, мукополисахаридоз, гипотиреоз.

Консервативное лечение

Большинство случаев болезни Легга-Кальве-Пертеса требуют консервативного лечения, а у детей младшего возраста оно используется всегда. В зависимости от возраста пациента и необходимости использования центрирующих приспособлений, лечение проводится в условиях полупостельного (ограниченная ходьба на костылях без опоры на пораженную конечность) или постельного режима. При завершении лечения и ходьбе на костылях, ребенку разрешается приступать на передний отдел стопы.
Для проведения консервативного лечения головки бедра в амбулаторных условиях применяется гипсовая повязка с использованием специальной распорки по методу Ланге. Эта распорка обеспечивает отведение и внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах, а также сгибание, которое возможно только в положении лежа на спине на горизонтальной поверхности. Для определения оптимального положения нижних конечностей в гипсовой повязке используется функциональная рентгенограмма. На этой рентгенограмме мы моделируем степень костного покрытия пораженной головки бедра, применяя отведение и внутреннюю ротацию бедер. Значение СКП устанавливается равным единице. При этом внутренняя ротация бедер всегда составляет 20º, а отведение должно быть минимальным, но достаточным для достижения требуемой степени костного покрытия (обычно 20-30º). Исключение составляют пациенты с амплитудой внутренней ротации менее 20º – в подобных случаях при рентгенографии бедра поворачиваются вовнутрь максимально. Голени в гипсовой повязке фиксируются в положении сгибания 15º. После того, как повязка была наложена, проводится повторная (контрольная) рентгенография.
Период, в течение которого пациент носит повязку Ланге, составляет 3 месяца. После этого рекомендуется делать обязательный перерыв в течение 1 месяца, чтобы восстановить амплитуду движений в коленных суставах, после чего накладывается новая повязка. В процессе лечения пациента могут понадобиться от 2 до 4 гипсовых повязок. Гипсовая повязка-распорка Ланге позволяет выполнять некоторые упражнения лечебной гимнастики, а также проходить курсы массажа и физиотерапии.
Пассивные упражнения на сгибание и разгибание бедер в положении лёжа на спине и на животе выполняются ежедневно – 3-4 раза в сутки. В перерывах между гипсовыми повязками необходимы также пассивные и активные упражнения на отведение и внутреннюю ротацию бедер в положении лёжа на спине, ограниченные занятия на велотренажере и ежедневные ванны с морской солью. Кроме этого, требуется проведение курсов расслабляющего массажа мышц области тазобедренных суставов, а также курсов медикаментозного лечения и физиотерапевтических процедур, предполагающих ангио-, остео- и хондропротективное воздействие. Назначение тепловых процедуры (парафин, озокерит и т. п.) на область пораженного тазобедренного сустава не допускается.
Помимо центрации («погружения») головки бедра в вертлужной впадине, гипсовая повязка-распорка по Ланге оказывает дисциплинирующее влияние на ребенка и способствует быстрой адаптации к необходимому положению, в отличие от съёмных отводящих приспособлений. На заключительных этапах лечения возможна замена данной гипсовой повязки на циркулярную жесткую съемную повязку типа Ланге из поликапролактона покрытого полиуретаном, шину Мирзоевой или шину Виленского.
В стационарных условиях вместо гипсовой повязки-распорки по Ланге возможно использование лейкопластырного вытяжения за бедро и голень или скелетного вытяжения за надмыщелки бедренной кости с приданием пораженной конечности аналогичного положения.
Консервативное лечение без центрации головки бедра включает в себя все упомянутые ранее терапевтические мероприятия, за исключением использования повязок, отводящих шин и вытяжения. Для предотвращения развития приводящей контрактуры бедра ребенок снабжается подушкой-абдуктором. Данная терапия, своевременно начатая в стадии остеонекроза, способна увеличить вероятность завершения патологического процесса без перехода в стадию импрессионного перелома.

Хирургическое лечение

Хирургическими вмешательствами, наиболее часто применяемыми для ремоделирования головки бедра, являются корригирующая остеотомия бедра и остеотомия таза по Salter. Однако в тяжелых анатомических ситуациях возможно сочетание этих оперативных методик, а также выполнение тройной остеотомии таза [27]. Общими принципами хирургического лечения детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса являются:
1) однократность вмешательства на тазобедренном суставе;
2) выбор операции наименьшего объема, обеспечивающей степень костного покрытия, равную единице, и исключающей выраженную деформацию тазового и бедренного компонентов сустава;
3) возможно более ранние сроки проведения вмешательства.
Корригирующая остеотомия бедра производится на межвертельном уровне, при этом в случае варизации остеотомия косая с иссечением клиновидного фрагмента, вершина большого вертела устанавливается на уровне точки «O», а в случае деторсии остеотомия поперечная, угол антеторсии уменьшается до 5º. Дистальный фрагмент бедренной кости во всех случаях медиализируется на одну треть своего диаметра. Используется наружный углообразный доступ.
Остеотомия таза по Salter выполняется в модификации И.Ю. Поздникина, которая позволяет избежать низведения ацетабулярного фрагмента тазовой кости во время его ротации кпереди и отличается стабильной фиксацией его в положении коррекции без использования трансплантата. Характерная особенность данной методики – сечение тела подвздошной кости в плоскости близкой к сагиттальной, при этом наружный кортикальный слой пересекается практически по линии прикрепления суставной капсулы, а внутренний – несколько выше. Ротация ацетабулярного фрагмента без низведения позволяет избежать дополнительной компрессии пораженного сустава, что особенно важно при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Для декомпрессии выполняется тенотомия m. iliopsoas. Используется передне-верхний дугообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. sartorius.
При выполнении остеотомии таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедра надвертлужное сечение подвздошной кости горизонтальное с закруглением книзу в передней четверти, для фиксации ацетабулярного фрагмента применяется цилиндрический трансплантат, заимствованный из дистального фрагмента бедренной кости. Используется передне-наружный углообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus media.
Тройная остеотомия таза предусматривает параацетабулярное сечение костей, исключающее значительную деформацию таза. Надвертлужное сечение подвздошной кости соответствует таковому при остеотомии таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедра, седалищная кость пересекается поперечно выше седалищного бугра, а лонная кость – косо у латерального края запирательного отверстия. Ротация ацетабулярного фрагмента кпереди и наклон кнаружи сочетается с медиализацией его нижнего полюса. Используется передне-наружный углообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus media.
При наличии феномена «hinge-abduction» выполняется минимальная передне - нижняя артротомия, в результате которой устраняется натяжение суставной капсулы, препятствующее погружению головки бедра в вертлужную впадину. После этого на операционном столе производится необходимая функциональная рентгенограмма, определяющая разновидность ремоделирующего хирургического вмешательства. Используется передненаружный углообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus media, являющийся универсальным.

Послеоперационное лечение

В зависимости от характера проведенного хирургического вмешательства, производится иммобилизация оперированной конечности полуторной кокситной гипсовой повязкой или деротационным гипсовым «сапожком». Сроки иммобилизации составляют от 3 до 5 недель, после чего кокситная повязка переводится в гипсовую «кроватку», а деротационный «сапожок» – в заднюю лонгету, которые используются только во время дневного и ночного сна на протяжении последующих 4,5-7,5 месяцев. Поддерживается положение ребенка в постели на спине и на животе с отведением в обоих тазобедренных суставах по 15-20º, положение на боку запрещено. Вопрос о возможности ограниченно сидеть и ходить на костылях (сначала без опоры на оперированную ногу, а затем – приступая на передний отдел стопы) решается через 2-3 месяца от дня операции с учетом особенностей течения послеоперационного периода и возраста ребенка.
Производящаяся после выполнения корригирующей остеотомии бедра иммобилизация деротационным гипсовым «сапожком», позволяет приступить к лечебной гимнастике (пассивные и активные упражнения) и укладкам бедра сразу после прекращения интенсивного болевого синдрома – на 6-7 сутки послеоперационного периода. Курсы физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения (остео- и хондропротекторы на фоне ангиопротекторов), а также курс расслабляющего массажа начинаются после снятия швов – на 12-14 сутки. В случае иммобилизации кокситной гипсовой повязкой все ранее упомянутые мероприятия начинаются одновременно – после завершения иммобилизации. В течение первого года после операции проводится от 4 до 6 курсов физиотерапевтических процедур.
В большинстве случаев, металлоконструкции тазовой и бедренной костей удаляются через 6 месяцев после проведения операции, когда происходит консолидация костных фрагментов на уровне выполненных остеотомий.
Передвижение без подручных средств после проведения консервативного и/или хирургического лечения разрешено только при наличии рентгенологических признаков завершения стадии восстановления в виде слияния фрагментов эпифиза в субхондральном отделе с образованием единой поверхности.

Заключение

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса является одним из заболеваний, которые наиболее часто приводят к тяжелым нарушениям анатомического строения и функции тазобедренного сустава в детском возрасте. От момента первого описания болезни Легга–Кальве–Пертеса прошло уже более века. В наши дни большинство исследователей говорят о полиэтиологичности этого заболевания. Открыты широкие возможности для дальнейшего изучения болезни Легга–Кальве–Пертеса, так как способы ранней диагностики и своевременного лечения до сих пор разрабатываются.

Литература

1. Randall T., Elaine N. The Epidemiology and Demographics of Legg–Calve'–Perthes disease. IRSN Orthop. 2011; Article ID 504393: 14.

2. Perry D. C., Hall A. J. The epidemiology and etiology of Perthes disease. Orthop. Clin. North Am. 2011; 42 (3): 279–283.

3. Бунин Е. А., Угриницкий Я. А., Сячина Н. И., Шварберг В. Л. Отда ленные результаты хирургического лечения болезни Пертеса у детей в условиях санатория. Ортопедия и травма. 1990; 2: 20–23.

4. Wynne-Davies R., Gormley I. The etiology of Perthes'disease: genetic, epidemiological and growth factors in 310 Edinburg and Glasgow patients. J. Bone Joint Surg. Brit. 1978; 60-B: 6–14.

5. Guille J.T., Lipton G. E., Szoke G., Bowen J., Harcke H., Glutting J. Legg–Calve–Perthes disease in girls. A comparison of the results with those seen in boys. J. Bone Joint Surg. Am. 1998; 80 (9): 1256–1263.

6. Cannon S., Pozo J., Catterall A. // J. Pediatr.Orthop. – 1989. – N9. – Р.285 –292.

7. Волков М.В. Остеохондропатия головки бедренной кости // Болезни костей у детей. – 2-е изд., изм. – М.: Медицина, 1985. – С.189 –193.

8. Грацианский В.П. Асептические некрозы головки бедра у детей и взрослых (остеохондропатии). – М.: Медгиз, 1955. – 192 с.

9. Salter R. // J. Bone Joint Surg. [Br.]. – 1966. – N48. – P.393 –394.

10. Беренштейн С.С. Патогенетическое обоснование некоторых способов лечения, ранней диагностики и профилактики болезни Легга – Кальве – Пертеса у детей: автореф. дис. ...канд. мед. наук. – Семипалатинск, 1995. – 32 с.

11. Tachdjian M., Grava L. // Clin. Orthop. – 1986. – N 61. – P.199 –202.

12. Нечволодова О.Л. [и др.] // Вестн. травматол. Иортопед. – 1996. – №3. – С.40 –44.

13. Dezateux С., Roposch А. // J. Bone Joint Surg. [Br.]. – 2005. – N87. – Р.1463 –1464.

14. Gordon J.E. [et al.] // J. Pediatr. Orthop. – 2004. – N13. – P.367 –370.

15. Климовицкий В. Г., Усикова Т. Я., Кравченко А. И. К вопросу о генезе клинических симптомов болезни Пертеса у детей в зависимости от уровня остеотропных элементов. URL: http://www. mif-ua.com/archive/article/956 (датаобращения: 22.09.2015 г.).

16. Харламов М. И. К вопросу о прогнозировании течения болезни Пертеса. В кн.: Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. СПб. 1997. С. 136–137.

17. Шеховцева Е. М. Рентгенодиагностика ранней дорентгенологической стадии болезни Пертеса. Тез. докл. Всесоюзной науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. Псков. 1991. С. 89–90.

18. Лобов И.Л., Кутырева О.И., Кошелев М.Ю., Борисов П.Е. Критерии ранней диагностики болезни Легга–Кальве–Пертеса. Вопросы диагностики в педиатрии. 2010; 5 (2): 23–27.

19. Nelitz M., Lippacher S., Krauspe R., Reichel H. Perthes disease: current principles of diagnosis and treatment. Dtsch. Arztebl. Int. 2009; 106 (31–32): 517–523.

20. Беренштейн С. С. Состояние микроциркуляции при остеохондропатии головки бедренной кости у детей. Ортопедия, травматология. 1993; 4: 57.

21. Львов С. Е., Назаров С.Б., Молчанов О.С., Раза Таусиф, Пахрова О. А. Реологические свойства эритроцитов у детей с болезнью Легга–Кальве–Пертеса и транзиторным синовитом. Травматология и ортопедия России. 2005; 38 (4): 15–17.

22. Фёдоров В.Г., Шарпарь В. Д. Тазобедренный сустав и патология проксимального отдела бедренной кости. Пос. для врачей. Ижевск. 2012. 68–74 с.

23. Хисаметдинова Г. Р. Современные данные об анатомии и кровоснабжении тазобедренного сустава, клинике и диагностике его воспалительно-некротического поражения. Вестник российского научного центра рентгенорадиологии. 2008; 8 (1): 18.

24. Герасименко М. А. Ошибки и осложнения при проведении реконструкции проксимального отдела бедра у детей с асептическим некролизом его головки и болезнью Легга–Кальве–Пертеса. Белорусский медицинский журнал. 2003; 2: 27–32.

25. Herring J. A. Legg–Calve–Perthes disease. Monograph series. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1996; 1–66.

26. Кулаженко Е. В. Диагностика болезни Пертеса у детей. Вестник морской медицины. 2001; 13 (1): 9–11.

27. Thompson G.H., 2011; Wenger D.R., ссоавт. 2010

Код для цитирования: Скопировать