XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Введение

Бронхиальная астма — гетерогенное по природе заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей (ДП) и диагностируется по респираторным симптомам в виде свистящего дыхания, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, вариабельных по длительности и интенсивности в сочетании с обратимой обструкцией ДП [1,3].

В настоящее время проблема бронхиальной астмы (БА) у детей очень актуальна. Наблюдается повсеместно рост заболеваемости детей, в том числе и раннего возраста. Отмечается утяжеление течения БА, появляются формы, высоко резистентные к фармакотерапии приступов [8,9].

Согласно результатам исследования AIRCEE, в России 33% детей с БА каждую неделю испытывают внезапные тяжелые приступы; кроме того, на протяжении года обращаются за неотложной помощью 36% пациентов, а 27% — посещают врача из-за ухудшения течения болезни. Одним из наиболее негативных последствий БА в нашей стране является исключительно высокая доля детей, пропускающих занятия в школе из-за болезни, — 68% (в Центральной и Восточной Европе — 54%, в Западной Европе — 43%). Несмотря на то, что в общей структуре заболевания тяжелая форма БА составляет всего 4,5%, она является наиболее сложной и проблематичной во всех аспектах из-за существенного влияния на качество жизни детей, высокого риска развития угрожающих жизни состояний и психопатологических изменений. Актуальными остаются вопросы подбора адекватной терапии при тяжелой форме БА, что обусловлено ограниченным количеством клинических исследований в детской популяции, часто неадекватным подходом при выборе препаратов, их доз, продолжительности лечения, распространенной стероидофобией и низкой приверженностью терапии среди пациентов [12-16].

Цель работы: систематизировать знания по принципам лечения и профилактике БА у детей, а так же провести обзор источников литературы по данной теме.

1. Общие принципы фармакотерапии бронхиальной астмы

Этиологическая и патогенетическая неоднородность БА как заболевания требует необходимость различных способов ее лечения.

Современная терапия БА у детей строится с учетом периода заболевания и индивидуальных особенностей его течения.

Для лечения БА используют препараты, которые можно разделить на 2 группы: средства базисной (поддерживающая, противовоспалительная, контролирующая) терапии; средства неотложной помощи (симптоматические). Базисная терапия направлена на долгосрочный контроль БА и на ее управление. Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только при обострении, но и в фазе ремиссии, что требует ежедневного и длительного применения противовоспалительных ЛС для профилактики обострений БА [1].

1.1 Базисная терапия

Назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра пациента, его возраста, наличия и характера сопутствующей патологии. В дальнейшем она корригируется в зависимости от достигаемого эффекта.

К базисным препаратам относятся:

1) Ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС);

2) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);

3)ДДБА в комбинации с ИГКС;

4)кромоны;

5) Системный глюкокортикостероид (СГКС);

6)биологические ЛС (моноклональные антитела к IgE, антиИЛ-5,13 и др.).

1.1.1 Ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)(Беклометазон, Будесонид) являются самыми эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА. Они обладают универсальным действием, способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление, воздействуют на все фазы аллергического процесса, снижают гиперреактивность и предупреждают ремоделирование бронхиального дерева. Современные ИГКС отличаются по биодоступности и активности, но их эквивалентные дозы имеют один и тот же профиль безопасности. Начальная доза ИГКС назначается соответственно тяжести заболевания и при достижении контроля уменьшается до минимальной поддерживающей. Побочные реакции при применении ИГКС встречаются редко, могут иметь местный и системный характер. Местные реакции проявляются дисфонией (патологическое состояние,при котором слабеет голос) и орофарингеальным кандидозом (инфекционное заболевание слизистой оболочки полости рта). Дисфония обусловлена миопатией мышц гортани и исчезает при отмене препарата. Системные нежелательные эффекты: угнетение функции коры надпочечников, снижение минерализации костной ткани, развитие глаукомы и катаракты, склонность к образованию гематом могут развиваться при длительной терапии высокими дозами ИГКС. Низкие и средние дозы признаны безопасными [1,10].

В исследовании CAMP было доказано, что назначение будесонида у детей обеспечивает достоверно лучшие лечебные результаты, чем недокромил натрия. Было показано, что больные, у которых терапия ИГКС была начата своевременно, даже спустя 5 лет наблюдения, имеют более высокие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) и принимают в среднем в 2 раза меньшие дозы ИГКС, чем больные, у которых ГКС-терапия была начата с опозданием

Опираясь на результаты двух исследований беклометазона дипропионат у детей в возрасте 6–16 лет, можно утверждать, что при назначении БДП эффект достигает плато в интервале от 400 до 800 мкг в сутки.

Анализ 14 исследований у 5768 детей с легкой персистирующй БА, получавших 6 разных ИГКС, показал, что низкие и средние дозы ИГКС незначительно, но статистически значимо отличаются по своему влиянию на ОФВ1, но по всем другим показателям эффективности лечения различий выявлено не было. Таким образом, у детей с легким и умеренным течением БА средние дозы ингаляционных ГКС не имеют клинических преимуществ перед их низкими дозами [11].

1.1.2 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)

Препараты, которые подавляют активность лейкотриеновой системы делятся на 2 группы: ингибиторы биосинтеза лейкотриенов, точнее ингибиторы 5-липоксигеназы (Зилеутон) и блокаторы лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст, Монтелукаст) (рисунок 1). Они обладают противовоспалительным и легким бронхорасширяющим эффектом, уменьшают гиперреактивность бронхов, улучшают функцию внешнего дыхания (ФВД), снижают выраженность симптомов и предотвращают обострение заболевания. Начало действия отмечается уже после приема первой дозы препарата. АЛТР назначаются в качестве монотерапии детям с легкой БА как альтернатива низким дозам ИГКС. При среднетяжелой и тяжелой астме АЛТР назначают дополнительно при недостаточном контроле монотерапии ИГКС [1,2].

В исследовании у детей в возрасте 2–5 лет с интермиттирующей астмой регулярный прием монтелукаста позволил снизить число обострений БА на 32% и уменьшить потребность в назначении ингаляционных ГКС. В другом исследовании короткие курсы монтелукаста, назначаемые при первых признаках респираторной инфекции, также оказывали благоприятное влияние на течение болезни. Важно отметить, что назначение низких доз ингаляционных ГКС в подобных случаях представляется малоэффективным [11].

Рисунок 1 Ингибиторы лейкотриенов

1.1.3 Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА)

Сальметерол и формотерол с продолжительностью действия около 12 ч, вилантерол с продолжительностью действия около 24 ч не используются в качестве монотерапии в связи с высоким риском неблагоприятного исхода астмы. К использованию у детей не рекомендуются также пероральные ДДБА в силу вероятности развития нежелательных эффектов при их применении ( тахикардия, диспепсия, головная боль) . ДДБА расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, а при длительном применении оказывают легкий противовоспалительный эффект со снижением бронхиальной гиперреактивности. Комбинированные препараты, содержащие ингаляционные ДДБА и ИГКС в виде фиксированных комбинаций используют при недостаточно контролируемой астме. В комбинации они оказывают синергическое противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

1.1.4 Кромоны(дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) Кромогликат натрия с 5 лет 5 мг/доза, ДАИ недокромил натрия с 2 лет 2 мг/доза).

Механизм данных препаратов связан со стабилизацией мембран тучных клеток и их гранул, препятствуют высвобождению из них спазмогенных веществ (гистамин).

Имеют ограниченное применение в базисной терапии БА в связи с отсутствием доказательств эффективности. Терапевтическое действие при их применении развивается не ранее, чем через 4 недели от начала лечения кромогликатом натрия и через 2–4 недели — недокромилом. Возможно их использование для профилактики посленагрузочного бронхоспазма или перед контактом с аллергеном.

1.1.5 Системный глюкокортикостероид (СГКС)

Преднизолон ограничен для длительного использования в качестве базисных препарата при БА у детей в связи с его побочными эффектами( гипокалиемия ,которая приводит к тахикардии, язвенные болезни, остеопороз, задержка натрия и воды, что может привести к отекам, сердечной недостаточности и повышению артериального давления). Их применение возможно коротким курсом при тяжелых или длительных обострениях болезни [1,2].

Единственным препаратом, который прошел исследования у детей, регулярно принимающих системные ГКС, является суспензия будесонида. В исследование NarendraNathan с соавторами было включено 35 детей в возрасте от 10 мес до 5 лет с тяжелым течением БА. Каждый из участников исследования получал внутрь не менее 0,75 мг/кг преднизолона. В процессе исследования участники могли получать суспензию будесонида по 1 мг в сутки или плацебо. В группе, получавшей будесонид, потребление системных ГКС достоверно снизилось, а состояние детей, по визуальной аналоговой шкале, — улучшилось [11].

1.1.6 Антитела к IgE (Омализумаб)

Представляют собой рекомбинантные моноклональные антитела, которые селективно связываются с человеческим IgE. Омализумаб связывает свободно циркулирующие IgE и предотвращает их взаимодействие с высокоафинными рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов, тем самым снижая уровень свободного IgE. Используются у детей с 6 лет для лечения аллергической среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмы, плохо контролируемой другими препаратами. Вводится подкожно 1–2 раза в месяц, доза рассчитывается по специальным таблицам в зависимости от концентрации общего IgE и массы тела ребенка [2].

1.1.7 Антигистаминные препараты (Димедрол, Супрастин).

Это препараты, которые являются конкурентными антагонистами гистамина (биогенный амин, медиатор широкого спектра клеточных реакций), способные предотвращать и устранять эффекты гистамина. Принято делить эти препараты на 2 поколения (некоторые авторы выделяют 3 поколения), отличающиеся друг от друга способностью вызывать седативный эффект. Терапевтический эффект их связан с блокадой H1-гистаминовых рецепторов, что уменьшает реакцию организма на гистамин, снимая спазм гладкой мускулатуры, уменьшая проницаемость капилляров и развитие отеков [1,6].

Противогистаминные препараты обычно снимают острые явления аллергии. Детям димедрол назначают до 1 года по 0,003-0,005; до 5 лет – по 0,005-0,015; от 6 до 12 лет – по 0,015-0,03 на прием 3 раза в сутки; внутримышечно, внутривенно до года – 1% раствора 0,2-0,5 мл, от 2 до 5 лет – по 0,7-1 мл, старше – по 1-2 мл 3-4 раза в сутки. Дозы супрастина, фенкарола, тавегила не отличаются от доз димедрола Данная группа препаратов обладает рядом побочных эффектов: сухость во рту, нарушение функции ЖКТ, сонливость [9].

1.2 Подход к базисной терапии.

В настоящее время сохраняется ступенчатый подход к терапии астмы в зависимости от степени контроля заболевания (таблица 1). Каждая ступень наряду с предпочтительным вариантом терапии имеет альтернативные.

Таблица 1 – Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей

Ступени	Характеристика
0	Полностью или хорошо контролируемая астма, базисная терапия не проводится
1	Начальная терапия большинства случаев частично контролируемой и неконтролируемой БА: ИНГКС в низкой дозе + β2-короткого действия по потребности
2	Частично контролируемая и неконтролируемая БА в отсутствие контроля терапии 1-й ступени в течение 1 мес.: − ИГКС в средней дозе; − ИГКС в низкой дозе + β2-короткого действия по потребности; − ИГКС в низкой дозе + АЛТР;
3	Частично контролируемая и неконтролируемая астма на терапии 2-й ступени в течение 1 мес. − ИГКС в низкой дозе + ДДБА
4	− ИГКС в средней дозе+ ДДБА
5	При отсутствии контроля при применении высоких доз ИГКС и дополнительных препаратов: − СГКС коротким курсом; − моноклональные антитела к IgE − ИГКС в высокой дозе+ ДДБА

Общим для всех ступеней является применение коротко действующие β2-агонисты (КДБА) по потребности. Оценка эффективности проводимой терапии на каждой ступени проводится примерно через 1–2 месяца стартовой терапии, а далее — каждые 3–12 месяцев. Если текущее лечение не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличить объем терапии, т. е. перейти на более высокую ступень. Уменьшение объема терапии следует рассматривать у пациентов с хорошо контролируемой астмой и стабильной ФВД в течение 3 месяцев и более при отсутствии факторов риска. [1,2].

Заключение

БА является глобальной проблемой здравоохранения и одним из самых распространенных хронических заболеваний не только у взрослых, но и у детей.

В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в разработке стратегии диагностики и лечения этого заболевания, основанной на новой серьезной доказательной базе. Успех базисной терапии в детской популяции определяется большим количеством факторов, связанных со свойствами действующего вещества используемых препаратов, лекарственной формой, а также отношением родителей к лечению. [16].

Список используемых источников

1.Баранаева Е.А. Бронхиальная астма у детей – Минск:БГМУ,2017 – 35 с.

2. Аляутдин Р.Н., Преферанский Н.Г Фармакология - М.:ГЭОТАРМедиа – 2020.

3. Шабалов, Н. П. Детские болезни : учеб. для ВУЗов : в 2 т. / Н. П. Шабалов. 7-е изд. Санкт-Петербург : Питер, 2012. Т. 2. 872 с.

4. Чичко А.М,. Чичко М. В Детские болезни : практ. пособие / под ред.. Минск : ФУ Аинформ, 2013– 896 с

5. Андрейчикова, Е. А. Изменения цитокинового статуса у пациентов с бронхиальной астмой / Е. А. Андрейчикова : материалы ΧΙV ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины». – Абакан, 2011. – С. 92−96.

6. Баранов, А. А. Детская аллергология. Руководство для врачей / А. А. Баранов, И. И. Балаболкин. − М., 2006. − 688 с.

7. Новик Г.А. Бронхиальная астма у детей. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения : руководство /; 209 под ред. И. М. Воронцова. – Санкт-Петербург : ФОЛИАНТ, 2009. – 351 с.

8. Геппе, Н. А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей / Н. А. Геппе // Педиатрия. − 2012. − Т. 91, № 3. − P. 76−82.

9.Минина Е.С, Новикова В.И Бронхиальная астма у детей: особенности лечения и реабилитации – Витебск : ВГМУ, 2017. – 275 с.

10.Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Фармакотерапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: внимание на ингаляционные кортикостероиды // Педиатрическая фармакология. - 2011. - №3. - С. 9.

11. Зайцева С.В. Зайцева О.В. Тяжeлая бронхиальная астма у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2019. - С. 11.

12.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. — Updated, 2010.

13. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger 2009.

14. Asthma insights and reality in Europe: AIRCEE, Russia, Final Report, 2001.

15. Centers for Disease Control and Prevention. Asthma in the US. Available

16. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубева Н.А. Общая заболеваемость детского населения России (0–14 лет) в 2017 году: cтатистические материалы. Ч. VI. 2018. 144 с. Доступен по ссылке: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/ (Дата обращения 17.04.2022)

Код для цитирования: Скопировать