XVI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2024

Введение

Компрессионный перелом позвоночника – это травма позвоночника, при которой происходит сжатие тела позвонка, в результате чего повреждается позвоночный канал.

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых катастроф, которые могут постигнуть совершенно здорового человека в процессе его жизни. Они являются одним из самых тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Тяжесть повреждений позвоночника обуславливается той функцией, которую он несет в человеческом организме, являясь органом опоры человеческого тела. Он является футляром, который охраняет спинной мозг и его элементы, без нормальной функции которых невозможна полноценная жизнедеятельность человека.

Доля травмы позвоночника составляет 3-5% в структуре закрытой травмы и 5,5%-17,8% - среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У 40-60% пациентов ПСМТ сочетается с повреждениями других органов и тканей. При неосложненных переломах повреждение позвоночника не сопровождается травмой спинного мозга.

Глава 1. Анатомия позвоночника

1.1 Строение позвоночника

Позвоночник - сложный анатомический орган опоры и движения, состоит из 33-34 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых и 4-5 копчиковых). Из них 24 истинных или подвижных позвонков и 9 ложных или неподвижных, образующих путем слияния сегментов крестец и копчик.
Также позвоночник имеет физиологичсекие искривления, такие как: поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы, превращающие позвоночник в «пружинящую систему», противостоящую вертикальным нагрузкам. Позвоночный канал в различных отделах имеет различную форму: в шейном - овала, в грудном - круглую, в поясничном - треугольную.

Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. В разных отделах позвоночника позвонки имеют свои особенности строения. Так, первый шейный позвонок имеет две дуги вместо тела, соединяющиеся латеральными массами. Все шейные позвонки имеют в поперечных отростках отверстия для позвоночных артерий. Между дугой, телом и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал. Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Связочный аппарат представлен передней и задней продольными, над- и межостистыми связками, желтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов. Два позвонка с межпозвонковым диском и связочным аппаратом представляют позвоночный сегмент.

В позвоночном канале расположен спинной мозг и корешки «конского хвоста». Спинной мозг окружен твердой, паутинной и мягкой оболочками и фиксирован в позвоночном канале корешками и клетчаткой. В дуральном мешке он как бы «подвешен» на зубчатых связках. Между мягкой и паутинной оболочками находится субарахноидальное пространство, содержащее 120— 140 мл спинномозговой жидкости. Различают шейный (С, ₈), грудной (Th, ₁₂), поясничный (L, ₅), крестцовый (S,_₅ ) и копчиковый (Со, ₃) отделы спинного мозга. Верхние шейные сегменты спинного мозга находятся на уровне соответствующих позвонков, нижние шейные и верхние грудные находятся на один позвонок выше, чем тела позвонков, в среднем грудном отделе разница равна двум, в нижнем грудном — трем позвонкам. Поясничные сегменты соответствуют телам 10 — 11 грудных позвонков, крестцовые и копчиковые — Th₁₂—L. Три нижних крестцовых (S₃_₅) и копчиковые сегменты составляют конус спинного мозга.

1.2 Классификация переломов позвоночника

Повреждения позвонков подразделяют, согласно анатомии позвоночника, на переломы шейных, грудных, поясничных позвонков, крестца и копчика.

Различают неосложненные и осложненные повреждения.

1. Неосложненные повреждения позвонков – это такие повреждения самих позвонков и связочного аппарата, при которых не происходит повреждения спинного мозга и его корешков.

2. Осложненные повреждения позвонков – это все повреждения, которые сопровождаются неврологическими расстройствами любой степени выраженности.

Различают также стабильные и нестабильные повреждения.

1. Стабильные повреждения позвонков – это повреждения, не сопровождающиеся повреждением задних и средних опорных структур. К стабильным переломам относят краевые переломы тел позвонков, перелом замыкательной пластинки, клиновидную компрессию тела позвонка со снижением высоты менее чем на половину.

2. Нестабильныеповреждения позвоночника – это повреждения, сопровождающиеся разрушением задних и (или) средних опорных структур. Это наиболее тяжелые травмы, при которых возможно смещение позвонков со сдавлением или анатомическим повреждением спинного мозга или его корешков. Нестабильными являются вывихи и переломовывихи позвонков, клиновидная деформация позвонка более чем на половину его высоты, флексионно-ротационные переломы.

Международная классификация УКП AO/ASIF

1. Тип А — повреждение тела позвонка с компрессией;

2. Тип В — повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением;

3. Тип С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией.

1.3 Механизм травмы позвоночника

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка (падение с высоты на ноги или на ягодицы), резкое или чрезмерное сгибание, разгибание или скручивание позвоночника. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при «хлыстовом» механизме травмы сочетается резкое сгибание и последующее разгибание шейного отдела позвоночника при лобовом столкновении или резком торможении автомобиля.

Глава 2. Диагностика переломов позвоночника

2.1 Стандартные методы диагностики

К стандартным методам обследования относят: опрос больного, с целью получения жалоб и данных анамнеза, осмотр и пальпацию.

Основная жалоба в ранние сроки после травмы — больв месте повреждения. Интенсивность болей зависит от: тяжести костных повреждений, травмы мягких тканей, сопутствующих повреждений, общего состояния больного. При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль объясняется наличием забрюшинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение забрюшинной гематомой солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению псевдоабдоминального синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота».

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломах больные могут принять вынужденное положение.

При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизныпозвоночника. Возможные изменения в виде сглаженности поясничного отдела, увеличенного кифоза, появление истинного горба. В ряде случаев возможна и сколиотическая деформация. У пациентов с хорошо развитой мускулатурой может определяться «симптом вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков.

Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отросткасломанного позвонка, и увеличение межостистых промежутковна уровне повреждения.

С целью дифференциальной диагностики между перелом тела поясничного позвонка и повреждением мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростковво время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дуг резко возрастают.

Осевая нагрузка на позвоночникв виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову вызывает болезненность в зоне повреждения. Проверка этого симптома допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Глава 2.2 Радиологическое исследование

Обследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой, при этом в центре рентгенограммы должна находиться предполагаемая область повреждения, определенная клинически. Знание наиболее типичных мест повреждений диктует необходимость рентгенологического обследования всей зоны грудо-поясничного перехода (при подозрении на травму поясничного отдела позвоночника) и шейно-грудного перехода при подозрении на травму шейного отдела (в последнем случае для визуализации на пленке нижних шейных позвонков во время выполнения рентгенограммы руки пациента сильно оттягивают вниз, опуская надплечья и плечевые суставы). После оценки рентгенограмм при необходимости делают дополнительно прицельные снимки, томограммы, рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов (дуг, суставных и остистых отростков). Наиболее постоянным рентгенологическим признаком перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Компьютерная томография (КТ) позволяет уточнить характер перелома и смещения фрагментов позвонка относительно позвоночного канала, выявить повреждения сложных для рентгенологической диагностики отделов позвоночника (верхнешейные позвонки, перелом зуба второго шейного позвонка, повреждения краниовертебрального перехода и др.). Использование КТ позволяет оценить стабильность повреждения, точно определить сроки сращения позвонков и лечебную тактику.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменима для определения соотношения фрагментов сломанного позвонка и содержимого позвоночного канала — спинного мозга и его корешков. Это позволяет не только вовремя поставить диагноз, но и определить дальнейшую тактику лечения. МРТ позволяет уточнить также сопутствующее перелому повреждение межпозвонкового диска и выявить причину радикулопатии при неосложненном переломе.

Глава 3. Лечение переломов позвоночника

3.1 Догоспитальная помощь

При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно его сгибание, могут привести к усугублению повреждений, смещению позвонков, травме спинного мозга или его корешков. Такие пострадавшие должны транспортироваться на специальных носилках со щитом, ортопедическим матрацем или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. При отсутствии специальных приспособлений можно транспортировать пациента в положении на животе. Шейный отдел должен быть фиксирован специальным ортезом.

3.2 Консервативное лечение переломов позвоночника

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: функциональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложением корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/₃ высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься ЛФК, направленной на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при таковом лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5 — 2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Первые 6 месяцев после травмы противопоказаны: положение сидя и сон с использованием подушки. Через 4 - 6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

Расправление (реклинация) сломанного позвонка проводят форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома. Манипуляцию выполняют под местной анестезией для того, чтобы выявить возможные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру (в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2 —4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина). Местную анестезию дополняют введением анальгетиков. Репозицию проводят на специальном ортопедическом столе. Экстензию позвоночника обеспечивают изменением кривизны пружинящих пластин под пациентом. Поверх пластин накладывают корсет, затем пластины удаляют. Репозицию можно также проводить на столах разной высоты (метод Ватсона— Джонса—Белера) или подтягиванием пациента вверх за ноги в положении на животе (метод Дэвиса).

Корсетнакладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель наложения корсета — фиксировать достигнутое положение при разгибании позвоночника, препятствуя его сгибанию. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы тело оставалось по возможности открытым. Это облегчит воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж спины и не стеснит дыхание. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет, чем достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета. С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции, сидеть — значительно позже, через 1,5 — 2 мес (в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальна). Снимают корсет через 4 — 6 мес. В дальнейшем назначают ношение съемного ортеза. Трудоспособность восстанавл и вается через 1 год после перелома.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция. Реклинацию проводят в постели на жестком щите. В течение 1—2 недель постепенно увеличивают разгибание позвоночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г. С. Юмашева. Пневмореклинатор переносится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с реклинацией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15—20-е сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее лечение такое же, как и при одномоментной репозиции.

3.3 Оперативное лечение переломов позвоночника

Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагрузке во время работы, спортивных занятий и тому подобных видов деятельности. Это приводит к увеличению смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и к развитию вторичной миело- или радикулопатии, и к более тяжелым неврологическим осложнениям. С появлением более точных методов диагностики повреждения позвоночника (КТ и МРТ) показания к оперативному лечению были расширены.

Во второй половине XX в. одним из основных методов фиксации позвоночника была фиксация пластинами за остистые отростки позвонков.Однако эти пластины блокировали позвоночник на уровне пяти позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханике позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксация за дужки позвонков конструкциями типа Харрингтонадостаточно травматична и создает опасность повреждения корешков спинного мозга, а также не исключает возможности миграции имплантата. Прототип современных фиксаторов представлена по методике Рой- Камилла. Она позволяет стабильно фиксировать позвоночник за тела позвонков, также исключающая движения сразу в нескольких позвоночных сегментах.

Одним из первых методов фиксации, блокирующим позвоночник на уровне всего двух позвоночных сегментов, был метод Юмашева —Силина. Принципы малоинвазивной хирургии при проведении операции позволяли поднимать пациентов через 4—6 сут на ноги. В настоящее время эту методику используют как дополнение к другим методам фиксации для восстановления межостистых связок.

Транспедикулярная фиксация позвоночника.В настоящее время это — самый распространенный способ фиксации среднегрудных (от шестого грудного и ниже) и поясничных позвонков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегментов, но обеспечивающий высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентген-контролем, выше и ниже сломанного позвонка, вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка. Метод позволяет исправить деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом, керамикой). Постельный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента активизируют до шести недель в легком съемном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й недели показано плавание. При отсутствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед.

При нестабильных переломах (типов В и С) смещение сломанного позвонка прогрессирует, приводя к значительной кифотической деформации. Это состояние, кроме значительного косметического дефекта (горб), приводит в дальнейшем к стенозу позвоночного канала и развитию неврологических расстройств. Стабильные переломы грудных позвонков (типа А) чаще лечат фиксацией позвоночника спинодержатель, позволяющий быстро активизировать пациента. При нестабильных переломах до уровня Th6 используют транспедикулярные фиксаторы, а выше Th6 — крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги.

Заключение

Компрессионный перелом - это серьёзное повреждение позвоночника. При этой травме происходит сжатие тела позвонка. Наиболее часто компрессионные переломы позвоночника случаются в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночного столба.

Как и любая другая травма позвоночника, компрессионный перелом очень опасен. Главным образом, потому, что во время компрессионного перелома тело поврежденного позвонка вдавливается в позвоночный канал, что приводит к сдавливанию спинного мозга. В результате нервные корешки сдавливаются, межпозвонковый диск разрушается, что становится причиной развития посттравматического остеохондроза и радикулита. Такие компрессионные переломы могут привести к необратимому параличу конечностей.

В лечении компрессионных переломов позвонков и в профилактике осложнений наиболее важное место принадлежит лечебной физкультуре - специально разработанному комплексу физических упражнений, направленных на создание мышечного корсета, способного стабилизировать повреждённый сегмент позвоночного столба. Вместе с тем физические упражнения улучшают кровоснабжение повреждённых структур, тем самым ускоряя их регенерацию и уменьшая болевой синдром. Также этой цели служат, назначаемые в комплексном лечении компрессионных переломов массаж и физиотерапевтические процедуры. Но, необходимо помнить, что компрессионный перелом, как и любой другой, в своём течении проходит ряд стадий. Комплекс лечебных физических упражнений должен назначаться индивидуально с учётом стадии процесса и особенностей конкретного пациента, проводиться под контролем врача ЛФК, методиста и врача ортопеда-травматолога.

Литература

1. И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский Анатомия и физиология человека : учебник 6-е издание, доп. И перераб. – Москва : Издательский центр «Анадемия» 2011 – 48 с.

2. Клиника, диагностика, лечение посттравматических забрюшинных гематом /Б.Н. Алпаидзе - М. - 1995. С.15.

3. Травматология и ортопедия : учебник для студ. высш. учеб, заведений [Г. М. Кавалерский, Л. Л. Силин, А. В. Гаркави и др.] ; под ред. Г. М. Кавалерского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Издательский центр «Академия», 2008 – 402 с.

4. Вишневский А.А. Болезни и травмы позвоночника. Лучшие методы лечения и профилактики: - Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г. - 160 с.

5. С.В. Петров Общая хирургия : учебник 2-е издание, перераб. и доп. Е.В. Строганова, П.В. Алесов, Т.П. Ульянова – СПб: Питер, 2005 – 492с

Код для цитирования: Скопировать