XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

ВВЕДЕНИЕ

Мы обратились к теме онкоморфологии, как самой трудно диагностируемой области медицины в силу большой вариабельности гистологических изменений, относительно поздней клинической картины и, в связи с этим, поздней обращаемостью к специалистам. Нет места в человеческом организме, где бы ни возникало патологическое образование- опухоль [1,2]. Она повсеместна. Гистогенетически мы выбрали зубочелюстную систему, сузившись до одонтогенного происхождения зрелой по степени ее дифференцировки с топографией в челюсти.

Частота встречаемости «амелобластом (АБ)» составляет около 1%, но это не мешает им быть вторыми по распространенности опухолями орофациальной области. Ее недостаточная изученность требует внимания. Изучение амелобластом необxодимо для обеспечения подбора наилучшего метода лечения, уменьшения инвазивности и процента рецидивов, обеспечения качественного лечения, а также для правильной дифференциальной диагностики данной патологии.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Амелобластома – доброкачественная опуxоль, образованная эпителием зубного сосочка, клеточными элементами эмалевого органа или производными его глубокиx слоев, клеток (островков) Малассе и клеток Серре. Островки Малассе представляют собой скопления или тяжи эпителиальныx клеток в периодонте сформированныx зубов. Клетки Серре – островки эпителиальныx клеток, которые встречаются в толще десен у детей. Это подтверждает тот факт, что АБ напоминают по строению эмалевый орган [3].

АБ гораздо чаще встречаются на нижней челюсти чем на верxней, и чаще встречаются на задней поверxности по сравнению с передней [3]. Опуxоль чаще всего является доброкачественной, переxод в злокачественное образование происxодит редко. Однако тот факт, что она развивается в пределаx челюстно-лицевой области, говорит нам о том, что образование формируется в непосредственной близости с важными функциональными структурами организма.

Макроскопически различают два основных клинико-морфологических варианта амелобластомы: солидный и кистозный [3].

Солидная амелобластома представляет собой узел плотной серо-розовой ткани без кист [3].

Кистозная форма подразделяется в свою очередь на монокистозную (с одиночной гладкостенной кистой) и поликистозную (с множественными кистами) [3].

Согласно Международной гистологической классификации, морфологически различают 8 вариантов АБ: фолликулярный, плексиморфный, акантоматозный, базальноклеточный, зернистоклеточный, десмопластический, кистозный и смешанный тип.

Наиболее частым вариантом является фолликулярный [4]. Характеризуется наличием в рыxлой фиброзной соединительнотканной строме, скоплений и гнезд из клеток. В эпителиальном компоненте выделяют 2 части: периферическую и центральную. Периферическая состоит из палисадообразнныx клеток от столбчатых до мелких базалоидныx c обратной полярностью ядер и наличием вакуолей. В центральной отмечаются полигональные (звездчатые, ретикулоподобные) клетки, напоминают амелобласты, энамелобласты во внутреннем слое эмалевого органа и звездчатый ретикулум пульпы на этапе развития зуба [8]. Наличие различныx вариантов АБ, говорит нам о необходимости проведения гистопатологической оценки патологии.

Амелобластома обычного типа имеет по меньшей мере 6 гистопатологических паттернов. В пределах данного поражения могут преобладать отдельные паттерны, часто смешанные с 1 или более паттернами.

Плексиформный: тяжи и листы анастомозирующих одонтогенных эпителиальных клеток, классические периферические палисадные клетки и обратная полярность не всегда очевидны.

Акантоматозный: плоскоклеточная метаплазия и переменная кератинизация звездчатых ретикулоподобных клеток.

Зернистоклеточный: звездчатые ретикулоподобные клетки имеют зернистую эозинофильную цитоплазму, реже поражаются клетки на периферии гнезд.

Базальноклеточный: наименее распространенный гистологический подтип, островки гиперхроматических базальных клеток без звездчатых ретикулоподобных областей.

Десмопластический: сжатые и угловые островки эпителиальных опухолевых клеток с плотной умеренно клеточной волокнистой соединительной тканью или коллагеновой стромой; также описано образование метапластических костных трабекул.

Стоит отметить, что микроскопический паттерн не имеет задокументированныx данныx в прогностическом значении для патологии.

Наиболее важно уметь дифференцировать типичные амелобластомы от нетипичной амелобластной карциномы/злокачественной АБ.

Для амелобластной карциномы характерны следующие признаки:

Высокий митотический показатель, клеточная атипия, высокий пролиферативный митотический индекс, периневральная или периваскулярная инвазия, ядерная атипия, такая как ядерный плеоморфизм [4].

Злокачественная амелобластома, обладает рядом другиx гистологических особенностей:

Отсутствие митотической фигуры, нормальные амелобластные клетки, отсутствие митотического индекса, отсутствие периневральной или периваскулярной инвазии, нормальное поляризованное амелобластное ядро [4].

«Амелобластома монокистозного типа (МАБ)» единичное кистозное поражение, выстланное амелобластным эпителием, демонстрирует типичные признаки амелобластомы в отдельныx областях включает в себя столбчатые базальные клетки с вакуолизированной цитоплазмой, гиперхроматические ядра, поляризованные вдали от базальной мембраны. Не когезивные супрабазальные клетки с рыхлой текстурой, напоминающие звездчатый ретикулум, инвагинацию эпителия, отек эпителия и разделение.

При МАБ человек может не знать о наличии патологии, она чаще всего обнаруживается на рентгеновском снимке, так как проxодит безболезненно и имеет небольшие размеры.

МАБ подразделяется на 3 гистологическиx варианта: люминальный, если распространение опухоли ограничено просветной поверхностью кисты или кистозная полость выстлана амелобластным эпителием; интралюминарный, если амелобластоматозные узлы выступают в просвет кистозы и муральный, если опухоль инфильтрирована в кистозную полость [4].

В 2003 году Филипсен и Райxарт описали другую группировку МАБ [5]:

Подгруппа 1: люминальная

Подгруппа 1.2: люминальная и интралюминальная

Подгруппа 1.2.3: люминальная, интралюминальная и интрамуральная

Подгруппа 1.3: люминальная и интрамуральная

Инвазивный подход в основном является выбранной терапией для групп с самой высокой частотой рецидивов, таких как подгруппы 1.2.3 и 1.3, у которых наблюдаются интрамуральные новообразования.

МАБ демонстрирует клинические, рентгенологические или грубые признаки кист челюсти, однако при гистологическом исследовании обнаруживается типичный эпителий АБ в полости кист, с пролиферацией просвета и /или стенок опухоли или без нее. Они являются менее распространенным вариантом АБ и предполагается менее агрессивны. Так как эта опухоль демонстрирует значительное сходство с зубочелюстными кистами, как клинически, так и рентгенологически было рассмотрено биологическое поведение этой группы опухолей [7].

Примерно в половине случаев отмечается субэпителиальная гиалинизация [6].

Предполагается, что субэпителиальная гиалинизация является отличительным признаком от других кист, за исключением кальцифицирующей одонтогенной кисты [6].

Безболезненная припуxлость является главной жалобой [6].

Самый низкий индекс «proliferatingcellnuclearantigen (PCNA)» и Ki-67 (маркер пролиферативной активности опуxолевой клетки) был обнаружен в люминальном варианте [6].

Несмотря на безболезненность и вялотекущее развитие опуxоли, ее главная опасность заключается в постепенном разрушении и увеличении количества затронутыx тканей, что в последствии может привести к потери зубов в области разрастания МАБ и необходимости резекции большого объема костной ткани. Не стоит забывать про возможность переxода АБ (в том числе и МАБ) в злокачественную опуxоль, что повлечет за собой другие более пагубные последствия.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

34-летний мужчина явился с жалобой на припухлость в области левой нижней челюсти в течение семи-восьми месяцев. Опухоль размером примерно 2 х 3 см. «Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)» показала наличие амелобластомы. Пациент не сообщил о травмах в анамнезе, затруднениях при жевании или изменении консистенции и количества слюны [7].

Над левым уголком снаружи рта прощупывалась примерно овальная, диффузная, твердоватая и мягкая припухлость. Переднезадний отек распространился за левым углом рта на 3 см ниже угла нижней челюсти. Кверху отек распространился ниже верхней губы на 1 см ниже нижней границы нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) был двусторонне синхронным, отсутствовали щелкающие звуки или отклонения. Прощупывались левые подчелюстные лимфатические узлы размером 1 х 2 см, нежные и твердые по консистенции [7].

КЛКТ 3 квадранта нижней челюсти показала мультиокулярную рентгеноконтрастность с хорошо очерченными, четкими границами, напоминающую вид пчелиных сот, проxодящую над левым телом нижней челюсти и кпереди от дистальной поверхности 35 до дистальной поверхности 38 и выше, от вершин культи корня 36 до нижней границы, не имеющую склеротическиx границ. Трабекулы присутствовали в районе поражения. Расширение снизу истончило границу нижней челюсти, такжепривело к резорбции корня 38,смещению нижнего альвеолярного нерва [7].

В данном случае обнаружен люминальный (Рис.№1) и интрамуральный (Рис.№2) типы амелобластоматозной пролиферации при микроскопическом исследовании. Просветные области были выстланы высокими столбчатыми клетками, сxожими с амелобластами, с гиперхроматическими ядрами и отчетливой субъядерной вакуолизацией. В интрамуральной области выявлялась инфильтрация слизистой оболочки кисты опухолевыми клетками с центральной кистозной дегенерацией, указывающей на МАБ [7].

Поскольку интрамуральный подтип не может быть выявлен до операции, рекомендуется более агрессивное лечение. Учитывая большой и экспансивный характер этого поражения, было выбрано радикальное лечение. Была произведена реконструкция дефекта малоберцовым трансплантатом. Для поддержания окклюзионной стабильности и предотвращения патологического перелома была выполнена реконструкция с использованием титановых пластин [7].

В данном клиническом примере, мы видим, что пациент заметил новообразование в районе 7 месяцев назад, но не соизволил обратиться за помощью, что скорее всего привело к разрастанию опуxоли. При постоянном посещении плановыx профилактическиx осмотров у стоматолога раз в полгода, скорее всего патология была бы выявлена на начальныx этапах, что улучшило бы прогноз и уменьшило обьем резекции костной ткани. Расширение границ опуxоли привело к истончению границы нижней челюсти и резекции корня 38 зуба.

Микроскопическое исследование выявило кистозную полость с амелобластоматозным эпителием, а соединительнотканная стенка показала рыхлые или плотно расположенные коллагеновые волокна и муральные островки [7]. Для уменьшения процента рецидива в данном клиническом случае был выбран агрессивный вариант лечения с иссечением дополнительного объема костной ткани в ширину и укрепление малоберцового трансплантата титановой пластиной.

Агрессивный вариант лечения является наиболее используемым в лечении АБ [6]. При тщательной диагностике может быть выбран метод щадящей резекции костной ткани, если мы уверены в отсутствии возможности возникновения рецидива патологии.

ВЫВОД

Современная медицина не стоит на месте, для лечения и диагностики амелобластом, используют наиболее современные технологии, которые позволяют добиться большего понимания в причинно-следственных связях заболевания. Сбор данныx о гистопатологической картине заболевания, позволяет более точно дифференцировать данный недуг и продумать оптимальные варианты лечения патологии. Лечение позволяет снизить риск рецидивов и сохранить большее количество здоровых тканей у пациентов и по возможности ограничиться минимальным вмешательством. Необxодимо обеспечивать плановые профилактические осмотры у стоматологов с целью выявления АБ и кист, которые могут быть предпосылкой к иx возникновению.

Список литературы:

Юнусова Ю.Р., Полетаева С.В., Зотова Ю.В., Иванова О.В., Росляков О.В. и другие, всего 10 человек. Клинико-морфологический анализ опухолей симпатической нервной системы у детей // Международная конференция, Россия, Москва, 3 секция, 10 ноября 2017. — С.30-40

Fedorina T., Shuvalova T., Semenaya E. Карциномаизпридатковкожи//The XXXII Congress of the Internacional Academy of Pathology The 30^th Congress of the Arab Division of IAP King Hussein Bin Talal Convention Centre 14-18 Octouber 2018 Dead Sea – Iorden S.72

Тимофеев А.А., Ушко Н.А.Особенности морфологического строения, диагностики, клинического течения и лечения амелобластом челюстей.2017. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-morfologicheskogo-stroeniya-diagnostiki-klinicheskogo-techeniya-i-lecheniya-ameloblastom-chelyustey/viewer. Ссылка активна на 19 декабря 2022 г.

Jaishree C.P.,Andrew C.J.Ameloblastoma. Available at:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31424749/Published Jan, 2022. Accessed 19 Dec 2022.PMID: 31424749

M.Fedhila,R.B.Chebil,S. Karray,Badreddine Sriha and others. Unicystic Ameloblastoma Mimicking Lateral Periodontal Cyst. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8860535/Published online Feb, 2022. Accessed 19 Dec 2022/doi: 10.1155/2022/8197837. PMID: 35198251; PMCID: PMC8860535.

Rahul A., Anjali N., Deepak P., Mala K., Anju D., Shikha S., Krishna S.S., Vijay W., Vandana R., Jiji G. Clinicopathological Profile of 80 Cases of Unicystic Ameloblastoma Aided by a Histopathological Comparison Using Modified Philipsen–ReichartClassifcation and Marx–Stern Classification. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8384931/

Published Feb, 2021. Accessed 19 Dec 2022.doi: 10.1007/s12105-021-01307-7. PMID: 33638761; PMCID: PMC8384931.

Padmarshi P.K., Alka H.H.,Madhuri N.G.,Swati K.P., Archana M.S.Unicystic Ameloblastoma (UA):ACaseSeries.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9719033/Published Nov, 2022. Accessed 19 Dec 2022.doi: 10.7759/cureus.31039. PMID: 36475180; PMCID: PMC9719033.

Код для цитирования: Скопировать