Введение.

Характерной особенностью руки являются большое число сухожилий на сравнительно небольшой площади и значительное число влагалищ (костно-фиброзных каналов) на протяжении сухожилий. По данным различных авторов, ранения сухожилий составляют 6% всех травм руки. Каждое ранение сухожилий связано с продолжительной нетрудоспособностью [1].

По данным S. Bunnell, при ранениях руки 1/3 всех инвалидностей возникает в результате повреждения сухожилий. Вместе с тем ряд авторов [2] указывают на то, что восстановление целостности сухожилия происходит исключительно за счет окружающей неспецифической соединительной ткани. Таким образом, спайки с окружающими тканями являются неизбежными. Через эти спайки сосуды из окружающих тканей проникают в область сухожильного шва и создают условия для восстановления целостности сухожилия.

Актуальность данной работы заключается в том, что на данный момент в России не развита такая специализация, как кистевой терапевт. В Европейских странах эта специализация существует много лет, и кистевые терапевты бок о бок работают с кистевыми хирургами. Повреждение кисти и пальцев (костей, сухожилий), приводящие к нарушению работоспособности руки, требуют особого внимания. По частоте возникновения они составляют одну треть всех переломов.

Объект исследования: процесс восстановления функций кисти после повреждения сухожилий сгибателей пальцев.

Задачи:

1. Проанализировать отечественную и зарубежную литературу в целях выявления причин, приводящих к повреждению сухожилий кисти.

2. Выявить особенности реабилитации после перенесенной операции на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

Протокол Кляйнерта и Дюрана при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Кистевая терапия – это узкоспециализированная область в медицинской реабилитации. Уже более 10 лет активно применяется в странах Европы, где кистевой хирург работает в паре с кистевым терапевтом и после операции пациент сразу направляется к специалисту по восстановлению кисти. В нашей стране нет такой специализации, и найти специалиста по восстановлению трудно.

Благоприятная ситуация, когда пациент попадает к методисту на 12-24 сутки. Как только был выяснен ход операции, прочность сухожильного шва, особенности операции начинается ранний реабилитационный период.

Многие хирурги проводят открытую операцию с применением WALANT анестезией [3]. Во время операции пациент в сознании и может двигать пальцами после того, как сшили сухожилие. Если все прошло благоприятно, то через сутки пациент идет на реабилитацию. На этом этапе мы должны двигать пальцем при этом сохраняя отек. Если отека становится больше, чем нужно, то это приводит к образованию рубцовой ткани.

Если пациент поступает позже на терапию, то используется система FAST [4]. Суть метода в применении более активных движений. Это используется для того, чтобы надорвать образовавшуюся рубцовую ткань.

Одним из важных этапов является ортезирование. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти характеризуется не только ограничением функций кисти, но и образованием рубцовой ткани, которая и не позволяет быстрее восстановить функцию. Биология сращения сухожилий состоит из трех фаз (экссудативная, пролиферативная и фаза ремоделирования). Не изучен вопрос, по какой причине у одного пациента образуется больше рубцовой ткани, а у другого меньше. Ортезирование из специализированного термопластика позволяет изготавливать тренажер для кисти, благодаря которому не образуется контрактура и процесс восстановления проходит легче. Ортез индивидуальный для каждого пациента, потому что при его изготовлении учитываются все анатомические особенности, включая «ладонную арку».

Протокол Кляйнерта.

В этом протоколе используется дорзальная защитная шина (запястье 30 градусов, сгибание в суставе с упругой тягой на ноготь). Это делается для пассивной активизации сухожилия. Активное разгибание выполняется до предела блокирующей шины. Из-за сгибательной контрактуры в ПМФС и потери активного разгибания в ДМФС стали использовать модифицированный протокол, где добавлена тяга на ДМФС. Ночью тяги снимаются, и пациент спит в шине. При этом мы не боимся, что произойдет переразгибание в суставе, т.к. есть ограничивающая шина.

В таблице 1 представлен протокол реабилитации по Кляйнерту.

Таблица 1. Протокол Кляйнерта по восстановлению сухожилий.

С 0 по 3 день	С 0 по 4 неделю	4-6 неделя	6-8 неделя
Защитная шина, которая применяется с фиксацией запястья и в сгибании пястно-фаланговых суставах в полном объеме. Добавляется ластичная тяга от ногтя, через шов и закрепляется на предплечье. На ночь тягу снимаем.	Каждый час активное разгибание в суставах до пределов шины. Важно помнить о шрамах и образовании рубцовой ткани.	Прекращается ношение шины. Иногда оставляют эластичные тяги. Изготавливается новая ночная шина для предотвращения контрактур Активно начинаем работать с запястьем для предотвращения образования спаек Через 6 недель начинаем новые упражнения без шины.	Начинаются активные упражнения на все суставы кисти

 

Программа Дюрана.

В 1970-х годах Дюран и Хаузер представили управляемый пассивный протокол движения с использованием аналогичной дорзальной защитной шины, но без упругой тяги [5]. Они создали новую программу, т.к. считали, что 3-5 мм скольжения сухожилия благодаря тяге будет препятствовать срастанию во II зоне. Пассивное разгибание в ДМФС с соединением ПМФС и в ПФС. Было найдено, что при сгибание глубокий сгибатель пальцев кисти скользит по шву поверхностному сгибателю пальцев кисти. Пассивное удлинение ПМФС с ПФС и ДМФС согнуты и скользят оба сухожилия.

В таблице 2 представлен протокол реабилитации по Дюрану.

Таблица 2. Программа реабилитации по Дюрану.

0-3 день	0-4,5 недель	4,5-5,5 недель	5,5 недель	7,5 недель
Применение защитной шины в сгибании в запястье до 20 градусов, в пястно-фаланговых суставах до 50 градусов сгибания.	Почасовые упражнения в шине. По 10 повторений пассивного разгибания в ДМФС и ПМФС и сгибания в ПФС По 10 повторений пассивного разгибания в ПМФС с ПФС и сгибания в ДМФС	Шина меняется на другую для прикрепления эластичной тяги к ногтю. Продолжаем активное разгибание и пассивное сгибание в суставах	Прекращаем носить шину Придерживаем суставы и начинаем активные упражнения	Начинаем легкие упражнения с пластилином Начинаем эксцентрические упражнения. Т е с нагрузкой из вне для удлинения мышц (с флексбаром, с ластичными лентами)

Реабилитация после реконструкции сухожилия сгибиталей.

Реконструкция сухожилий достаточно сложная операция. После пластики и шва сухожилий начинается этап реабилитации [6].

Этап I. Цель на этом этапе: максимально разработать пассивные движения и предотвратить образования контрактур и улучшить экскурсию сухожилий. Используется защитная шина, которая носится в течение 3 недель с фиксацией запястья, расположенного в 30˚ сгибания, ПФС согнуты до 60˚. Пассивное сгибание/активное разгибание пальца по 10 повторений каждые 2 часа, 4 раза в день – это все проводится в первую неделю. Следует избегать полного сгибания в ПМФС, для этого добавляют к шине специальный блок для фиксации пальцев. Следует избегать синовиита в суставах, поэтому все движения проводятся медленно до легких болевых ощущений. Через 3 недели мы снимаем шину и начинаем растягивать палец эластикой.

Этап II. Изготавливается другая шина, которая позволяет межфаланговым суставам двигаться. Выполняется мягкое пассивное сгибание каждого межфалангового сустава ежечасно. В состоянии покоя прооперированный палец сохраняется в сгибании. Контроль отека продолжается. На 8 неделе начинаются активные упражнения, т.к. мы уверены в его прочности, скользящий слой находится в хорошем послеоперационном состоянии.

Самое главное, что нужно запомнить на каждом этапе:

1) Контроль отека: в течение 24 часов удаляют повязки и начинают использовать самофиксирующиеся бинты, либо компрессионные повязки.
2) Активное и пассивное растяжение: обращаем внимание на запястье и следим за экскурсией поверхностных и глубоких сухожилий пальцев кисти каждый час.
3) Активное и пассивное скольжение сухожилия: Применяем технику скольжения сухожилий (разные виды кулака) каждый час.

4) В ортезе делаем специальные упражнения для движений в разных межфаланговых суставах для профилактики контрактур.

5) Обязательно блокируем движения в ПМФС: это делается для предотвращения расхождения шва и растяжения сухожилия.

6) В процессе лечения изготавливается ночная шина для профилактики сгибания в ПМФС, которая корректируется по мере увеличение амплитуды движений.

7) Через 6 недель начинаются активные движения с отягощением и с применением различных средств (эластичные ленты, пластилин, конструкторы для сборки и т д).

8) Обязательно применяем противорубцовые техники, чтобы спаек было меньше и рубец более эстетичным.

9) Применение физиотерапии: электронейростимуляция, фонофорез, ультразвук, лазеротерапия с препаратами, размягчающими рубцы.

10) Наблюдение за психологическим состоянием пациента. Оценка его мотивации и стремления к результатам.

Выводы.

1. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти происходит внезапно, и чаще всего в домашних условиях. При такой травме может наблюдаться повреждение нервов, мышц и связок. Повреждение сухожилий может быть диагностировано сразу, а может через какое-то время.

2. Необходимость создания системы реабилитации больных с патологией кисти обусловлена высокой частотой травм и заболеваний, ростом доли тяжелых повреждений, отсутствием тенденции к снижению уровня инвалидности от травм и заболеваний кисти, недостаточным объемом реабилитационных мероприятий, проводимых в поликлиниках.

3. При составлении индивидуальных программ кинезиотерапии необходимо учитывать структуру двигательных нарушений и направлять усилия в первую очередь на восстановление нарушенных видов захватов, амплитуды движений и координации, а затем – силы и выносливости мышц. При выборе локальной нагрузки на кисть оптимальной следует считать величину, составляющую половину максимальной мышечной силы.

4. Восстановительное лечение больных с патологией кисти следует начинать в максимально ранние сроки после травмы или выполненной операции. При составлении программ реабилитации необходимо учитывать характер и выраженность клинико-функциональных нарушений, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, социальный и трудовой прогноз. В случае положительного прогноза восстановления функции кисти максимальное внимание следует уделять медицинской и профессиональной реабилитации, в случае отрицательного — социально-бытовой. При проведении профессиональной реабилитации необходимо принимать во внимание желание больного обучаться новой профессии.

5. Список литературы.

6. Епифанов А. Медицинская реабилитация / А. Епифанов, Е. Ачкасов, В. Епифанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 279 с.

7. Каптелин А.Ф Травматология и ортопедия / А.Ф. Каптелин, И.П.Лебедева. - М.: Медицина: 2015. - 390 с.

8. Strickland JW. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. J Hand Surg 2014;25A:214-35.

9. Strickland JW, Cannon NM. Flexor tendon repair-Indiana method. Indiana Hand Center Newsletter 2013; 1:1-19.

10. Duran RJ, House RG. Controlled passive motion following flexor tendon repairs in zones 2 and 3. In: American Academy of Orthopedic Surgeons: Symposium on Tendon Surgery in the Hand. St. Louis: CV Mosby Co.; 2015.

11. Skirven TM. Rehabilitation after tendon injuries in the hand. Hand Surg, 2022;7(1): 47-59.

Код для цитирования: Скопировать