XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Опухоли молочных желез – это онкологическая патология, характеризующаяся доброкачественными (аденома, фиброаденома, смешанный рост) или злокачественными (аденокарцинома, карцинома, саркома) новообразованиями.

Опухоли молочной железы являются самыми распространенными новообразованиями. На их долю приходится около 52% всех опухолевых заболеваний.

Этиология. Половые гормоны играют важную роль в инициации и прогрессировании опухолей молочных желез, что также подтверждается профилактическим эффектом стерилизации и спорадическим возникновением диспластических и опухолевых поражений у животных, получавших прогестагены [5]. Отмечена корреляция между снижением риска развития опухолей молочных желез как злокачественной, так и доброкачественной природы и овариогистерэктомией у молодых собак (в возрасте до 1-2 лет). Повышение риска связано с увеличением числа половых циклов, прошедших у животного. Риск развития рака молочной железы у самцов собак гораздо ниже, чем у самок, и не превышает 1% [5].

Основные методы диагностики. Сбор анамнеза – длительность течения заболевания, темпы роста опухоли, этапы развития заболевания (например, эпизоды активного роста после течки), дополнительные факторы, которые могут влиять на темпы роста опухоли (прием гормональных препаратов для подавления течки). Обращают внимание на наличие псевдолактаций и их число, частоту родов у животного. Также необходима информация о состоянии животного на момент осмотра, наличии сопутствующих патологий, заболеваний, по поводу которых животное когда-либо проходило лечение [1].

Клинический осмотр проводят в хорошо освещенном помещении на столе в положении животного лежа на спине и стоя. Опухоли молочных желез обычно легко обнаружить с помощью пальпации. При исследовании, как правило, определяется плотный узел с четкими границами, подвижный относительно кожных покровов и подлежащих тканей. Поражение может носить как множественный, так и одиночный характер. В некоторых случаях опухоль может быть изъязвлена и интимно спаяна с кожей и подлежащими тканями. При пальпации и наружном осмотре сложно диагностировать диффузные опухоли

В зависимости от формы роста опухоли выделяют узловые (одиночные или множественные) или диффузные образования. Диффузная форма встречается гораздо реже, чем узловая. Так, на долю диффузной формы у собак приходится около 30%, у кошек – 10%.

Отдельное внимание уделяют регионарным лимфатическим узлам и кожным покровам по ходу регионарного лимфооттока. При осмотре важно обращать внимание на следующие клинические признаки, характерные для злокачественного роста:

-       язвенно-некротический дефект на поверхности опухоли;

-       спаянность опухоли с кожными покровами (эффект «лимонной корочки»)

-       отсутствие четких границ между опухолью и здоровой тканью;

-       наличие перифокального воспаления;

-       инфильтрация кожи и лимфатических путей;

-       рецидивный рост;

-       наличие кожных метастазов.

Дополнительные методы диагностики. К дополнительным методам визуальной диагностики, позволяющим выявить метастатическое поражение сложный локализаций, относят магнитно-резонанснуюи компьютерную томографию (при подолозрении на метастатическое поражение органов грудной и брюшной полости, головного мозга и др.), а также радионуклеидную сцинтиграфию (при подозрении на множественное метастатическое поражение костей) [1].

Морфологические методы исследования. К морфологическим методам относятся гистологическое и цитологическое исследования материала первичной опухоли и метастатических поражений различных органов [1].

Гистологическому исследованию подвергают операционный материал. Этот метод позволяет не только определить окончательный диагноз и стадию заболевания, но и уточнить «чистоту» границ выполненной резекции.

Цитологическое исследование не проводят рутинно у собак и кошек, в отличие от человека, при первичном осмотре для дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований молочной железы.

Морфология рака молочной железы. Эпителиальные опухоли у собак и кошек являются преобладающими, тогда как саркомы молочных желез встречаются редко. На саркомы молочных желез у собак приходится всего 4% образований органа или только 5,1% всех злокачественных новообразований молочной железы, при этом чаще всего встречаются остеосаркомы, фибросаркомы, хондросаркомы, липосаркомы, гемангиосаркомы [3].

Хирургическое лечение. Лампэктомия. Минимальным по объему вмешательством на молочной железе является лампэктомия. Суть этой операции состоит в удалении одиночного опухолевого узла. Техника операции довольно проста: выполняют линейный разрез кожи над опухолью, раздвигая окружающие опухоль ткани гемостатическим пинцетом или ножницами Меценбаума, вылущивают опухолевый узел из окружающих тканей. Возникающее при этом кровотечение останавливают при помощи электрокоагулятора. Лампэктомию применяют строго по показаниям, и она носит более диагностический, чем лечебный характер. В случае верификации рака при гистологическом исследовании операция должна быть расширена [1].

Простая мастэктомия. Эту операцию проводят при опухолях кожи, поражающих сосок, когда сохранять секретирующую ткань молочной железы нежелательно, поскольку удален сосок. Также простая мастэктомия может быть использована при лечении неопухолевых болезней молочной железы, например при ее травматическом повреждении или гнойно-некротическом поражении. Техника простой мастэктомии: вокруг соска выполняют два окаймляющих разреза кожи и немного отсепаровывают кожу от подлежащих тканей, чтобы показалась граница железистой ткани и подкожной жировой клетчатки. Далее вместе с соском и прилежащим участком кожи иссекают участок дренируемой железистой ткани. Кровотечение останавливают при помощи электрокоагулятора. Если опухоль локализуется в паховой области, лигируют a. et. v. epigastrica cranialis superficialis. Далее удаляют железистую ткань с покрывающей ее кожей и подлежащей жировой клетчаткой. Последний этап операции – ушивание раны. Важно отметить, что простую мастэктомию не проводят при злокачественных опухолях молочной железы [1].

Регионарная мастэктомия. Данная операция является радикальной и состоит в удалении половины гряды молочных желез в едином блоке с покрывающей их кожей, подлежащей жировой клетчаткой и содержащимися там лимфатическими сосудами и лимфатическими узлами. Регионарную мастэктомию не выполняют кошкам ввиду агрессивного биологического поведения рака молочной железы у животных этого вида. У собак регионарная мастэктомия может быть выполнена в двух вариантах, исходя из локализации опухоли. При локализации опухоли в первой или второй паре молочных желез в блок удаляемых тканей включают с первой по третью молочные железы,  покрывающую их кожу, подлежащие ткани и лимфоузлы. При локализации опухоли в четвертой и пятой парах молочных желез удаляют с третьей по пятую молочные железы с покрывающей их кожей и подлежащими тканями. При поражении опухолью третьей пары молочных желез регионарная мастэктомия не будет соответствовать принципу зональности, так как лимфоотток из третьей пары происходит как в подмышечные, так и в паховые лимфоузлы. Поэтому, если опухоль у собак локализуется в третьей молочной железе, следует проводить унилатеральную мастэктомию [1].

Унилатеральная мастэктомия. Для большинства случаев опухолей молочных желез унилатеральная мастэктомия является операцией выбора. У кошек используют в основном эту операцию. В случае первично- множественного рака молочной железы выполняют две последовательных унилатеральных мастэктомии с интервалами между операциями 1-2 месяца. В ходе операции в едином блоке удаляют всю гряду молочных желез, покрывающую кожу, подлежащую жировую клетчатку, иногда глубокую грудную мышцу и все регионарные лимфоузлы (паховые, подмышечные и иногда добавочные подмышечные). Удаление глубокой грудной мышцы вызвано тем, что она не имеет столь мощного апоневроза, как брюшные мышцы, а ткань молочной железы лежит непосредственно на ней, без какой- либо жировой прослойки. Расположенная в первой-второй парах молочных желез опухоль имеет все условия для инвазии в глубокую грудную мышцу, что особенно часто наблюдается у кошек. При этом необходимо удалить ее почти полностью. Если есть уверенность, что первая-вторая пара молочных желез свободна от опухолей, можно ограничиться лишь иссечением каудальных порций глубокой грудной мышцы, что позволит легко удалить подмышечные лимфоузлы и в то же время причинить животному меньшую травму. Однако идти на такое сокращение объема операции можно лишь при достаточном опыте и полной уверенности, что первая-вторая пара молочных желез не поражена опухолевым процессом. В любых сомнительных случаях следует идти на расширение объема операции с удалением глубокой грудной мышцы.

Билатеральная мастэктомия. Крайне редко может возникнуть вопрос о необходимости удалить обе гряды молочных желез единым блоком. Показанием к билатеральной мастэктомии может стать сращение между опухолью левой гряды с опухолью правой. Попытка выполнить унилатеральную мастэктомию приведет в этом случае к нарушени. Принципа футлярности и вскрытию опухолевой ткани, что, конечно, недопустимо. Но поскольку никакого кровообращения и лимфотока между левой и правой грядами нет, то и сращение опухолей левой и правой желез представляет собой редкое исключение. В остальных случаях проводят поэтапную унилатеральную мастэктомию. Иногда выполняют билатеральную регионарную мастэктомию, чаще всего в объеме MR3-5ML3-5. При билатеральной мастэктомии удаляют обе гряды молочных желез единым блоком. Операционная травма при этом очень велика, а натяжение краев раны может быть настолько сильным, что будет затруднять дыхание пациента [1].

Наиболее распространенной проблемой, с которой сталкивается врач при выполнении радикальных мастэктомий, является серома – скопление экссудата в полости раны. Возникновение серомы обусловлено большим объемом послеоперационной полости. Радикальная операция требует удаления значительных массивов тканей, нарушения путей лимфооттока. Если появляются осложнения, проводят аспирацию серомы или дренирование полости. В редких случаях могут возникать некроз кожных лоскутов и расхождение краев раны [2].

Химиотерапия – важнейшая составляющая комплексного лечения при раке молочной железы. Этот метод наиболее часто применяют в адъювантном (послеоперационном) периоде для профилактики развития отдаленного метастазирования и снижения показателей послеоперационного рецидивирования. Адъювантная химиотерапия позволяет увеличивать показатели общей выживаемости и безрецидивного периода животных более чем в 2 раза по сравнению с животными, которым выполнено только оперативное вмешательство [2]. Химиотерапию с успехом применяют и в неоадъювантном (предоперационном) режиме при местно распространенных процессах (диффузная форма рака молочной железы, метастазирование в кожу, выраженная инвазия в подлежащие ткани и т.д.) Основная цель неоадъювантной химиотерапии – перевести опухолевый очаг из неоперабельного состояния в операбельное. Она может быть использована как самостоятельный метод или, в редких случаях, в комбинации с лучевой терапией для усиления локального воздействия.

На сегодняшний день описано большое число схем химиотерапии, применяемых у животных с раком молочной железы. Чаще всего используют протоколы: AC (комбинация доксорубицина и циклофосфомида), ACF (комбинация доксорубицина, циклофосфомида и 5-фторурацила), CMF (комбинация циклофосфомида, метотрексата и 5-фторурацила), TA (комбинация доксорубицина и таксотера), доксорубицин в монорежиме и т. д. Однако подход к выбору цитостатических агентов и их комбинаций до сих пор не систематизирован [1].

Заключение. Некоторое время назад в ветеринарной медицине считалось, что рак молочной железы является исключительно хирургической проблемой. Однако с развитием ветеринарной медицины и усовершенствованием специфических методов противоопухолевой терапии, подход к лечению данной патологии стал носить комплексный характер, включающий оперативное лечение и противоопухолевую химиотерапию.

Химиотерапия является одним из основных методов лечения больных раком молочной железы. Современные противоопухолевые препараты дают возможность продлить жизнь пациентов после проведенной мастэктомии (удаления желез) почти в 2 раза и улучшить качество жизни животных с неоперабельными стадиями рака молочной железы [1].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Трофимцов Д. В., Корнюшенков Е. А., Вилковыский И. Ф. Онкология мелких домашних животных. ИД Научная библиотека, 2017 – 574 с.

2. Якунина М. Н. Опухоли молочной железы собак и кошек 2 изд., испр. Москва: Onebook.ru, 2014 – 163 с.

3. Burrai G. P., Mohammed S. I., Miller M. A., et al. Spontaneous feline mammary intraepithelial lesions as a model for human estrogen receptor- and progesterone receptor-negative breast lesions//BMC Cancer, 2010.

4. Clemente M., Perez-Alenza M. D., Illera J. C., et al. Histological, immunohistological, and ultrastructural description of vasculogenic mimicry in canine mammary cancer//Vet. Pathol, 2010. No 47 (2).

5. De las Mulas J. M., Millon Y., Dios R. A prospective analysis of immunohistochemically determined estrogen receptor and progesterone receptor expression and host and tumor factors as predictors of desease-free period in mammary tumors of the dog//Vet. Pathol, 2005.

6. Goldschmidt M., Peca L., Rasotto R., et al. Classification and granding of canine mammary tumors//Vet. Pathol, 2011. No 48(1).

7. Hellmen E., Bergstrom R., Holmberg L., et al. Prognostic factors in canine mammary tumors: a multivariate study of 202 consecutive cases//Vet. Pathol, 1993. No 30.

8. Millanta F., Calandrella M., Citi S., et al. Overexpression of HER-2 in feline invasive mammary carcinomas: an immunohistochemical survey and evaluation of its prognostic potential//Vet. Pathol. 42(1)

9. Misdorp W. Progestogens and mammary tumors in dogs and cats. Acta Endocrinol. (Copenh). 1991.

10. Morris J.S. Improving the diagnosis and treatment of canine mammary tumors: Immunohistochemical markers as a prognostic tools//Vet. J. 2010.