XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Что означает полипрагмазия? Термин "полипрагмазия" широко используется в медицинской литературе, но общепринятого определения не существует. В отечественных литературных источниках полипрагмазия определяется как одновременное применение ряда лекарственных средств, в том числе неразумное. В зарубежной литературе используется термин "полифармация". В других источниках есть качественное определение полипрагмазии - пациенту назначают больше лекарств, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение - пациенту назначают 5 или более лекарств. В медицинских словарях полипрагмазия определяется как "смешивание нескольких лекарств по одному рецепту", "прием нескольких лекарств для лечения одного или нескольких заболеваний; это явление чаще всего наблюдается у пожилых пациентов" и т.д., а в научных публикациях приведено более 24 определений. Отсутствие консенсуса в понимании термина "полипрагмазия" приводит к путанице по очевидным причинам [1].

Такая же ситуация наблюдается и при классификации полипрагмазии. Некоторые авторы делят полипрагмазию на малую (одновременно принимают 2-4 препарата), большую (одновременно принимают 5-9 препаратов) и чрезмерную (одновременно принимают 10 или более препаратов). Полипрагмазия классифицируется как оправданная и необоснованная. При разумной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько препаратов с постоянным мониторингом эффективности и безопасности. Примером такой полипрагмазии может быть сочетание с противотуберкулезным лечением. При необоснованной полипрагмазии для достижения цели используются препараты разных групп, которые могут взаимодействовать с лекарственными средствами и вызывать тяжелую нежелательную лекарственную реакцию (НЛР), контроль эффекта не проводится, это чаще встречается при самолечении [1].

В настоящее время российская медицинская отрасль активно работает над сокращением случаев полипрагмазии в медицинской практике. Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 2012 г. ноября "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Клиническая фармакология" пункт 6 устанавливает, что решение о направлении пациента на консультацию к клиническому фармакологу принимает лечащий врач: врач-специалист, районный терапевт, районный педиатр, семейный врач, если одновременно пациенту назначается с 5 и более наименованиями лекарственных средств или более 10 наименований процедур в ходе лечения [2]. Почему 5? Как известно, полипрагмазия вызывает лекарственные взаимодействия и способствует развитию НЛР. Однако, в медицинской практике НЛР может возникать при несанкционированном назначении лекарств независимо от характеристик пациента и лекарственных взаимодействий при одновременном введении 2 или более лекарств. Кроме того, в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающие в результате лекарственные взаимодействия могут быть клинически полезными (эффекты усиливаются, побочные эффекты сглаживаются и т. д.).

В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией. Таким образом, на основе эпидемиологического анализа амбулаторных записей 180 815 пациентов в Шотландии было обнаружено, что население в возрасте 18 лет и старше получало от 4 до 9 лекарств одновременно в 16,9% случаев и 10 или более лекарств в 4,6%. За ростом полипрагмазии наблюдали иностранные авторы, проанализировавшие 311 811 амбулаторных записей в период с 1995 по 2010 год. За анализируемый период назначение 5 или более препаратов увеличилось с 11,4 в 1995 году до 20,8% в 2010 году. Частота введения 10 или более лекарств увеличилась с 1,7% до 5,8% [1]. Авторы этого исследования отметили значительное увеличение использования лекарств во всех фармакологических группах, за исключением лекарств для лечения инфекций и опорно-двигательного аппарата. Причиной одновременного применения нескольких препаратов может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), а также клинических рекомендаций, рекомендаций профессиональных медицинских обществ, стандартов лечения, которые в некоторых случаях содержат рекомендации по комплексной терапии более чем 5 препаратами по показаниям, эффективность которых соответствует высокому уровню доказательности.

Основными факторами риска развития полипрагмазии являются:

- Социально-демографический: возраст (особенно 85 лет и старше) - пожилые люди составляют 13% населения и принимают 1/3 всех лекарств;

-Европеоидная раса: различия в восприятии людьми болезней и как (чем) они лечатся; образование: может способствовать лучшему доступу к медицинской помощи;

- состояние здоровья: мультиморбидность; хронические заболевания, требующие наблюдения и частого посещения врача-артериальная гипертензия, анемия, бронхиальная астма, стенокардия, дивертикулит, артрит, подагра, диабет и др.;

- доступность медицинской помощи: проблемы непрерывности и последовательности использования лекарств; доступность коммерческой медицинской помощи.

Примеры нерациональных комбинаций лекарственных препаратов.

3.1. Рецептурные лекарственные препараты

1)Статины + флуконазол

Фармакологическое действие статинов -гиполипидемическое, гипохолестеринемическое. Тормозят начальные и промежуточные стадии биосинтеза холестерина в печени. В организме образует свободную бета-гидроксикислоту, которая конкурентно ингибирует 3-гидрокси−3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктаза) и нарушает превращение ГМГ-КоА в мевалонат — в результате ограничивается синтез холестерина, усиливается его катаболизм, падает плазменный уровень, снижается концентрация ЛПНП, содержащих большие количества холестерина. Угнетает синтез ЛПОНП и триглицеридов, способствует повышению концентрации ЛПВП [3].

Показания к назначению статинов: В сочетании с диетой для снижения повышенных концентраций общего холестерина, холестерина/ЛПНП, аполипопротеина В и триглицеридов и повышения концентрации холестерина ЛПВП у больных с первичной гиперхолестеринемией, гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией и комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (типы II а и IIb по Фредриксону); В сочетании с диетой для лечения больных с повышенными сывороточными концентрациями триглицеридов (тип IV по Фредриксону) и больных с дисбеталипопротеинемией (тип III по Фредриксону), у которых диетотерапия не дает адекватного эффекта; Для снижения концентраций общего холестерина и холестерина/ЛПНП у больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, когда диетотерапия и другие нефармакологические методы лечения оказываются недостаточно эффективными [3].

Cтатины – основные препараты для снижения уровня холестерина. Они нарушают производство холестерина печенью, поэтому печень вынуждена перерабатывать уже имеющийся холестерин в крови. (Аторвастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин).

Фармакологическое действие флуконазола- противогрибковое. Блокирует ряд цитохром P450-зависимых ферментов и высокоселективно ингибирует синтез стеролов в клеточных мембранах грибов. Эффективен при инфекциях, вызванных грибками рода Candida spp., Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp. [3].

Применение: менингит, кандидозы, инфекции кожи и легких; профилактика рецидивов криптококкоза у больных СПИДом [3].

Флуконазол (Флюкостат, Дифлюкан) – это один из ключевых противогрибковых препаратов. В первую очередь он эффективен против кандидоза – молочницы, которая чаще всего поражает половые пути и слизистую рта.

Статины перерабатываются ферментами печени. Флуконазол тормозит действие этих ферментов, что приводит к чрезмерному накоплению статинов в организме. В больших количествах статины могут вызывать рабдомиолиз – поражение мышц.

Поскольку флуконазол пьется обычно короткими курсами (от одного до нескольких дней), то на этот срок целесообразно отменить статины.

2)Ингибиторы АПФ + спиронолактон

Фармакологическое действие ингибиторов АПФ- гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, ингибирующее АПФ.

Их действие связано с ингибированием РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система). Ренин, фермент, синтезируемый почками, попадает в кровоток, где он воздействует на субстрат глобулина плазмы с образованием ангиотензина I относительно неактивного декапептида. Затем ангиотензин I превращается с помощью АПФ (ангиотензин превращающий фермент) в ангиотензин II — сильнодействующее эндогенное сосудосуживающее вещество. Ангиотензин II также стимулирует секрецию альдостерона из коры надпочечников, способствуя задержке натрия и жидкости. Следовательно, сосуды расширяются, и давление снижается [4].

Применение: Гипертензия (монотерапия или в сочетании с другими гипотензивными ЛС, особенно тиазидными диуретиками); сердечная недостаточность; дисфункция левого желудочка после инфаркта миокарда (фракция выброса ≤40%); диабетическая нефропатия (протеинурия >500 мг/сут) у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом и ретинопатией [4].

Ингибиторы АПФ (лизиноприл, каптоприл, и другие препараты с окончанием «-прил») – важнейшие препараты для борьбы с повышенным артериальным давлением.

АПФ – это фермент, который участвует в продукции вещества под названием ангиотензин II, которое суживает кровеносные сосуды. Ингибиторы АПФ блокируют продукцию этого фермента, в результате чего сосуды расширяются, и давление снижается.

Фармакологическое действие спиронолактона - антигипертензивное, диуретическое, калийсберегающее.

Механизм действия: является специфическим фармакологическим антагонистом альдостерона, действующим главным образом за счет конкуренции с альдостероном за связывание с его рецептором, регулирующим обмен натрия и калия в дистальных извитых почечных канальцах. Спиронолактон вызывает выведение повышенного количества ионов натрия и воды, в то время как ионы калия задерживаются. Благодаря этому механизму, спиронолактон действует как мочегонное и гипотензивное средство. Его можно назначать отдельно или с другими мочегонными средствами, которые действуют более проксимально в почечных канальцах [4].

Применение: Отечные состояния у пациентов; Хроническая сердечная недостаточность; Цирроз печени с отеком и/или асцитом; Нефротический синдром; Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония); Гипокалиемия; Тяжелая сердечная недостаточность (класс III–IV по NYHA); Первичный гиперальдостеронизм; Применение во время беременности [4].

Спиронолактон (Верошпирон) – один из важнейших препаратов для борьбы с сердечной недостаточностью. При сердечной недостаточности сердце работает плохо, ему трудно перекачивать большие объемы жидкости. Спиронолактон выводит избытки соли и жидкости из организма, объем крови уменьшается, нагрузка на сердце снижается. Кроме того, этот препарат уменьшает замещение нормальной сердечной ткани на рубцовую, которая не будет работать.

И ингибиторы АПФ, и спиронолактон повышают концентрацию калия в крови. Это может привести к гиперкалиемии. Она опасна нарушениями ритма и проводимости в сердце.

При одновременном применении данных препаратов необходимо: регулярно сдавать анализ крови на калий и ограничить употребление продуктов с высоким содержанием калия (бананы, чечевица, пастернак, брюссельская капуста, батат)

3.2. Безрецептурные лекарственные препараты

1)ЛС для устранения симптомов ОРЗ и простуды + антигистаминные

Препараты от простуды состоят из нескольких действующих веществ. Как правило, это:

1. Парацетамол – для снижения головной боли и температуры

2. Вещество для сужения кровеносных сосудов, чтобы уменьшить отек слизистой носа, тем самым уменьшив насморк.

3. Антигистаминный препарат – в данном случае он уменьшает явления воспалительной реакции (чихание, слезоточивость и т.д.)

Таким образом, эти препараты весьма эффективно устраняют симптомы простуды и гриппа. Однако с вирусом они не борются, не стоит об этом забывать!

Фармакологическое действие противопростудных препаратов - анальгезирующее, жаропонижающее, антиконгестивное, антигистаминное, психостимулирующее.

Фармакодинамика на примере препарата Ринза- Комбинированный препарат. Парацетамол оказывает жаропонижающее и анальгезирующее действие — уменьшает болевой синдром, наблюдающийся при простудных состояниях (боль в горле, головная боль, мышечная и суставная боли), снижает высокую температуру. Фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие — уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и придаточных пазух. Хлорфенамин оказывает противоаллергическое действие — устраняет зуд глаз, носа и горла, отечность и гиперемию слизистых оболочек полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа, уменьшает экссудативные проявления. Кофеин обладает стимулирующим влиянием на ЦНС, что приводит к уменьшению усталости и сонливости, к повышению умственной и физической работоспособности [3].

Показания-симптоматическое лечение простудных заболеваний, ОРВИ, в т.ч. гриппа (лихорадочный синдром, болевой синдром, ринорея).

Фармакологическое действие антигистаминных- это блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, подавляют выработку гистамина и ослабляют вызываемые гистамином гипотензию и спазмы гладкой мускулатуры (бронхов, кишечника, матки), уменьшают проницаемость капилляров, препятствуют развитию гистаминового отека, уменьшают гиперемию и зуд и, таким образом, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций [4].

Антигистаминные препараты – самые распространенные лекарства от аллергии. Они уменьшают высвобождение гистамина, который и вызывает все неприятные эффекты аллергии: зуд, покраснение, слезоточивость и пр. Антигистаминные препараты эффективно ликвидируют все эти симптомы.

В состав лекарств от аллергии и от простуды входят антигистаминные препараты.

Побочный эффект этих препаратов – сонливость. Поэтому выпив и то, и другое, пациент рискует утратить бодрость на весь день.

Кроме того, такая проблема может представлять большую опасность, если пациент, например, поведёт машину в этот день.

При приёме лекарств от простуды на время следует отказаться от антигистаминных препаратов или принимать препараты второго-третьего поколения (телфаст, эриус, кларитин и пр.), которые меньше воздействуют на нервную систему.

Примеры полипрагмазии, часто встречающиеся в условиях работы аптечных организаций.

Наиболее актуальным вопросом сейчас стало повышение заболеваемости среди населения заболеваниями ОРВИ. Подвержены заболеваемости люди со сниженным иммунитетом, пожилые и дети. Рассмотрим этот вопрос более конкретно.

При лечении ОРВИ применяют симптоматическую терапию с применением различных групп препаратов.

Для детей применяются следующие комбинации:

1.НПВС (суспензия Нурофен + Парацетамол) + Антиконгестанты (капли или спреи назальные) + противокашлевые средства (при наличии температуры)

2.НПВС + Антиконгестанты +противокашлевые средства + ингаляции (при отсутствии температуры)

Также отдаётся предпочтение суппозиториям вследствие безболезненности и удобства приёма.

Для взрослых комбинации сходны, только возможно применение более высоких дозировок и применение других ЛФ (таблетки, настойки и проч.). Также наиболее распространённым вариантом упаковки таблеток считается многоразовая дозированная упаковка-пластмассовый блистер, разделённый на ячейки, соответствующие одной дозе [5].

Таким образом, нами было проведено исследования по вопросам полипрагмазии во врачебной практике и в практике аптечных организаций и были получены следующие выводы:

Полипрагмазия - частое явление, встречающееся в современных условиях;

Клинические последствия полипрагмазии: НПР, неэффективность, удорожание лечения;

Группа риска - пожилые пациенты;

Для снижения рисков при применении большого количества ЛП необходимыми факторами являются:

1.Качественное проведение фармацевтической консультации при отпуске ЛП (со стороны АО);

2.Чёткое следование требованиям и назначениям врача по ходу лечения (со стороны пациента).

Список литературы:

1.Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога [Электрон. ресурс].URL: https://cyberleninka.ru/article/n/polipragmaziya-vzglyad-klinicheskogo-farmakologa/viewer(Дата обращения-25.12.2022)

2. Приказ от 2 ноября 2012 г. N 575н. “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Клиническая фармакология” [Электрон. ресурс].URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=207979 (Дата обращения-25.12.2022)

3. Справочник лекарственных средств [Электронный ресурс]. URL: https://www.rlsnet.ru (Дата обращения-27.12.2022)

4.Справочник лекарственных препаратов Видаль [Электронный ресурс]. URL: https://www.vidal.ru (Дата обращения-27.12.2022).

5.Государственная фармакопея Российской Федерации, XIV издание-под. ред. Юргеля Н.В. Москва: ”Научный центр экспертизы средств медицинского применения”-2018, 488 с.

Код для цитирования: Скопировать