XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Введение. Онтогенез человека включает в себя несколько периодов развития, в каждом из которых ученые выделяют особые критические периоды: новорожденность, 1 год, 3 года, 7 лет и период пубертата. Период новорожденности характеризуется физиологической потерей массы тела, мастопатией новорожденного, наличием себорейного дерматита и нестабильностью терморегуляции. В возрасте одного года происходят важнейшие изменения в нервно-психическом развитии детей, в три года - первая гормональная перестройка организма. Критический период 7-летнего ребенка связан с развитием сложных психических процессов, берущих начало еще в периоде раннего детства. Однако наибольшего внимания требует период пубертата в связи с тем, что именно в данном возрасте происходит окончательное формирование систем организма. Основными клиническими проявлениями данного периода являются скачок роста, прогрессирование вторичных половых признаков, развитие гонад и изменения в составе тела. Эти особенности приводят к увеличению силы и выносливости [1].

Помимо изменений, касающихся внешнего облика подростка, происходит созревание нервной системы (НС), с помощью которой происходит регуляция остальных систем организма. Обнаруживаются изменения в активности мозга: лобные доли увеличивают свой объем и активность [1]. Нервная система с физиологической точки зрения подразделяется на анимальную (соматическую), регулирующую функции произвольного движения, и вегетативную (автономную) НС, в структуру которой входят симпатический и парасимпатический отделы. Симпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС) включается во время активной работы, требующей больших затрат энергии. Парасимпатический отдел ВНС, напротив, способствует восстановлению запасов энергии во время сна и отдыха. Вегетативная часть НС состоит из двух звеньев – центрального и периферического. Центральное звено представлено вегетативными ядрами спинного и головного мозга и гипоталамической областью, периферическое – вегетативными узлами (ганглиями), стволами, сплетениями и окончаниями. Благодаря взаимодействию ВНС с эндокринной системой осуществляется гомеостаз и адаптация организма к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. ВНС осуществляет регуляцию сосудистого тонуса, обеспечивает иннервацию желез внутренней секреции, трофическую иннервацию скелетной мускулатуры и рецепторов, стабильное существование всей НС. Также ВНС участвует в реализации адаптационно-трофических влияний, различных форм физической и психической деятельности [2].

В связи со множеством перестроек, происходящих в организме подростка, возникает дисбаланс симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПНС). Активность ПНС быстро возрастает сразу после рождения, выравнивается в среднем детстве и снижается в конце подросткового возраста. СНС, напротив, демонстрирует монотонное снижение во всех возрастных группах [3]. Данный дисбаланс, как переходное состояние между нормой и болезнью у подростков, является самостоятельным фактором риска развития заболеваний.

Повреждение и раздражение структур ВНС в различных органах или системах приводит к возникновению морфологических изменений (спазмы сосудов, дистрофия), связанных с выделением медиаторов (норадреналина, серотонина, ацетилхолина), гормонов коры надпочечников, ряда биологически активных веществ (полипептидов, простагландинов). Эти гуморальные изменения, в свою очередь, усугубляют вегетативный дисбаланс и провоцируют развитие в организме биохимических и иммунных сдвигов [4], касающихся гомеостаза.

Известно, что медиаторами СНС являются катехоламины (андреналин и норадреналин), которые участвуют в процессах возбуждения. Кроме того, СНС имеет большую по сравнению с ПНС протяженность и более широкое распространение в организме, охватывая все ткани. В связи с этим, людям с преобладающим симпатическим отделом ВНС необходимобольшее количество кислорода во избежание возможного оксидативного стресса [5]. Следовательно, им требуются наиболее высокие уровни гемоглобина (Hb) и эритроцитов (RBC), что также связано с активным распадом Hb и изнашиванием самого эритроцита. С целью поддержания данных уровней организм постоянно находится в напряжении, в красном костном мозге идут активные процессы эритропоэза. Кроме того, для постоянного синтеза Hb и RBC необходимы микроэлементы (железо, медь), а также витамины группы В и фолиевая кислота. Таким образом, риск развития железодефицитной анемии (ЖДА) у симпатотоников в несколько раз выше по сравнению с людьми, у которых преобладает парасимпатический отдел ВНС.

Распространенность анемии, по оценкам, составляет от 45 до 65% у детей, половина из которых вызвана как раз таки дефицитом железа, которое играет важную роль в переносе кислорода и электронов, в синтезе ДНК и в образовании различных клеточных белков [6]. Дефицит железа в организме, с одной стороны, приводит к замедлению синтеза гема, в результате чего происходит торможение образования гемоглобина, с другой стороны – к нарушению синтеза железосодержащих соединений (ферментов, миоглобина), что в свою очередь приводит к снижению активности антиоксидантных факторов и возникновению интенсификации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Клиническая картина ЖДА включается в себя два основных синдрома: сидеропенический и циркуляторно-гипоксический. Сидеропенический синдром характеризуется извращением вкуса (желание употреблять мел, зубную пасту, землю и т.д.), пристрастием к запахам (ацетона, бензина), сухостью и снижением тургора кожи, ломкостью ногтей и волос, ранним поседением, койлонихиями, ангулярным стоматитом (заедами), глосситом и атрофией слизистой полости рта, атрофическим гастритом, эзофагитом, дизурией и недержанием мочи, ночным энурезом, запорами и метеоризмом. В основе циркуляторно-гипоксического синдрома лежат нарушения функционирования ВНС, которые проявляются головной болью, утомляемостью, мышечной слабостью, сердцебиением в покое, нарушениями ритма сердца, одышкой и обморочными состояниями [6].

Цель исследования: изучить вегетативную реактивность у детей старшего школьного возраста с железодефицитной анемией.

Материалы и методы исследования. В исследовании участвовало 14 пациентов ГБУЗ ПК «КДКБ» отделения гематологии в возрасте от 13 до 17 лет включительно, среди которых 9 человек женского пола и 5 человек мужского пола. Данные подростки проходили лечение по поводу ЖДА со средней степенью тяжести – 7 человек, с тяжелой – 6 человек, с латентным дефицитом – 1 человек. Также известно, что данная исследуемая группа имела в анамнезе неоднократные обращения в медицинские учреждения по поводу ЖДА. Сбор материала для исследования продолжался в период с октября 2021 года по май 2022 года. При поступлении у каждого ребенка была исключена глистная инвазия. На момент исследования пациенты находились в состоянии полного физического покоя, что являлось одним из основных критериев для получения достоверных сведений во время оценки ВНС.

Исследование включало в себя беседу с пациентом, в результате которой собирались анамнез жизни и анамнез заболевания; проведение анализа показателей общего анализа крови (ОАК): гемоглобин (Hb), эритроциты (RBC), гематокрит (Ht), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), ретикулоциты (Ret), средний объем эритроцита (MCV), относительная ширина распределения эритроцитов (RDW), а также биохимического анализа крови (БАК): железо сыворотки (ЖС), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), ферритин и трансферрин сыворотки. Оценка лабораторных показателей крови проводилась согласно нормам, представленным исследующей лабораторией.

Оценка статуса ВНС заключалась в исследовании дермографизма. Появление следовой реакции в виде розовой полосы через 2-3 секунды свидетельствовало о нормальном тонусе обоих отделов ВНС, длительное сохранение белой полосы – о преобладании СНС, появление ярко-красной полосы – о преобладании ПНС.

Для оценки тонуса блуждающего нерва исследовался дыхательно-сердечный рефлекс Геринга (ΔЧСС₁). Замедление ЧСС на 4-7 ударов в минуту свидетельствовало о нормальном функционировании ПНС, на 8 и более ударов в минуту – о повышении тонуса ПНС, замедление ЧСС менее чем на 4 удара в минуту – о понижении тонуса ПНС.

С целью оценки степени влияния ВНС на сердечно-сосудистую систему (ССС) был рассчитан индекс Кердо: (1-(ДД/ЧСС))*100, где: ДД – диастолическое давление, мм рт.ст.; ЧСС – частота сердечных сокращений, уд/мин. О парасимпатикотонии свидетельствовали отрицательные значения, о симпатикотонии – положительные значения.

Для определения преобладающего типа ВНС проводилась ортостатическая проба, суть которой заключалась в изменении ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ΔЧСС₂). Расчет выполнялся по формуле: ((ЧСС₂—ЧСС₁)/ЧСС₁)*100%, где: ЧСС₁ – значение в покое; ЧСС₂ – значение после смены положения. Физиологическое учащение ЧСС соответствует диапазону 18 – 27%; учащение ЧСС менее чем на 17% отражает пониженную реактивность симпатического отдела ВНС; учащение ЧСС более чем на 28% - повышенную реактивность.

При статистической обработке данных оценивали среднюю величину (М) и стандартное отклонение (SD).

Результаты исследования и их обсуждение. Анализируя ОАК у пациентов, участвующих в исследовании, выделены изменения, касающиеся красной крови (таблица 1). Средний уровень гемоглобина соответствует анемии средней степени тяжести, также отмечается снижение количества эритроцитов и гематокрита. Снижение показателей MCH и MCHC отражает гипохромию эритроцитов. По регенераторной способности костного мозга анемия у всех пациентов характеризуется как гипорегенераторная. Согласно среднему объему эритроциты характеризуются как микроцитарные. RDW-CV, отражающий относительную ширину распределения эритроцитов по объему, имеет значения выше нормы. При микроскопическом исследовании мазка отмечается пойкилоцитоз (овалоциты, шизоциты, дакриоциты) и анизоцитоз. Таким образом, полученные данные, а именно снижение уровня Hb и гематокрита, эритроцитопения, гипохромия, гипорегенераторная реакция красного костного мозга, пойкило- и анизоцитоз, свидетельствуют в пользу дизэритропоэтической железодефицитной анемии.

Таблица 1

Показатели общего анализа крови у детей старшего школьного возраста с ЖДА

Показатели	Референсные значения	Пациенты с ЖДА (n=14)
		M±SD
Hb, г/л	120-150 (д) 130-160 (м)	74,86±16,11
RBC, 1012/л	4,5-5,2	4,11±0,72
Ht, %	37-54	26,78±3,54
MCH, пг	27-33	18,59±4,41
MCHC, г/л	320-360	286,57±23,54
Ret, %	0,5-2%	1,44±1,21
MCV, фл	80-100	64,09±10,22
RDW-CV, %	11-16	19,18±2,05

При оценке биохимических показателей крови получены данные, подтверждающие наличие у обследуемой группы пациентов ЖДА (таблица 2). В пользу данного диагноза свидетельствуют снижение сывороточного железа, ферритина и трансферрина сыворотки, а также повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.

Таблица 2

Показатели биохимического анализа крови у детей старшего школьного возраста с ЖДА

Показатели	Референсные значения	Пациенты с ЖДА (n=14)
		M±SD
ЖС, мкмоль/л	10,6-28,3	3,68±2,97
ОЖСС, мкмоль/л	45-76	86,99±4,98
Ферритин сыворотки, мг/л	30-140	15,56±15,48
Трансферрин сыворотки, г/л	1,7-3,4	3,97±1,64

Первым этапом исследования ВНС являлась оценка дермографизма. Установлено, что у 79% обследуемых детей преобладает стойкий белый дермографизм, а у 21% - умеренный розовый. Средний показатель индекса Кердо соответствует интервалу положительных значений, т.е. свидетельствует о симпатикотонии. Дыхательно-сердечный рефлекс Геринга показал замедление пульса менее чем на 4 уд/мин., что говорит о понижении тонуса ПНС. При анализе данных, полученных во время проведения ортостатической пробы, выявлена повышенная реактивность симпатического отдела ВНС (таблица 3).

Таблица 3

Показатели функции ВНС у детей старшего школьного возраста с ЖДА

Показатели	Пациенты с ЖДА (n=14)
	M±SD
Индекс Кердо	25,01±16,64
ΔЧСС1, уд/мин	2,93±2,76
ΔЧСС2, %	30,33±33,71

Примечания:ΔЧСС₁ - дыхательно-сердечный рефлекс Геринга; ΔЧСС_{2 -} изменение ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическая проба).

Заключение. Проведенные исследования выявили у детей с хронической железодефицитной анемией наличие вегетативной дисфункции с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что указывает на необходимость их диспансерного наблюдения врачами кардиологом и неврологом.

Списоклитературы

Lucaccioni L., Trevisani V., Marrozzini L., Bertoncelli N., Predieri B., Lugli L., Berardi A., Lughetti L. Endocrine-disrupting chemicals and their effects during female puberty: a review of current evidence. Internaional jornal of molecular sciences. 2020. vol. 21. no. 6. P. 1-12. DOI: 10.3390/ijms21062078.

Реутов В.П., Черток В.М. Новые представления о роли вегетативной нервной системы и систем генерации оксида азота в сосудах мозга // Тихоокеанский медицинский журнал. 2016. №2. С.10-20.

Harteveld L.M., Nederend I., Ten Harkel A.D.J., Schutte N.M., de Rooij S.R., Vrijkotte T.G.M., Oldenhof H., Popma A., Jansen L.M.C., Suurland J., Swaab H., de Geus E.J.C.; FemNAT‐CD collaborators. Maturation of the Cardiac Autonomic Nervous System Activity in Children and Adolescents. Journal of the American Heart Association. 2021. vol. 10. no. 4. P. 1-17. DOI: 10.1161/JAHA.120.017405.

Тимофеева Е.П., Рябиченко Т.И., Скосырева Г.А., Карцева Т.В. Состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков 15-17 лет // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. №4. С.82-87.

Реутов В.П. Симпатическая нервная система и антирадикальная защита клеток // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: материалы Международной конференции (Москва, 1-12 июня 2015 г.). Москва. Издательство общества с ограниченной ответственностью «Институт правовых информационных технологий», 2015. С.144-159.

Hamed S.A., Elhadad A.F., Abdel-aal R.F., Hamed E.A. Cardiac Autonomic Function with Iron Deficiency Anemia. Journal of Neurology and Experimental Neuroscience. 2020. vol. 6. no. 2. P. 51-57. DOI: 10.17756/jnen.2020-075.

Код для цитирования: Скопировать