XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Введение

В декабре 2019 г. в городе Ухань (Китай) произошла вспышка коронавирусной инфекции. Масштабы этой инфекции приняли характер пандемии, о чем свидетельствовали миллионы летальных исходов. Но и те, кто выжили, столкнулись с многочисленными проблемами для своего здоровья, которые привели либо к отсроченным летальным исходам, либо различного рода нейропсихической и соматической патологии, приведшей в большей части случаев к инвалидности, что значительно ухудшило качество жизни таких пациентов.

С самого начала развития пандемии, клиницисты стали обращать внимание на тот факт,

что либо сразу после перенесенной коронавирусной инфекции, либо спустя недели, а порой и месяцы обостряются имеющиеся соматические и нервно-психические заболевания, наступает утяжеление их течения.

Появились исследования, указывающие, что во время острой фазы 28% пациентов испытывали спутанность сознания, 33% имели подавленное настроение, 36% испытывали тревогу, 34% страдали нарушением памяти и 42% страдали бессонницей. В 0,7% в острой фазе наблюдались стероидиндуцированная мания и психоз, что требует комплексного патогенетического подхода к лечению психических расстройств невротического и психотического уровней.

При анализе данных пациентов с COVID-19 было выявлено, что до 65% пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, испытывают бред, 69% испытывают возбуждение после отмены седативных препаратов и 21% имеют измененное состояние сознания.

В последующем не исключается развитие депрессии, тревоги, хронической усталости, бессонницы и посттравматического стрессового расстройства, психорганического синдрома.

В других исследованиях описано наличие неврологической общемозговой симптоматики в период манифестации инфекции COVID-19 у 36,4% больных в виде спутанности сознания, головной боли (13,1%), тошноты, рвоты, судорог, головокружения (16,8%), нарушение обоняния (5,1%), вкуса (5,6%), эпилептических приступов (20%), «скелетно-мышечных синдромов» (10,7%), изменений психического статуса (15%).

Описаны также исследования, что у выписавшихся из ковидных

госпиталей в 56% случаев отмечались различные психопатологические синдромы - посттравматическое стрессовое расстройство (28%), депрессивные (31%), тревожные (42%) .

Благодаря исследованиям психиатров был сделан вывод, что коронавирусная инфекция может негативно влиять на психические функции ЦНС, вызывая аффективные расстройства, нарушения поведения, а также интеллектуальные расстройства.

Изначально предполагалось, что COVID-19 является остро текущей инфекцией с полным

разрешением форм легкой и средней степеней тяжести в течение 2–3 недель.

Однако со временем стало ясно, что ряд симптомов могут сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев, а у значительной части пациентов симптомы затяжного поражения многих органов и связанные с ним последствия могут сохраняться более 6 месяцев.

30 октября 2020 г. были предложены следующие формы COVID-19:

1) острый COVID-19 – жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 недель; 2) продолжающийся симптоматический COVID-19 – жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью от 4 до 12 недель;

3) постковидный синдром – жалобы и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19 и продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом.

Таким образом, появился новый термин – «постковидный синдром», описывающий признаки и симптомы, которые развиваются в течение или после заболевания COVID-19, продолжаются более 12 недель (а в 2,3% случаев – дольше), возникают волнообразно или на постоянной основе и не имеют альтернативного диагноза.

Изучение последствий воздействия коронавируса на головной мозг и различные соматические органы представляет собой проблему, ввиду недостаточно изученных на сегодня данных патогенетических механизмов, вызванных вирусом, что делает природу развития столь разнообразных проявлений ПКС до конца не ясной.

Патогенез ПКС

Имеется много патогенетических гипотез ПКС, однако в настоящее время нет единой патогенетической теории.

В качестве возможных механизмов патогенного влияния коронавируса на нервную систему рассматривают следующие патогенетические факторы, приводящие к развитию патологии:

1. Нейротропность и нейровирулентность - способность напрямую проникать в нервные клетки и вызывать заболевание нервной системы. Тропизм коронавируса к клеткам человека обеспечивают рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), которые экспрессируются нейронами, глиальными клетками, эндотелиоцитами, дыхательным эпителием, паренхимой легких, почками, тонким кишечником. Нейроинвазия, вероятно, происходит двумя путями: а)нейрональным; б) гематоэнцефалическим.

Нейрональный путь заключается в том, что при интраназальном инфицировании вирус проникает непосредственно в обонятельный нерв и затем распространяется в ЦНС, достигая продолговатого мозга. В исследовании показано, что при интраназальном заражении мышей антиген вируса был обнаружен во всех отделах головного мозга, включая кору, мозжечок и гиппокамп. Пиковые титры вируса в головном мозге были примерно в 1000 раз выше, чем пиковые титры в легких, что свидетельствует о высоком репликативном потенциале вируса в головном мозге. Эти данные дают основание предположить, что головной мозг является основной мишенью инфекции коронавируса. Эти данные согласуются с отечественными исследователями, считающими, что головной мозг в этом случае может быть как мишенью, так и инициатором стрессовой реакции, запуская процессы, с помощью которых стресс влияет на различные системы организма, т.е., ПКС отражает вовлечение всех систем в стресс-индуцированные реакции организма.

Гематоэнцефалический путь нейроинвазии осуществляется через поврежденный эндотелий церебральных сосудов и посредством миграции лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Несмотря на то, что вирусная РНК при аутопсии пациентов с неврологическими проявлениями COVID-19 не всегда обнаруживалось в мозговой ткани и ликворе, нейротропность коронавируса находит все больше и больше подтверждений. Вероятно, имели место ложноотрицательные результаты или недостаточная вирусная нагрузка цереброспинальной жидкости, пригодная для выявления вируса методом ПЦР. Длительная персистенция вируса и стойкая виремия при слабом иммунном ответе рассматриваются в качестве одной из патогенетических гипотез ПКС.

2. «Цитокиновый шторм»– системная гипервоспалительная реакция иммунной системы, связанная с активацией макрофагов, тучных клеток, лейкоцитов, эндотелиальных клеток с высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов и хемокинов. Избыточная продукция медиаторов воспаления приводит к повреждению или разрушению ГЭБ, изменению перфузии мозга, активации микроглии и астроцитов, дисбалансу нейротрансмиттеров и нейропластическим изменениям. Фактор повреждения ГЭБ представляется крайне важным в плане нейропсихиатрических последствий COVID-19, поскольку повышенная проницаемость ГЭБ в эксперименте ассоциировалась с некоторыми тяжелыми психическими расстройствами, такими как расстройства шизофренического спектра, большая депрессия, биполярное расстройство. Ключевую роль в альтерации нервной ткани играют воспалительные изменения в астроцитах – основной популяции глиальных клеток, принимающих участие в формировании синапсов, контроле высвобождения и поглощения нейротрансмиттеров, производстве трофических факторов, необходимых для дифференцировки и выживания нейронов, формировании и функционировании нейроваскулярной единицы и ГЭБ, а также лимфатической системы, элиминирующей токсичные продукты, в том числе частицы вируса. Индуцированные коронавирусом астроглиальные реакции могут способствовать появлению нейропсихиатрических симптомов, манифестации или усугублению симптомов нейродегенеративных заболеваний.

3. Считается, что коронавирус способен провоцировать развитие психопатологии не только непосредственно воздействуя на центральную нервную систему, но и опосредованно через иммунный ответ. Патогенный иммунный ответ с аутоагрессией в результате гиперактивации и истощения микроглии с нарушением системного противовирусного ответа Т-клеток, индуцирующим повреждение нейронов и демиелинизацию.

4. Непрямое действие вируса, связанное с поражением органов по типу энцефалопатии, миопатии, невропатии, критических состояний.

5. Тромбообразование (артериальные и венозные тромбозы, микро- и макро-) у пациентов с COVID-19 может быть вызвано эндотелиальной дисфункцией и эндотелиитом, «цитокиновым штормом», гипоксическим повреждением, гиперкоагуляцией и/или повышенной активностью тромбоцитов. На сегодняшний день роль хронического воспаления и других иммунных реакций считается главной теорией патогенеза ПКС. Даже так называемая «тихая» гипоксия при бессимптомной ковид-пневмонии и в сочетании с «цитокиновым штормом» может запускать агрессивный

аутоиммунный процесс и являться катализатором для последующего развития нейродегенеративных заболеваний мозга.

С повышенным тромбообразованием связана высокая частота тромботических церебральных осложнений ковидной инфекции, обусловленных повышением факторов прокоагуляции, таких как фибриноген, D-димер, протромбиновое время.

С другой стороны, повреждение ГЭБ в сочетании с повышением уровня ангиотензина 2 и артериальной гипертензией приводит к геморрагическим осложнениям. Все это определяет сложность подбора медикаментозной патогенетической терапии данной вирусной инфекции, в частности применения антикоагулянтов, вследствие риска церебральных геморрагических осложнений, как в остром периоде заболевания, так и после – в форме отсроченных ишемических и геморрагических инсультов.

Белое вещество головного мозга особенно чувствительно к ишемическому повреждению

при COVID-19. Подтверждением долгосрочных изменений в веществе головного мозга у лиц с неврологическими последствиями коронавируса являются нейрорадиологические доказательства микроструктурного повреждения и нарушения функциональной целостности головного мозга через 3 мес наблюдения у выздоровевших пациентов с COVID-19.

Есть данные о том, что гипоперфузия головного мозга ускоряет накопление бетаамилоида и связана с патологией тау-протеина, TDP-43 и альфа-синуклеина. В связи с этими

долгосрочными последствиями COVID-19 названы ускоренное старение, цереброваскулярные заболевания и возрастные нейродегенеративные расстройства, такие как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона.

Таким образом, прямое влияние коронавируса на функцию и выживаемость нейронов, глиальную реактивность, чрезмерный цитокиновый ответ, антинейрональные антитела и последствия цереброваскулярных нарушений могут вносить свой вклад в патофизиологию ПКС.

Вывод:

Таким образом, при коронавирусной инфекции в абсолютном большинстве случаев нельзя

говорить о выздоровлении. Ибо даже по истечению острого периода возникает целый каскад биологических реакций, приводящих к повреждению ЦНС, внутренних органов, сосудов. Клинические проявления, отражающие эти патогенетические механизмы, получили название постковидного синдрома.

В настоящее время, когда пандемия идет на спад, на первый план выходят

проявления ПКС, с которым сталкиваются врачи практически всех специальностей.

Актуальным остается вопрос: является ли ПКС осложнением COVID-19 или продолжающимся патологическим процессом?

Именно поэтому изучение механизмов ПКС является первостепенной задачей, потому что знание этих механизмов позволит не только разрабатывать высокотехнологичные лекарственные препараты, которыми можно проводить эффективное лечение, но и попытаться разработать методы терапии, воздействующие на самые разнообразные патогенетические механизмы, предупреждающие развитие тяжелой как нейропсихической, так и иной патологии.

Список литературы:

Е.С.Акарачкова, О.В.Котова, Л.Р. Кадырова [Электронный ресурс]. URL: https://con-med.ru/upload/iblock/fec/stress-COVID-19-metodichka.pdf (дата обращения: 28.02.2023).

Временные клинические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение Новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 11. 07.05.2021) [Электронный ресурс]. URL: https://rmapo.ru/uploads/korona/МР_COVID-19-v11.pdf (дата обращения: 28.02.2023).

Молекулярные и клеточные механизмы повреждения центральной нервной системы при COVID-19 | Алексеева | Журнал анатомии и гистопатологии [Электронный ресурс]. URL: https://anatomy.elpub.ru/jour/article/view/1160 (дата обращения: 28.02.2023).

Неврологические и психические расстройства, ассоциированные с covid-19 [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nevrologicheskie-i-psihicheskie-rasstroystva-assotsiirovannye-s-covid-19/viewer (дата обращения: 28.02.2023).

Постковидный синдром: обзор знаний о патогенезе, нейропсихиатрических проявлениях и перспективах [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/postkovidnyy-sindrom-obzor-znaniy-o-patogeneze-neyropsihiatricheskih-proyavleniyah-i-perspektivah-lecheniya (дата обращения: 28.02.2023).

Код для цитирования: Скопировать