XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Управляемая регенерация костной ткани рассматривается как один из методов, наиболее часто применяемых для реконструкции альвеолярной кости и лечения периимплантационных дефектов костной ткани [1].Направленная регенерация кости (GBR), как одна из наиболее распространенных стратегий сохранения/увеличения альвеолярного отростка, рассматривается как стандартный метод лечения. Барьерные мембраны играют ключевую роль в GBR, образуя барьер между мягкими тканями и областью костного дефекта, тем самым способствуя пролиферации остеопрогенерирующих клеток и поддерживая образование новой костной ткани. В дополнение к функции сохранения пространства, удачный дизайн материала “идеальной” мембраны GBR должен учитывать следующие свойства:1) биосовместимость; 2) клеточная окклюзия; 3) простота в обращении; 4) свойства биоактивации: способствует заживлению ран и интеграции тканей [3]. Зубные барьерные мембраны обеспечивают образование и поддержание пространств, которые при заполнении заменителями кости стабилизируют образование тромбов и обеспечивают миграцию клеток-остеопрогенитаторов в пространство, предназначенное для регенерации кости, предотвращая проникновение или разрушение мягких тканей [4].

После потери зубного ряда резорбция альвеолярной кости происходит сначала в горизонтальном направлении в течение первых 6 месяцев, а затем в вертикальном направлении. Тяжесть потери костной массы и конфигурация костных дефектов определяют тип, степень и прогноз лечения костной аугментации. Процесс резорбции связан с остеокластами. Остеокласты — это крупные многоядерные клетки, которые находятся на поверхности твердых тканей в лакунах (Howship, slacunae), или криптах. Они очень подвижны и имеют видимые псевдоподии. Остеокласты отличаются от других многоядерных клеток тем, что находятся на поверхности кости/дентина, в непосредственном контакте с тканью. Остеокласт имеет выраженную бахромчатую зону. Впервые это было описана в 1956г. В бахромчатой зоне внутриклеточные везикулы сливаются с клеточной мембраной и затем выделяют ионы водорода и протеолитические ферменты в резорбтивное пространство между клеткой и поверхностью ткани. Эта среда является очень кислой, и в результате происходит растворение (вымывание) кальция из твердых тканей. Бахромчатая зона герметично прикрепляется к поверхности кости с помощью интегрина [5]. Важное значение в восстановлении костной ткани имеет цитоплазма тромбоцитов, которая содержит два типа специализированных гранул: α- и β-гранулы, содержимое которых высвобождается в результате экзоцитоза при активации тромбоцитов. Тромбоциты содержат и секретируют многочисленные факторы роста, ускоряя процессы регенерации, снижая послеоперационную боль, используя собственные резервы и потенциалы организма. Учитывая все возможные способы восстановления костной ткани в зависимости от клинической ситуации, врачу необходимо выбрать самый предсказуемый и менее травматичный из них, который обеспечит результат на длительный срок и без осложнений, а также будет способен восстановить необходимый объем альвеолярной кости при различных видах дефектов. В систематическом обзоре сообщалось о 95% выживаемости имплантата после горизонтальной или вертикальной процедуры GBR. В настоящее время GBR подразумевает использование различных типов мембран в сочетании с различными костными пломбировочными материалами. Выбор материалов во многом зависит от размера и конфигурации костного дефекта [4]. Было разработано и используется в клинической практике много различных типов коллагеновых мембран, таких как Bio-Gide (Geistlich Pharma AG, Вольхузен, Швейцария), Jason (botiss biomaterials GmbH, Цоссен, Германия), Ossix (Datum Dental, Лод, Израиль) и Periogen (коллагенКорпорация, Пало-Альто, Калифорния, США). Из-за различных источников коллагена и процессов экстракции эти коллагеновые мембраны имеют различную химическую и физическую структуру. Наиболее важная коммерческая коллагеновая мембрана Bio-Gide, изображенная на рисунке под номером 1, состоит из коллагена I и III типов, полученного из свинины. Он содержит двухслойную структуру, состоящую из плотного слоя и пористого слоя, что позволяет регулировать барьерную функцию [6]. Эта двухслойная структура поддерживает миграцию и дифференцировку остеобластов, предотвращая инвазию фибробластов, что делает ее классическим решением для структурного проектирования барьерных мембран [7].

Мембрана Джейсона является второй наиболее часто используемой в клинической практике коллагеновой мембраной. Данная мембрана показана на 2 рисунке. Эта барьерная мембрана получена из свиного перикарда и известна своей превосходной длительной барьерной функцией (8-12 недель). Он обладает превосходной разнонаправленной стойкостью к разрыву благодаря сохранению естественной коллагеновой структуры ткани перикарда в процессе изготовления. Мембрана Джейсона очень тонкая, толщиной всего 0,05–0,35 мм, и поэтому не набухает после регидратации. Внутренняя структура мембраны демонстрирует естественное сшитое сотоподобное расположение коллагена, что демонстрирует медленную деградацию [7].

Одним из материалов для применения в различных областях является гидроксиапатит-содержащий «Коллапан-Л» с линкомицином (Интермедапатит, Россия). Этот материал обладает выраженной биосовместимостью, остеокондуктивностью и стимулирует регенерацию костной̆ ткани. При морфологической̆ оценке биоптатов после применения «Коллапан-Л» через 2 месяца были получены следующе результат: в костной ткани определяются трабекулы из новообразованной кости, которые включают в себя небольшие фрагменты биоматериала, а воспалительный инфильтрат не формируется. гранулы костного материала окружены костным регенератом и волокнистой соединительной̆ тканью, участками грубоволокнистой̆ костной ткани. Это показано на рисунке 3.

Через 4 месяцев при морфологической оценке в полученных регенератах костной̆ ткани обнаружены упорядоченные балки, из ретикулофиброзной костной ткани, направленной к перестройке в пластинчатую. На 4 рисунке можно увидеть, что, гранулы костного материала не обнаружены, но на месте их образования виден костный регенерат и волокнистая соединительная ткань со значительными участками грубоволокнистой костной ткани. В биоптатах выявлена развитая сеть анастомозирующих костных трабекул. Особенностью развития регенерата на этой стадии является отсутствие большого числа активных остеобластов. Между балками расположена умеренно развитая волокнистая соединительная ткань без признаков заселения клетками гемопоэза. В некоторых межблочных ячейках лежат фрагменты костнопластического материала.

Через 6 месяцев площадь нерезорбированных гранул имплантированного материала составляет 6,0±0,7%. Это говорит о выраженных интегративных свойствах внесенного графта. Значительная часть из них окружена новообразованной̆ костной тканью с тенденцией к перестройке в пластинчатую. На 5 рисунке видно, как на относительно поздних сроках (6 мес.) лунка заполнена плотной неоформленной соединительной тканью, окружающей̆ гранулы костнопластического материала.

Через 8 месяцев исследование препарата свидетельствует, о том, что область лунки выполнена преимущественно костной тканью, что говорит о положительной динамике в зоне имплантированного материала. Об этом свидетельствует рисунок под номером 6.

Мощные новообразованные трабекулы образованы ретикулофиброзной костной тканью, значительная ее часть ремоделирована в пластинчатую, в некоторых зонах отмечена тенденция к формированию структур по типу первичных остеонов. Межтрабекулярное пространство заполнено рыхлой̆ соединительной̆ тканью с очагами гемопоэза и значительным количеством кровеносных сосудов. Анализ динамики изменения уровня регенерата после восстановления костной̆ ткани показал, что в результате применения материала достигнут высокий уровень формирования костной ткани после аугментации лунок с использованием материала на основе гидроксиапатита «Коллапан-Л» [8]. В дальнейшем прослеживается тенденция к постепенному нарастанию костной ткани в регенерате, на ранних сроках это происходит за счет явлений остеогенеза и формирования ретикулофиброзной костной ткани, на поздних — в том числе за счет ремоделирования в пластинчатую костную ткань. Площадь среза, занятая соединительной тканью, уменьшается с длительностью наблюдения. Однако следует учитывать, что на ранних сроках при гистологической верификации соединительная ткань регенерата чаще всего представляет собой рыхло организованные участки грануляционной ткани, в то время как на поздних — истинно волокнистую соединительную ткань, иногда - с явлениями фиброзирования [8].

У пациентов с более выступающими корневыми возвышенностями было более заметное последующее углубление шейного возвышения. Это явление отражает определение U-образного дефекта как разрушения кости на мезиальной и дистальной поверхностях корня. Оставшаяся альвеолярная кость после удаления зуба казалась тонкой и исчезла во время заживления. Когда остаточная губная пластинка исчезла, самая проксимальная губная кость доминировала в объеме регенерации губной кости. Высокий костный гребень означал углубление проксимальной кости, что дополнительно указывало на ограничения поддержки прилегающих губ и, как следствие, отсутствие источника остеобластов. Из этого обзора следует, что для формирования достаточного количества губной кости и поддержки лицевой десны необходим зазор не менее 1,5–2 мм от межпроксимальной кости губы и поверхности имплантата. Вместо тонкой остаточной стенки лунки край проксимальной кости рассматривается как ограничение GBR. Если линия, соединяющая проксимальную кость, находится слишком близко к имплантату, меньше 1.5 мм, врач сталкивается с более высоким риском неудачи. Напротив, расстояние более 4 мм идеально подходит для IIP и GBR с наиболее безопасными результатами, хотя также допустим зазор в 2-4 мм. [9].

При дальнейшей установке титанового имплантата, проведя электронно-микроскопический анализ, на границе титан — костная ткань обнаружен слой коллагеновых волокон, отделенный от поверхности имплантата слоем протеогликанов, цепи которых не находились в непосредственном контакте с титаном, а также кристаллы гидроксиапатита. Была проанализирована граница между имплантатом и соединительной тканью подслизистого слоя, где также обнаружились коллагеновые волокна, отделенные слоем протеогликанов, доминировали фибробласты, явлений фиброза или чрезмерного разрастания тканей не обнаружено. Соединительная ткань не воспринимала имплантат как чужеродное тело. При анализе зоны контакта имплантата и эпителия обнаружено образование плотной манжеты вокруг [10].

IIPP стал тенденцией в имплантологии из-за высокой удовлетворенности пациентов эстетикой. Для достижения хорошей первичной стабильности имплантата в первую очередь учитывается целостность апикальной кости. Для стабильного эстетического результата достаточное количество губной кости является ключевым фактором. После регенерации апикальной кости IIPP не является проблемой, и губная кость может быть сохранена. Лечение регенерации апикальной кости может быть рассмотрено даже при наличии большого апикального поражения. После регенерации апикальной кости гнездо может стать кандидатом на IIPP.

Список литературы:

Филлипс К., Коис Дж. Си. Эстетическая разработка места имплантации. Восстановительное соединение. Дент Клин Норт, Ам. 1998 январь; 42(1):57-70. PMID: 9421670.

Рен У, Фан Л., Алкилдани С., Лю Л., Эммерт С., Найман С., Римашевский Д., Шнеттлер Р., Юнг О., Сюн Х, Барбекю М. Барьерные мембраны для направленной регенерации кости (GBR): акцент на последних достижениях в области коллагеновых мембран. Int J Mol Sci. 2022 29 ноября;23 (23):14987. doi: 10.3390/ijms232314987. PMID: 36499315; PMCID: PMC9735671.

Кабалье-Серрано Дж., Абдеслам-Мохамед У., Мунар-Фрау А., Фуджиока-Кобаяши М., Эрнандес-Альфаро Ф., Мирон Р. Кинетика адсорбции и высвобождения факторов роста на барьерных мембранах для направленной регенерации тканей / костей: систематический обзор. Arch Oral Biol. 2019 апрель;100:57-68. doi: 10.1016 / j.archoralbio.2019.02.006. Epub 2019 16 февраля. PMID: 30798032.

Сасаки Джи, Абе Г.Л., Ли А., Тонгтай П., Цубой Р., Коно Т., Имазато С. Барьерные мембраны для регенерации тканей в стоматологии. Исследование биоматериала. 2021, 20 мая;8 (1):54-63. doi: 10.1080 / 26415275.2021.1925556. PMID: 34104896; PM.CID: PMC8158285.

Мархеев Ч.И. Резорбция корня зуба – аспекты диагностики, клиники и лечения.[диссертация]. Москва,2021. Ссылка активна на 17.12.2022 https://www.dissercat.com/content/rezorbtsiya-kornya-zuba-aspekty-diagnostiki-kliniki-i-lecheniya

Шлегель А.К., Мелер Х., Буш Ф., Мел А. Доклинические и клинические исследования коллагеновой мембраны (Bio-Gide). Биоматериалы. 1997 Apr; 18(7):535-8. doi: 10.1016 / s0142-9612(96)00175-5. PMID: 9105592.

Ван Дж, Ван Л, Чжоу З, Лай Х, Сюй П, Ляо Л, Вэй Дж. Биоразлагаемые полимерные мембраны, применяемые в направленной регенерации костей / тканей: обзор. Полимеры (Базель). 29 марта 2016;8 (4):115. doi: 10.3390 / polym8040115. PMID: 30979206; PMCID: PMC6431950.

Дробышев А.Ю., Редько Н.А., Свиридов Е.Г., Деев Р.В. ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГРЕБНЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИАПАТИТА // Травматология и ортопедия России. 2021. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-regeneratsii-kostnoy-tkani-alveolyarnogo-grebnya-chelyustey-pri-primenenii-materiala-na-osnove-gidroksiapatita (дата обращения: 19.01.2023).

Ван М., Сато К.К., Цай Л.Л., Чанг В.Дж., Чанг Ю.К., Фанг К.Ю. Объем проекции проксимальной кости может определить контур кости после немедленной установки имплантата и направленной регенерации кости при тяжелом дефиците губной кости. J Dent Sci. 2022 Jan; 17 (1):633-637. doi: 10.1016 / j.jds.2021.07.011. Epub 2021 2 августа. PMID: 35028109; PMCID: PMC8739796.

Куликова А.А., Дымников А.Б., Иванов С.Ю., Мураев А.А., Туманян Г.А. Научные исследования Пер-Ингвара Бранемарка в области остеоинтеграции и костной регенерации (обзор, часть 1). — Клиническая стоматология. — 2021; 24 (2): 72—76