Введение

Бронхиальная астма — гетерогенное по природе заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей (ДП) и диагностируется по респираторным симптомам в виде свистящего дыхания, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, вариабельных по длительности и интенсивности в сочетании с обратимой обструкцией ДП [1,3].

В настоящее время проблема бронхиальной астмы (БА) у детей очень актуальна. Наблюдается повсеместно рост заболеваемости детей, в том числе и раннего возраста. Отмечается утяжеление течения БА, появляются формы, высоко резистентные к фармакотерапии приступов [8,9].

Согласно результатам исследования AIRCEE, в России 33% детей с БА каждую неделю испытывают внезапные тяжелые приступы; кроме того, на протяжении года обращаются за неотложной помощью 36% пациентов, а 27% — посещают врача из-за ухудшения течения болезни. Одним из наиболее негативных последствий БА в нашей стране является исключительно высокая доля детей, пропускающих занятия в школе из-за болезни, — 68% (в Центральной и Восточной Европе — 54%, в Западной Европе — 43%). Несмотря на то, что в общей структуре заболевания тяжелая форма БА составляет всего 4,5%, она является наиболее сложной и проблематичной во всех аспектах из-за существенного влияния на качество жизни детей, высокого риска развития угрожающих жизни состояний и психопатологических изменений. Актуальными остаются вопросы подбора адекватной терапии при тяжелой форме БА, что обусловлено ограниченным количеством клинических исследований в детской популяции, часто неадекватным подходом при выборе препаратов, их доз, продолжительности лечения, распространенной стероидофобией и низкой приверженностью терапии среди пациентов [12-16].

Цель работы: систематизировать знания по принципам лечения и профилактике БА у детей, а так же провести обзор источников литературы по данной теме.

Лечение обострений БА у детей

Целью лечения обострения БА является максимально быстрое купирование бронхиальной обструкции и восстановление нормальной бронхиальной проходимости.

К группе ЛС для купирования обострения БА относятся:

1) коротко действующие β2-агонисты (КДБА);

2) ингаляционные антихолинергические препараты;

3)комбинированные средства (КДБА + антихолинергические препараты);

4)метилксантины короткого действия.

5) СГКС/ИГКС.

КДБА

Быстро и сильно расслабляют гладкую мускулатуру, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость, обладают наиболее благоприятным профилем безопасности.

Назначают ДАИ Сальбутамол 100 мкг/доза без возрастных ограничений, у детей до 2 лет — со спейсером; сироп Сальбутамола с 2 лет — 2 мг/5мл, детям 2–6 лет — по 2,5 мл 3 раза в сутки, детям старше 6 лет — по 5 мл 3–4 раза в сутки. Использование ДАИ дает быстрый (через 3–5 мин) бронхорасширяющий эффект, достигающий максимума к 40–60-й мин с продолжительностью действия 4–6 ч [1].

Также назначают фенотерол. Беротек (фенотерол) – высоко эффективный селективный β2- агонист, является препаратом выбора, поскольку длительность сохранения эффекта до 7-8 часов. Выпускается в аэрозольных баллонах, содержащих 300 разовых доз, эффективен в свечах. Детям рекомендуется no 1 аэрозольной дозе 2 раза в день (до 10 лет), старше – 3 раза. Входит в состав комбинированного препарата – беродуала (совместно с атровентом) Он оказывает бронхолитический эффект через 3–5 мин с максимумом действия к 20–40-й мин и продолжительностью 5–6 ч. [1,2].

Адреналинстимулирует α1- β1- β2-рецепторы, оказывает быстро наступающий (через 3-10 мин) бронхолитический и сосудосуживающий эффект. Детям вводится подкожно в виде 0,1% раствора из расчета 0,01 мк/кг. Однако в связи с быстрым расщеплением адреналина в тканях моноаминоксидазой (МАО) и кахетин-о-метилтрансферазой (КОМТ) в крови действие его непродолжительно (45 мин - 1,5 часа). Введение препарата, особенно в больших дозах, связанное с активацией α1- рецепторов, вызывает повышение артериального давления, тахикардию, экстрасистолию, головную боль, боли в сердце и бронхоспазм (синдром «рикошета»). При частом введении адреналина организм привыкает к нему. Рекомендуется применение адреналина при острых приступах неосложненной БА. [2,4].

Использование пероральных КДБА в педиатрической практике не рекомендуют в связи с высоким риском нежелательных реакций, превышающих возможную пользу от их применении [7].

Антихолинергические препараты

Атропин(неселективный)и препараты его группы блокируют М-холинорецепторы, снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, вызывают угнетение бронхиальных желез, затруднение отделения и отхаркивания мокроты. Обычно изолированно не применяются при лечении БА у детей. Однако в случаях БА, вызванной физическим напряжением, может быть использован подкожно 0,1% раствор по 0,15- 0,7 мл в зависимости от возраста, а также в ингаляциях комплексных препаратов.

Также в комбинации с симпатомиметиками может быть использован атровент – дериват атропина, выпускается в аэрозольной упаковке (разовая доза 0,02 мг). Рекомендуется в сочетании с беротеком (1 вдох беротека, 1 вдох атровента), 2 раза в сутки. Аналогичен атровенту – травентол.

Ипратропия бромид оказывает слабый и медленно развивающийся бронхорасширяющий эффект, обусловленный снижением парасимпатического влияния на тонус бронхов, который наступает через 5–15 мин после ингаляции с максимумом действия через 1–1,5 ч и продолжительностью 6–8 ч. В качестве монотерапии используются редко, главным образом, при плохой переносимости КДБА.

Ипратропия бромид: − раствор Пульмовент для ингаляций 1 мл/250 мкг: детям до 6 лет — по 10–24 капель, детям 6–12 лет — по 24 капли, детям старше 12 лет — по 24–48 капель 3–4 раза в сутки [1,2].

Комбинированные препараты (фенотерол + ипратропия бромид) обладают синергическим бронхорасширяющим эффектом.

Фенотерол + ипратропия бромид:

− раствор Беродуал для ингаляций 500 мкг + 250 мкг/1 мл/20 капель: детям до 6 лет с массой тела до 22 кг — по 2 капли/кг (не более 10 капель), детям 6–12 лет — по 10–20 капель 3–4 раза в сутки, детям с 12 лет — от 20 до 50 капель до 4 раз в сутки под строгим наблюдением врача при использовании максимальных доз препарата;

− ДАИ Беродуал Н 50 мкг + 20 мкг/1 доза с 6 лет, 1–2 дозы 3–4 раза в день;

− раствор для ингаляций Пульмовент Комби 500 мкг + 250 мкг/ 1 мл/24 капли: детям до 6 лет — 2–3 капли/кг, детям 6–12 лет — по 12–24 капли, но не более 48 капель/сут, детям старше 12 лет — по 24 капли, но не более 96 капель/сут в 2–3 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия [10].

Метилксантиныкороткого действия (Эуфиллин, Теофиллин).

Данные препараты обладают значительной бронхолитической активностью, но неудовлетворительным профилем безопасности. Побочное действие проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей, тахикардией, аритмией, головной болью, бессонницей, судорогами. Токсический эффект теофиллина усиливается при повышении температуры тела, ОРВИ, использовании некоторых лекарственных препаратов, включая макролиды, диуретики и др. Его использование допустимо в условиях отделения или палаты интенсивной терапии при тяжелом или жизнеугрожающем обострении астмы при отсутствии эффекта от максимальных доз ГКС и повторных ингаляций бронхолитика. Нагрузочная доза составляет 5 мг/кг в течение 20–30 мин с последующей непрерывной инфузией в дозе 0,6–1 мг/кг/ч [1,11].

Механизм действия эуфиллина связан с его угнетающим влиянием на фосфодиэстеразу, разрушающую цАМФ. Блокирование фосфодиэстеразы способствует накоплению цАМФ в мускулатуре бронхов, в результате чего бронхи расслабляются. Имеются данные о действии эуфиллина за счет влияния на простагландины, которые активируют аденилатциклазу и повышают внутриклеточное содержание цАМФ. Терапевтическая концентрация теофиллина, вызывающая бронходилятацию, составляет 10-20 мкг/мл. Поэтому рекомендуется эуфиллин при тяжелых приступах БА начинать вводить детям внутривенно из расчета 1 мл 2,4% раствора на год жизни ребенка, но не более 10 мл или 4-6 мг/кг (разовая доза). Препарат можно вводить внутривенно струйно в 10-15 мл 10-20% раствора глюкозы, но медленно – в течение 5-7 минут. Предпочтительнее указанную дозу эуфиллина вводить внутривенно капельно в 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия [4].

Из семи исследований, посвященных применению Теофиллина у детей в возрасте 5–9 лет, только одно убедительно показало, что внутривенные инфузии этого препарата позволяют улучшить показатели спирометрии и уменьшить выраженность симптомов. С другой стороны, выраженные индивидуальные и возрастные различия в метаболизме создают опасность для передозировки этого препарата. На концентрацию теофиллина в крови влияют возраст, вирусная инфекция, температура тела и прием ряда лекарственных средств, включая макролидные антибиотики. Таким образом, использование теофиллина у детей является небезопасным и нежелательным [11].

СГКС/ИГКС.

Показаниями для назначения СГКС (перорально/парентерально) при обострении БА являются: недостаточный эффект бронхолитиков; тяжелые и жизнеугрожающие обострения; наличие осложнений; применение стероидов в анамнезе для купирования обострений.

Основные эффекты СГКС появляются через 4–6 ч, поэтому при наличии показаний к их применению лечение следует начинать на ранних стадиях обострения. СГКС используют при лечении всех обострений БА, кроме легких.

Преднизолон внутрь назначают из расчета 1–2 мг/кг/сут детям до 1 года, до 20 мг — до 2 лет, до 30 мг — в 2–5 лет, до 40 мг — в 6–11 лет, детям старше 12 лет — максимум до 50 мг на 2 введения в течение 3–5 дней (максимально до 7 дней детям старше 5 лет). Препарат отменяют одномоментно.

Детям с 6-месячного возраста при отсутствии эффекта от бронходилататоров возможно назначение суспензии будесонида через небулайзер. Начальная доза для детей от 6 месяцев до 12 лет составляет 0,5–1 мг, старше 12 лет — 1–2 мг 2 раза в сутки. Начальная доза уменьшается до поддерживающей при достижении контроля. Суспензию Будесонида можно смешивать с Беродуалом, фенотеролом, Атровентом. [3,10].

Алгоритм терапии обострений БА

Объем терапии определяется тяжестью обострений, которую оценивают при первичном осмотре по клинико-функциональным данным. Окончательный вывод о тяжести обострения можно сделать после оценки эффективности бронхолитической терапии по уменьшению одышки, аускультативной картине, увеличению ПОСВ (пиковая объемная скорость выдоха) на 15 % и более [2] (рисунок 1).

Рисунок 1 Алгоритм оценки пациента с обострением бронхиальной астмы

Препаратами первого выбора являются ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) или комбинированные средства (фенотерола + ипратропия бромид). Последним следует отдавать предпочтение у детей первых 2 лет жизни в связи с низкой чувствительностью β2-адренорецепторов в этом возрасте.

При обострении легкой степени ингаляционную терапию начинают с 1–2 доз КДБА или комбинации фенотерола + ипратропия бромида с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер. При необходимости ингаляции повторяют каждые 20 мин в течение часа. При эффективности терапии и сохранении ответа на лечение в течение 3–4 ч рекомендуется продолжение бронхолитической терапии по потребности.

При обострении средней степени тяжести проводят ингаляции 2–4 доз КДБА или комбинации фенотерола + ипратропия бромида с интервалом 20 мин в течение первого часа. Одновременно проводится кислородотерапия. Целевое насыщение — сатурация кислорода 94–98 %.

При неполном эффекте начальной терапии в течение первого часа (ПОСВ 50–70 %) или его отсутствии (ПОСВ < 50 %) ингаляции бронхолитиков продолжают каждый час и дополнительно назначают ГКС: небулизация суспензии Будесонида или преднизолон внутрь/парентерально на фоне оксигенотерапии. При хорошем ответе на лечение (ПОСВ ≥ 70 %, SatO2 > 95 %) продолжают бронхолитическую терапию каждые 4–6 ч, используют ГКС в течение 3–5 дней, при необходимости корригируется базисная терапия. При недостаточном эффекте и ухудшении состояния пациента показана госпитализация.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (ПОСВ < 60 %, SatО2 < 90 %) показана немедленная госпитализация. Проводится оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50%-ным содержанием кислорода. Целевое насыщение (SatО2) — более 94 %. Одновременно начинают ингаляционную терапию КДБА или комбинацией фенотерола + ипратропия бромида каждые 20 мин в течение первого часа, далее каждый час. Параллельно внутривенно вводят преднизолон в дозе от 2 до 6–8 мг/кг при угрозе остановки дыхания с последующим введением каждые 4–6 ч в дозе 1–2 мг/кг. Возможна небулизация суспензии Будесонида в дозе 500–1000 мкг одновременно с небулизацией бронхолитика. В отсутствие эффекта от введения максимальной дозы ГКС и бронхолитиков назначают 2,4%-ный раствор эуфиллина в дозе 5 мг/кг за 20–30 мин через внутривенный дозатор, затем со скоростью 0,6–1 мг/кг/ч. Одновременно проводится инфузионная терапия 0,9%-ным раствором хлорида натрия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита [3,4].

В случае перехода тяжелого затяжного обострения БА в стадию декомпенсации или жизнеугрожающей астмы (стадия «немого» легкого) показана интубация трахеи и ИВЛ со 100%-ным кислородом. Необходимо продолжать ингаляции КБДА/комбинированных препаратов через небулайзер каждый час, внутривенное введение ГКС, применять суспензию Будесонида через небулайзер (одновременно с бронхолитиками) в дозе 500–1000 мкг 1–2 раза в день, метилксантины внутривенно, 25%-ный раствор сульфата магния в комплексе с инфузионной терапией при рефрактерности к терапии КДБА.

В исследовании Matthews у 46 детей и подростков (5–16 лет), госпитализированных в стационар с тяжелым обострением БА, спустя 24 часа после назначения ингаляции Будесонида или приема Преднизолона внутрь наблюдалось сходное увеличение ПСВ и улучшение симптомов, но наряду с этим увеличение ОФВ1 отмечалось только в группе Будесонида и не было зарегистрировано у больных, которые получали Преднизолон. У детей до 2 лет суспензия Будесонида назначалась в дозе 0,25 мг каждые 6 часов, у более старших детей — в суточной дозе 2–2,5 мг, разделенной на несколько приемов. В условиях стационара Будесонид через небулайзер может применяться вместе с системными ГКС, которые в этом случае, обычно, назначают однократно при поступлении ребенка в стационар. Из системных ГКС при обострениях бронхиальной астмы у детей наиболее часто применяют Преднизолон или Метилпреднизолон. Назначение Дексаметазона и других препаратов не оправдано в плане безопасности . Оптимальные дозы и продолжительность терапии системными ГКС все еще остаются недостаточно изученными [11].

Показаниями к госпитализации являются: неэффективность лечения обострений БА в течение 1–3 ч на догоспитальном этапе; тяжесть состояния пациента; высокий риск осложнений [5].

К вспомогательным методам терапии БА относятся лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, которые достаточно эффективны в комплексной терапии, но не исключают необходимость элиминации аллергенов и специфической иммунотерапии. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика включают комплекс упражнений, направленных на оздоровление организма, улучшение подвижности грудной клетки, укрепление дыхательных мышц, формирование правильного дыхания, очищение бронхов и улучшение вентиляции и газообмена в легких [9].

Заключение

Бронхиальная астма (БА) остается одной из наиболее актуальных проблем медицины в целом и педиатрии, в частности.

В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в разработке стратегии диагностики и лечения этого заболевания, основанной на новой серьезной доказательной базе. Успех базисной терапии в детской популяции определяется большим количеством факторов, связанных со свойствами действующего вещества используемых препаратов, лекарственной формой, а также отношением родителей к лечению.

Несмотря на успехи в разработке современных аспектов патогенеза, диагностики и лечения этого страдания, в клинической практике еще нередки случаи запоздалой диагностики, недооценки тяжести состояния детей в период приступа, злоупотребление аэрозольными симпатомиметиками, кортикостероидными препаратами, незнание вопросов реабилитации и методов специфической и неспецифической терапии [16].

Список используемых источников

1.Баранаева Е.А. Бронхиальная астма у детей – Минск:БГМУ,2017 – 35 с.

2. Аляутдин Р.Н., Преферанский Н.Г Фармакология - М.:ГЭОТАРМедиа – 2020.

3. Шабалов, Н. П. Детские болезни : учеб. для ВУЗов : в 2 т. / Н. П. Шабалов. 7-е изд. Санкт-Петербург : Питер, 2012. Т. 2. 872 с.

4. Чичко А.М,. Чичко М. В Детские болезни : практ. пособие / под ред.. Минск : ФУ Аинформ, 2013– 896 с

5. Андрейчикова, Е. А. Изменения цитокинового статуса у пациентов с бронхиальной астмой / Е. А. Андрейчикова : материалы ΧΙV ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины». – Абакан, 2011. – С. 92−96.

6. Баранов, А. А. Детская аллергология. Руководство для врачей / А. А. Баранов, И. И. Балаболкин. − М., 2006. − 688 с.

7. Новик Г.А. Бронхиальная астма у детей. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения : руководство /; 209 под ред. И. М. Воронцова. – Санкт-Петербург : ФОЛИАНТ, 2009. – 351 с.

8. Геппе, Н. А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей / Н. А. Геппе // Педиатрия. − 2012. − Т. 91, № 3. − P. 76−82.

9.Минина Е.С, Новикова В.И Бронхиальная астма у детей: особенности лечения и реабилитации – Витебск : ВГМУ, 2017. – 275 с.

10.Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Фармакотерапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: внимание на ингаляционные кортикостероиды // Педиатрическая фармакология. - 2011. - №3. - С. 9.

11. Зайцева С.В. Зайцева О.В Тяжeлая бронхиальная астма у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2019. - С. 11.

12.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. — Updated, 2010.

13. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger 2009.

14.. Asthma insights and reality in Europe: AIRCEE, Russia, Final Report, 2001.

15. Centers for Disease Control and Prevention. Asthma in the US. Available

16. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубева Н.А. Общая заболеваемость детского населения России (0–14 лет) в 2017 году: cтатистические материалы. Ч. VI. 2018. 144 с. Доступен по ссылке: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/ (Дата обращения 17.04.2022)

Код для цитирования: Скопировать