XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Введение. Сердечно-легочная реанимация – это манипуляция, которой должен владеть любой врач, поскольку, вне зависимости от специальности, с пациентом в состоянии клинической смерти может столкнуться каждый. В частности, врачи должны владеть навыками проведения расширенной СЛР, а именно: уметь пользоваться дефибриллятором и надгортанными воздуховодными устройствами, распознавать жизнеугрожающие аритмии и, в зависимости от них, выбирать правильную тактику ведения пациента.

Поскольку регулярная отработка расширенной СЛР в учебных целях на настоящих пациентах затруднительна в связи с непредсказуемостью появления такого пациента, для формирования алгоритма действий при рСЛР широко используются технологии симуляционного обучения, в частности, командные тренинги.

Несмотря на то, что в симуляционном командном тренинге вместо настоящего пациента используется манекен, алгоритм действий, продемонстрированный в ходе тренинга испытуемыми, не будет кардинально отличаться от действий в реальной клинической ситуации. Поэтому крайне важным представляется выявление и анализ основных ошибок, которые могут быть допущены участниками подобных тренингов, потому что это позволит сместить акценты в процессе преподавательской деятельности, чтобы в дальнейшем этих ошибок не было.

Таким образом, целью данного исследования стал анализ критических ошибок при проведении командного тренинга расширенной СЛР в условиях автомобиля СМП.

Материалы и методы. В командном тренинге принимали участие 120 студентов 5-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, из которых было сформировано 30 команд по 4 человека. Все участники прошли обучение алгоритму расширенной СЛР, которое включало лекцию по данной теме, демонстрацию алгоритмов расширенной СЛР инструкторами, практическую отработку алгоритмов расширенной СЛР на манекене с использованием дефибриллятора, надгортанных воздуховодных устройств. Затем, спустя 7 дней после данного обучения было проведено 30 командных тренингов расширенной сердечно-легочной реанимации в условиях автомобиля скорой медицинской помощи.

Оценка действий команд осуществлялась с помощью разработанных для этого чек-листов с их дальнейшим анализом. В ходе анализа выявляли основные ошибки при проведении расширенной СЛР. Расчеты полученных данных проводились с помощью стандартного набора программ Microsoft office.

Основная часть. По сценарию команды действовали в качестве бригады СМП. В качестве пациента использовался манекен Ambu Man Advanced. Данный манекен позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей с помощью различных воздуховодных устройств, в том числе эндотрахеальной трубкой. Кроме того, в данном манекене есть возможность генерировать ритм ЭКГ, который можно увидеть на экране дефибриллятора, а также управлять и менять ритм ЭКГ в режиме on-line в зависимости от действий участников. Так же у данного манекена есть удобная система контроля, с помощью которой можно оценить качество проводимых компрессий грудной клетки (КГК) и искусственных вдохов, а также время совершения той или иной манипуляции, например время начала КГК или проведения дефибрилляции. Все это позволяет комплексно и объективно оценивать действия испытуемых при проведении расширенной СЛР. По легенде у пациента при погрузке в автомобиль СМП развивалась остановка кровообращения; венозный доступ был обеспечен до развития остановки кровообращения. При первой оценке ритма с помощью дефибриллятора определялась фибрилляция желудочков, что требовало проведения экстренной дефибрилляции. При повторной оценке ритма через 2 минуты на экране дефибриллятора наблюдалась асистолия, что требовало от испытуемых перехода на алгоритм расширенной СЛР при недефибриллируемых нарушениях ритма. Длительность командного тренинга составила 5 минут, в связи с особой важностью начального этапа СЛР и действий на этом этапе. За основу были взяты алгоритмы расширенной СЛР из Рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации.

Тренинг проводился тренажерном комплексе «Макет автомобиля скорой медицинской помощи» производства компании «Зарница», который достоверно моделирует полноразмерный салон автомобиля скорой медицинской помощи класса «С». Для оценки ритма и проведения электро-импульсной терапии был доступен дефибриллятор-монитор Аксион ДКИ-Н-10. Для обеспечения проходимости дыхательных путей испытуемым была предоставлена укладка со следующим содержимым: дыхательный мешок, лицевая маска, орофарингеальный воздуховод, ларингеальная маска, ларингеальная трубка. Интубация трахеи была исключена из сценария в связи со специфичностью данной манипуляции и необходимостью наличия навыка в ее проведения. Использование лекарственных препаратов осуществлялось путем проговаривания вслух названия и дозы препарата и имитацию введения с помощью шприца в имеющийся в руке у манекена периферический венозный катетер.

В оценочном листе выделялись следующие параметры: проведение диагностики клинической смерти (оценка сознания и дыхания), определение ритма с помощью дефибриллятора, правильная интерпретация ритма и проведение экстренной дефибрилляции при первой оценке ритма, немедленное начало КГК, обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких, диагностика асистолии и отказ от дефибрилляции при повторной оценке ритма. Отдельно учитывались нерегламентированные действия (измерение АД, пальпация пульса на лучевых артериях, наложение электродов для записи ЭКГ в 12 отведениях и т.д.).

Результаты. В результате анализа 30 командных тренингов расширенной СЛР удалось выявить следующее. 26 команд из 30 проводили оценку сознания и дыхания пациента, что составило 86,67% от общего числа испытуемых. При этом 24 команды (80%) параллельно с оценкой дыхания проводила оценку кровообращения, проверяя пульс на сонных артериях. 73,34% участников (22 команды) незамедлительно приступили к компрессиям грудной клетки после того, как была диагностирована клиническая смерть. 83,34% участников (25 команд) воспользовались дефибриллятором для оценки ритма, вызвавшего остановку кровообращения, и дали правильную интерпретацию и провели экстренную дефибрилляцию. При этом 10% участников (3 команды) использовали дефибриллятор спустя 3 минуты от начала тренинга. Поскольку по сценарию спустя 2 минуты от начала реанимационных мероприятий ритм ЭКГ – асистолия, что все участники из этой группы и констатировали. Тем не менее, несмотря на диагностику асистолии, 2 команды из 3 (6,67%) решили провести экстренную дефибрилляцию. Спустя 2 минуты при повторной оценке ритма те же 83,34% команд (25 команд) правильно диагностировали асистолию и не проводили повторную дефибрилляцию. 3 команды (10%), которые использовали дефибриллятор с задержкой, при повторной оценке ритма также верно диагностировали асистолию. И так же 2 из этих 3 команд повторно провели дефибрилляцию. 28 команд (93,34%) при диагностике асистолии ввели пациенту 1 мг эпинефрина внутривенно. В процессе проведения СЛР надгортанным воздуховодным устройством воспользовались 66,6 % участников (20 команд), из них 6 команд (20%) использовали орофарингеальный воздуховод в сочетании с лицевой маской и мешком Амбу, остальные 14 команд (46,6%) использовали ларингеальную трубку и мешок Амбу. 2 команды из 30 (6,6%) не проводили СЛР в принципе.

Выводы.

1. Большинство команд правильно воспроизводят алгоритм расширенной СЛР и ориентируются в нем при переходе от дефибриллируемых нарушений ритма к недефибриллируемым.

2. Треть участников (10 команд) не использовала в процессе СЛР надгортанных воздуховодных устройств, что может быть связано с недостаточной практической отработкой данного навыка.

3. Наиболее грубые оценки, допущенные в ходе командного тренинга, связаны с незнанием алгоритма СЛР и непониманием, что необходимо делать в этой ситуации, что требует дополнительного внимания преподавательского состава при подготовке самых слабых участников командных тренингов.

Список литературы:

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл. корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.