XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Введение. Экстренная медицинская помощь традиционно является проблемным моментом обучения студентов медицинских вузов, в особенности - экстренная помощь детям. Специалисты в данной области менее распространены, чем “взрослые” врачи, кроме того, традиционно в случае поступления ребенка в экстренной ситуации в приемное отделение или палату реанимации привлекается широкий круг специалистов, и нет возможности уделить время и внимание обучению студентов. По этой причине основная доля ответственности за навыки экстренной помощи детям ложится на симуляционные тренинги, в ходе которых необходимо сформировать технические и нетехнические навыки на уровне достаточном, чтобы начинающий специалист мог эффективно справиться с аналогичной ситуацией в реальной практике. 

В Курском государственном медицинском университете работает Федеральный аккредитационный центр, позволяющий имитировать различные условия оказания медицинской помощи, в том числе - противошоковая детская палата приемного отделения многопрофильного стационара. Обучение в центре проходят студенты всех курсов и направлений, наиболее комплексные тренинги предлагаются старшекурсникам, ординаторам и действующим врачам. Студенты выпускного курса - плод многолетнего труда множества кафедр и преподавателей, практически готовый специалист, а потому особенно важно отследить, какие слабые места в знаниях имеются у большинства студентов, почему это происходит и как на это можно повлиять. 

Таким образом, цель настоящего исследования - выявить и проанализировать наиболее типичные ошибки, возникающие в ходе командного тренинга экстренного приема ребенка в условиях противошоковой палаты стационара.

Задачи:

разработка сценария командного тренинга, включающего проверку знания алгоритма осмотра, плана обследования, маршрутизацию, коммуникации в команде и родственниками пациента;

набор студентов опытной группы и проведение тренингов с оцениванием результата по созданному оценочному листу;

выявление наиболее типичных ошибок и анализ их причин.

Материалы и методы. В ходе работы проведен анализ оценочных листов 30 командных тренингов и результаты опроса студентов. Студенты собраны в команды по 4 человека, студенты 5-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов. Разделение по факультетам не проводилось, так как учебная программа в контексте экстренной помощи не имеет существенных различий, тем более, в условиях многопрофильного стационара и “взрослые”, и “детские” врачи одинаково могут участвовать в экстренной помощи детям в условиях приемного отделения. Оценочный лист разработан специально для исследования и имеет одиннадцать пунктов с отметками “да” и “нет” по каждому критическому действию. После выявления наиболее проблемных пунктов были собраны комментарии студентов в свободной форме, на основании этих комментариев сделаны общие выводы.

Основная часть. Описание эксперимента. Тренинг проходил в палате, оснащенной укладкой экстренной медицинской помощи, источником кислорода, функциональной кроватью. Роль пациента играл манекен, на котором участники имитировали действия осмотра, после чего получали обратную связь от эксперта. Пациент поступал с отцом, роль которого исполнял актер. Согласно сценарию, ребенок 8 лет, болеет второй день, до этого были симптомы легкого недомогания, накануне появился жар, тошнота, судороги на высоте лихорадки. Утром в день поступления вял, сонлив, к обеду развилась кома, что побудило родителей самостоятельно обратиться в больницу. При расспросе можно дополнительно выяснить, что ребенок неделю назад был у бабушки на Урале, при подробном осмотре можно было найти присосавшегося клеща, менингеальные знаки. Необходимо было выставить диагноз: менингит?, клещевой энцефалит?. Промежуточным вариантом было определение, что диагноз связан с неврологией и поражением центральной нервной системы. Кроме того, от участников требовалось наладить мониторинг, провести осмотр по системе ABCDE, назначить дополнительные обследования: общеклинический минимум плюс специфические тесты - иммуноферментный анализ, исследование извлеченного клеща, КТ/МРТ головы, люмбальная пункция и анализ ликвора. В заключение задавался вопрос о маршрутизации и специалисте, который должен далее наблюдать ребенка - необходимо было указать направление в реанимацию инфекционного центра под наблюдение дежурного реаниматолога. Оценка тренинга проведена с помощью оценочных листов, наиболее распространенные ошибки выделены в таблице.

Таблица 1. Наиболее частые ошибки во время тренинга

Ошибка	Частота, абс.	Частота, %
Не собран анамнез болезни, эпидемиологический анамнез	27	90
Нет защиты дыхательных путей	19	63,3
Нет полного осмотра всего тела	18	60

Результаты. Согласно полученным данным, основная проблема (ошибка возникла в 90% тренингов) у студенческих команд была связана со сбором анамнеза – игнорирование такой возможности вообще либо поверхностный сбор анамнеза с пропуском важных вопросов. Чаще всего упускали вопросы об инфекционных контактах дома и в детском коллективе, посещенных местах, контактах с животными. Часто студенты задавали вопросы, но не понимали, что делать с ответами и затруднялись детализировать полученную информацию. По данным наблюдения и опроса самих студентов, это связано с недостаточным клиническим опытом, а недостаток коммуникативных навыков – с периодом дистанционного обучения и сохраняющихся ковидных ограничениях в медицинских организациях, особенно – детских, в результате чего многие студенты практически не имеют опыта общения с пациентами и родственниками, не способны доступно и грамотно общаться в процессе сбора анамнеза.

Вторая по популярности ошибка (63,3% команд) – отсутствие защиты дыхательных путей, которая необходима для пациента, находящегося в коме. Участникам был доступен воздуховод, ларингеальная маска нужного размера, лицевая маска для подачи кислорода. Частота такой ошибки также связана с отсутствием клинического опыта, кроме того, имитация дыхания на использованной модели манекена невозможна, а значит, не заметны издалека признаки одышки и возникающего западения языка. Тем не менее, это не оправдывает студентов, так как осмотр и защита дыхательных путей стоит первым номером в алгоритме ABCDE экстренной помощи пациентам любого профиля.

Третья рассмотренная ошибка связана с осмотром всего тела, который должен завершать первичный осмотр по схеме ABCDE. В данном случае этот пункт имеет принципиальное значение: именно при полном осмотре можно было найти клеща, который и стал причиной заболевания ребенка. Студенты связывают данную проблему с отсутствием такой манипуляции как на занятиях (манекены неудобно раздевать, резать одежду, поэтому это часто проговаривается устно), так и в жизни, когда полный осмотр пациента на этапе приемного отделения не проводят практически никогда, а часто и в реанимации его проводят сестры и санитарки в процессе ухода за больным.

Прочие, менее распространенные ошибки, включали в себя несоблюдение алгоритма ABCDE, что приводило к пропуску некоторых процедур, нарушение коммуникации в самой команде, из-за чего некоторые действия могли производиться несколько раз, поверхностные суждения о природе заболевания, в частности, суждение, что высокая температура прежде всего равна ковиду или иной пневмонии, хотя данных за пневмонию у данного пациента нет. Отметим, что в исследование были приглашены добровольцы, которые отличаются хорошей успеваемостью и интересом к экстренной помощи. Следовательно, показатели в общей «популяции» студентов могут быть несколько хуже.

Выводы. Анализ причин наиболее распространенных ошибок по итогам тренинга приводит к следующим выводам:

- главным недостатком обучения студентов, принявших участие в исследовании, являются коммуникативные навыки во взаимодействии с пациентами, родственниками и друг с другом;

- обучение практическим навыкам алгоритма ABCDE должно быть регулярным, последовательным, а его результаты должны регулярно проверяться;

- требуется рассмотреть необходимость внесения корректив в учебные программы в связи с эпидобстановкой для коррекции пробелов, вызванных дистанционным обучением.

Список литературы

1. Профессиональный стандарт, утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.03.2017 г. N 306н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый" (зарегистрировано в Министерстве юстиции России 17.04.2017 N 46397).

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 471н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме» − URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/ 71346212/.

3. Неотложная помощь у детей: справочник/Зѐнке Мюллер, Тѐнс Маттиас; пер. с нем.; под ред.докт. мед. наук, проф. Л.С.Намазовой-Барановой, докт. мед. наук, проф. Т.В.Куличенко.

Код для цитирования: Скопировать