XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Список сокращений

ДМП - дивертикул мочевого пузыря

ИДМ - импульсно-волновая допплерометрия

ИИЗ - индекс интегрального захвата

ИКК - интерстициальные клетки Кахаля

ИМП (ИМВП) - инфекция мочевыводящих путей

КТ - компьютерная томография

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ЛОС - летучие органические соединения

МВС - мочевыделительная система

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

МВП - мочевыводящие пути

МЗД - максимальное запирательное давление

МП - мочевой пузырь

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МУД - максимальное уретральное давление

МЦУГ - микционная цистоуретрография

ОМУ - обструктивный мегауретер

ПД - парауретеральный дивертикул

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РКП - рентгеноконтрастный препарат

РРГ - радиоизотопная рентграфия

РСМ - ритм спонтанных мочеиспусканий

РФП - радиофармпрепарат

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

рСКФ - расчетная СКФ

СНСГ - статическая нефросцинтиграфия

УВС - уретеровезикальный сегмент

УГС - урогенитальный синус

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хроническая болезнь почек

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЭМ - эктопия мочеточника

ЭМГ - электромиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ЭУ - экскреторная урография

DRF - показатель раздельной функции почек

STING - subureteral transurethral injection

SFU - Society for Fetal Urology

HIT - hydrodistention implantation technique

Глава 1. Введение

В данном учебном пособии отражены современные взгляды на гистологическое строение, патогенез, анатомию и физиологию уретеровезикального сегмента. Представлены этиология, патогенез, и классификация патологий этой зоны. Приведены сведения об эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериях диагностики, вариантах современного хирургического лечения. Выделены три основных группы заболеваний – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер и аномалии, ассоциированные с указанными патологическими процессами.

Глава 2. Эмбриогенез уретеровезикального соустья

Метанефрический проток появляется в виде дивертикула на нижнем конце мезонефрического протока, происходит развитие мочеточника, лоханки, чашечек и собирательных канальцев.

Рисунок 1. Соотношение промежуточной мезодермы, пронефроса, мезонефроса и метанефроса. А - 4-недельный эмбрион, Б - 5-недельный эмбрион

Рисунок 2. Урогенитальный валик (поперечный срез) в нижнегрудной области 5-недельного эмбриона. Формирование канальца мезонефроса

Рисунок 3. Формирование метанефроса (конец 5-й недели эмбрионального развития)

На вершине метанефрического протока позже дифференцируется колпачок ткани, образуя окончательную почку или метанефрос, который развивается в клубочки и проксимальную часть системы почечных протоков. На ранних этапах эмбрионального развития задняя кишка расширяется, образуя клоаку, в которую открываются мезонефральные (Вольфовы) протоки. На четвертой неделе эмбрионального развития клоака разделяется на дорзальную часть, из которой в последующем образуется прямая кишка, и вентральную – урогенитальный синус (УГС). Место впадения мезонефральных протоков в УГС является зоной демаркации на краниальную и каудальную части синуса. В дальнейшем из выростов мезонефральных протоков образуются мочеточник, лоханка, чашечки и непосредственно почечная паренхима, а краниальная часть УГС преобразуется в мочевой пузырь и тазовый отдел уретры (Stephens F., Smith E., 1971; Moore К. et al., 2016).

Примерно на 5-6 неделе эмбриогенеза в дистальной части мезонефральных протоков закладываются первичные зачатки мочеточников, представляющие собой трубчатые структуры, которые путем апоптоза «отшнуровываются» от мезонефральных протоков, дистальная часть мочеточника расширяется и соединяется с УГС (Batourina E. et al., 2005). В традиционном понимании эмбриогенеза УВС после формирования устья происходит миграция мочеточника в краниальном и латеральном направлении с образованием интрамурального и подслизистого отделов мочеточника, а также зоны тригонума мочевого пузыря. Уретеровезикальный угол формируется на 7 неделе внутриутробного периода.

Мочепузырный треугольник, который переходит непосредственно в мочеточник, образуют ткани мезонефрального протока. В дальнейшем возникает мышечная ткань, что окончательно формирует треугольник и определяет его функциональные свойства. Таким образом, треугольник Льето, валик Мерсье, являющиеся мезодермальными образованиями, вместе с дистальной частью мочеточника представляют собой единый анатомический отдел, расположенный между мезодермальным мочеточником и энтодермальным мочевым пузырем.

Первичный зачаток мочеточника представляет собой слизистую выстилку из кубического эпителия, дифференцирующегося в переходный к 14 неделе.

Формирование мышечной стенки происходит на 12 неделе гестации, в это же время начинается выработка первичной мочи. Гладкомышечная дифференцировка сначала выявляется в субсерозной области дна мочевого пузыря и распространяется к основанию и уретре, тогда как дифференцировка гладких мышц мочеточника происходит позже в субэпителиальной области УВС, распространяясь проксимально в направлении собирательной системы почки. Мезенхимальные взаимодействия необходимы для индукции гладких мышц мочеточника. Нарушение развития мезенхимы приводит к порочной клеточной колонизации мочеточника, проявляющейся в дифференцировке мезенхимы в фибробласты или миобласты и гладкомышечные клетки. Таким образом, обструкция может быть вызвана преобладанием коллагена, полученного из фибробластов, и отсутствием миобластов.

Нормальная окончательная конфигурация мочеточника представляет собой упорядоченный ряд продольно ориентированных мышечных волокон. После того, как основные эмбриональные структуры уже возникли, рост и развитие мочеточника продолжается на протяжении всего внутриутробного периода развития и многих лет жизни. Эта эволюция иногда коренным образом меняет анатомо-функциональное содержание первоначального порока развития и его клиническое значение. Собственно говоря, динамическая оценка любого порока развития не как стабильного состояния, а как эволюционирующего по своим законам патологического процесса крайне необходима, но при пороках развития мочевыводящих путей она особенно важна. Таким образом, к порокам мочеточников, имеющим самостоятельное значение, относят пороки, которые заложились в период формирования протока метанефроса и ограничены его протяжением.

Анатомические и функциональные результаты формирующихся пороков уретеро-везикального соустья неоднородны и подразделяются на две основные группы: патологическое развитие интрамурального отдела и эктопия устья мочеточника.

Внутриутробно дистальный отдел мочеточника является последним участком, в котором формируются слои мышечной стенки. Дифференцировка мышечной ткани начинается с циркулярного слоя. Воздействие неблагоприятных факторов в пренатальном периоде является причиной отсутствия продольной мускулатуры и преобладания циркулярных мышечных волокон, развития фиброза, которые и обусловливают обструкцию предпузырного отдела мочеточника.

При формировании мочеточников слишком низко, в мезонефральных протоках происходит преждевременное соединение с УГС и миграция в кранио-латеральном направлении, что, в свою очередь, приводит к избыточной латерализации мочеточника. В этом случае вероятнее всего возникнет пузырно-мочеточниковый рефлюкс за счет недостаточной длины интрамурального и подслизистого отделов.

При формировании мочеточников слишком высоко, в мезонефральных протоках возможно впадение мочеточника в каудальной части УГС, что может привести к эктопии устья в шейку мочевого пузыря, уретру. Данная эмбриогенетическая модель подтверждается клинической закономерностью Вегерта-Мейра, которая гласит, что при полном удвоении собирательной системы почки устье мочеточника нижнего сегмента открывается в зоне тригонума выше устья мочеточника верхнего сегмента. У эмбриона женского пола мочеточник может прикрепляться к остаткам мезонефральных протоков (киста протока Гартнера) или соединяться с парамезонефральными (Мюллеровыми) протоками и открываться в преддверии влагалища или самом влагалище, что наиболее часто встречается при полном удвоении почек и клинически проявляется недержанием за счет подтекания мочи из эктопированного устья.

На протяжении долгого времени считалось, что УВС образуется за счет мезенхимальных клеток мочеточника при соединении с УГС (Weiss J.P., 1988). Однако более современные экспериментальные работы отмечают, что фиброзно-мышечная стенка тригонума и непосредственно УВС формируются в основном из гладкомышечных клеток мочевого пузыря лишь c некоторым вкладом мезенхимальных клеток, связанных с мочеточниками (Viana E. et al., 2007). Этот факт имеет важное значение для понимания генеза таких пороков развития УВС, как обструктивный мегауретер.

Нарушение способности дифференцировать миобласты дистального отдела мочеточника в мышцы является генетически запрограммированным процессом: известен ряд генов, мутация которых приводит к формированию первичного обструктивного мегауретера. Ген Pax2 необходим для роста и удлинения мезонефральных протоков до формирования зачатка мочеточника, тогда как Eya1 регулирует экспрессию GDNF, которая является предпосылкой для роста зачатка мочеточника; гены Bmp4 и FoxC1 играют супрессорную роль в росте зачатка мочеточника. Ген BMPs контролируют образование гладких мышц в проксимальном отделе мочеточника и лоханки (Haraguchi R. et al., 2012). Ген BMP4, экспрессируемый в клетках каудальной мезенхимы, индуцирует морфогенез мочеточников, включая дифференцировку гладких мышц и уротелия (Brenner-Anantharam A. et al., 2007).

Глава 3. Современная возрастная анатомия, гистология и физиология УВС в норме

3.1 Анатомия. Гистология

Тазовый отдел мочеточника проходит вниз и назад по боковой стенке таза перед внутренней подвздошной артерией. Затем поворачивает вперед и медиально, где впадает в мочевой пузырь.

У мальчиков он лежит над семенным пузырьком вблизи его окончания и поверхностно пересекается семявыносящим протоком. У девочек мочеточник проходит над боковым сводом влагалища латерально к надвлагалищной части шейки матки и лежит ниже широкой связки и маточных сосудов.

В толще стенки мочевого пузыря мочеточник проходит в косом направлении и открывается устьем. Вся эта зона является важнейшим уродинамическим узлом под и называется уретеровезикальный сегмент.

Строение уретеровезикального комплекса, длина интрамурального отдела мочеточника, пузырно-мочеточниковый угол, конфигурация устья напрямую зависит от возраста ребенка и его конституциональных особенностей.

Гистологическое строение стенки мочеточника (изнутри наружу):

Слизистая оболочка

Представляет собой несколько продольных складок, эпителиальная выстилка которой - это переходный эпителий. Под ней находится собственная пластинка - волокнистая ткань, содержащая множество эластичных волокон, кровеносных сосудов и нервов.

Мышечный слой

Состоит из гладкомышечных клеток. Верхние 2/3 мочеточника - внутренние продольные и наружные кольцевые волокна. Нижняя 1/3 мочеточника - внутренние продольные, средние кольцевые и наружные продольные волокна.

Адвентициальный слой

Состоит из рыхлой соединительной ткани.

Деятельность всех структур, входящих в состав пузырно-мочеточникового сегмента, а также треугольника Льето, направлена на максимально легкое прохождение мочи из мочеточника в мочевой пузырь и на препятствие возникновению рефлюкса. Краузе (1876) впервые выявил утолщение мышечной стенки мочевого пузыря вокруг дистального отдела мочеточника, а Waldeyer (1892) описал эту экстравезикально расположенную структуру. В прошлом столетии сообщалось о десятке отличающихся анатомических интерпретаций мышечной архитектуры УВС (Elbadawi, 1972). Чтобы получить представление о макроанатомии, Noordzij и Dabhoiwala (1993) на основании вскрытия восьми мочевых пузырей взрослых и двух мочевых пузырей плодов подтвердили, что мочепузырный треугольник состоит из трех разных слоев. Поверхностный тригональный слой является продолжением продольных мышечных волокон мочеточника. «Вальдейерово влагалище» продолжается дистально и образует средний тригональный слой, а глубокий треугольник образован самой стенкой мочевого пузыря (Tanagho с соавторами (1963 г).

Gearhart и соавторы (1993) опубликовали результаты ферментативно-гистохимического исследования УВС у детей. Глубокие слои мочепузырного треугольника характеризуются круговой ориентацией мышечных волокон, сопровождают мочеточник на несколько миллиметров вверх и образуют неполную вентромедиальную оболочку вокруг сочленения и части трансмурального мочеточника. Эта периуретеральная оболочка присутствует в основном вокруг вентральной части мочеточника. Глубокий треугольник становится более объемным и более вертикально ориентированным по направлению к шейке мочевого пузыря. При 3D-реконструкции он имеет ромбовидную форму. Поверхностный слой треугольника, прилежащий к слизистой оболочке, покрывает только каудальную часть. В остальных местах мышечные пучки детрузора ориентированы случайным образом. Просвет мочеточника сужается в его подслизистом отделе и открывается устьем. Интрамуральный отдел мочеточника окружен периуретеральным соединительнотканным цилиндром, который переходит в адвентицию мочеточника снаружи и собственную «пузырную пластинку» внутри. Анализ соединительной ткани выявляет в ней наличие коллагена и эластина, что обеспечивает мочеточнику необходимые характеристики подвижности. Таким образом, этот периуретеральный соединительнотканный цилиндр может непосредственно взаимодействовать с соединительнотканным матриксом детрузора. Межмышечных соединений между мочеточником и детрузором нет.

Ю.А. Пытелем (1969) и В.В. Куприяновым (1970) были описаны кавернозоподобные образования в области устьев мочеточника, при кровенаполнении которых происходит сдавление интрамурального отдела мочеточника. Эти структуры также связаны с замыкательным аппаратом шейки мочевого пузыря.

Клапанный механизм везикоуретерального сегмента обеспечивается соотношением длины подслизистого отдела мочеточника и его диаметра, значение которого впервые было описано в работах V. Polito (1972) и составляло 3:1, что в будущем определило соблюдение урологами этих пропорций для воссоздания функционально активного пузырно-мочеточникового сегмента. Минимальное соотношение составляло 2:1, максимальное – 5:1. Длина подслизистой части у новорожденного – 4–5 мм, к 12 годам она достигает уже 12 мм.

3.2 Физиология

Исследования функции и строения пузырно-мочеточникового сегмента установили важную роль величины угла перехода юкставезикальной части мочеточника в его интрамуральную часть. Semblinow в 1883 году провел первые эксперименты на животных, чтобы понять патофизиологию мочеточниково-пузырного соединения. Исследования А.Я. Готлиба, Testut, Roliche, Mendelson, Tillaux и Disse. позволили выяснить, что с возрастом угол перехода меняется от почти прямого у новорожденных до острого у более старших детей.

Рассматривая анатомическую и гистологическую структуру пузырно-мочеточникового соустья, следует обратить внимание на интерстициальные клетки Кахаля (ИКК). Впервые данные структуры были открыты в 1893 г. нейрогистологом S. Ramon-i-Cajal. Используя электронную микроскопию, M.S. Faussone-Pellegrini и L. Thuneberg в 1980-х гг. независимо друг от друга пришли к выводу, что ИКК происходят из мезенхимы. Дальнейшие электрофизиологические исследования указывали на пейсмейкерную способность ИКК самостоятельно генерировать электрический импульс, обеспечивая сокращение гладкомышечных волокон. Они расположены вблизи нервных сплетений и нервных окончаний, вокруг сосудов, связываясь своими длинными отростками с гладкомышечными волокнами и нервными клетками, образуя трехмерную сеть. Функция ИКК, расположенных в стенке мочевыводящего тракта, заключается в регуляции сократительной активности гладкомышечной ткани в зависимости от действующих факторов.

УВС должен отвечать определенным функциональным требованиям. Он является границей между верхними мочевыми путями с низким внутрипросветным давлением и нижними - со значительными колебаниями давления.

Исключительно продольная ориентация мышечных волокон мочеточника в интрамуральном отделе предполагает, что эта часть мочеточника не вносит большого вклада в перистальтическую волну, но, по-видимому, способна уменьшать свою длину с помощью «телескопического» механизма. Укорочение интрамурального отдела мочеточника приводит к его утолщению, блокируя тем самым ретроградный ток мочи. После прохождения перистальтической волны, распространяющейся на поверхностный слой мочепузырного треугольника, укороченный интрамуральный и подслизистый сегменты мочеточника оттягиваются назад за счет тригонального растяжения мышечных волокон мочеточника в их положение покоя. С помощью такого механизма должна быть возможна транспортировка болюса мочи даже при более высоком давлении в мочевом пузыре. Этот механизм аналогичен гидродинамическим принципам, используемым при строительстве водных шлюзов, которые защищают низменные районы от затопления и одновременно позволяют транспортировать лодки.

Рисунок 4. Уретеровезикальный сегмент: 1 - мочеточник, 2 - просвет мочевого пузыря, 3 - стенка мочевого пузыря, 4 - шейка мочевого пузыря. Происходит сдавление интрамуррального отдела мочеточника из-за повышения внутрипузырного давления

Рисунок 5. a, b - эмбриогенез МВС, с - анатомия и гистология МВС (Перевод и адаптация - Борлакова М.И.)

Глава 4. Эпидемиология, этиология и патогенез пороков развития УВС

4.1 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это ретроградное поступление мочи в мочеточник и собирательную систему почки, что приводит к развитию хронической инфекции мочевых путей, рефлюкс-нефропатии, хронической болезни почек и нефрогенной артериальной гипертензии.

Эпидемиология

Частота выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у здоровых детей в популяции составляет 1–2%̆, а у пациентов с клиникой пиелонефрита 25–40%.

До 1 года ПМР диагностируется в 70% случаев, в 1-3 года – 25%, 4-12 лет – 15%, старше 12 лет – 5%.

В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляют у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечают обратное соотношение.

Этиология и патогенез

Основная причина появления первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей вызвана недостаточностью гладких мышц мочепузырного треугольника. Диспластические изменения мышечного слоя способствуют закладке мочеточникового выроста слишком близко к мочеполовому синусу, что приводит к его раннему внедрению, еще до момента достаточного скопления мезодермы, которая превращается в мышечные волокна интрамурального сегмента мочеточника и треугольника мочевого пузыря.

Эта гипотеза объясняет формирование недостаточности гладкомышечных волокон тригонума и интрамуральной части мочеточника, ее укорочение, а также латеральное смещение и зияние устья мочеточника (в тяжелых случаях при цистоскопии оно выглядит, как лунка для гольфа).

Hutch (1958) и Johnston (1963) ведущее значение в происхождении врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса придают недоразвитию фиброзно-мышечного влагалища терминального отдела мочеточника (фасции Вальдейера), что приводит к укорочению интрамурального отдела мочеточника и его экстравезикализации. В норме гладкие мышцы треугольника Льето и интрамуральной части мочеточника создают силу натяжения, направленную дистально, а мышечный слой внепузырной части мочеточника – силу, направленную проксимально. Чем больше смещение, тем более выражена недостаточность уретеро-везикального соустья и тем выше вероятность формирования рефлюкса.

Paquin (1964) считает, что решающее значение в возникновении ретроградного тока мочи в верхние мочевые пути принадлежит не укорочению интрамурального отдела мочеточника, а соотношению его диаметра и длины.

Причины вторичного рефлюкса— повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), воспалительный процесс. Хронический цистит приводит к cклеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

4.2 Мегауретер

Эпидемиология

Мегауретер — один из наиболее распространенных видов обструктивных уропатий у детей, составляет 25–30% их общего числа. Двусторонний процесс отмечают у 20–25% больных, левостороннее поражение выявляют в 2,5 раза чаще. У мальчиков порок возникает в 3 раза чаще, чем у девочек.

Этиология и патогенез

Ведущая роль в этиопатогенезе мегауретера принадлежит нарушениям формирования мышечной и соединительнотканной структур дистального отдела. E. Tanagho объяснил возникновение подобных изменений на основании исследования внутриутробного развития мочеточника: формирование мышечного слоя в этом отделе происходит на более поздних сроках гестации в сравнении с проксимальными участками. Дифференцировка мышечной ткани начинается с циркулярного слоя. Воздействие неблагоприятных факторов в пренатальном периоде является причиной отсутствия или недостаточности продольного мышечного слоя и преобладания циркулярных мышечных волокон, развития фиброза, которые и обуславливают обструкцию предпузырного отдела мочеточника.

G. Debled, доказывая врожденный характер изменений в мочеточнике, объясняет это обнаруженными при гистологическом исследовании явлениями хронического уретерита, отека подслизистого пространства и элементами склеротического процесса.

K. Mackinnon не обнаружил анатомического стеноза терминального отдела мочеточника при мегауретере и связал нарушения пассажа мочи с функциональной обструкцией, обусловленной избыточной пролиферацией циркулярных мышечных волокон, считая, что основной структурный дефект включает в себя два компонента: избыточное разрастание соединительной ткани и нарушение ориентации мышечных волокон.

4.3 Эктопия устья мочеточника

Эпидемиология

Эктопия мочеточника (ЭМ) – редкий порок развития мочевыделительной системы, который, как правило,

встречается при полном удвоении почки. При этом эктопии чаще подвержен мочеточник от верхней половины удвоенной почки, функция которой резко снижена или отсутствует в связи с нарушением оттока мочи из суженного, аномально расположенного устья, а также с дисплазией паренхимы почки. Аномально расположенное устье мочеточника может определяться в мочевом пузыре или его шейке (внутрипузырная эктопия), в промежности, уретре, во влагалище или его преддверии у женщин – внепузырная эктопия.

ЭМ при удвоении мочеточника выявляют в 10% случаев, причем у девочек в 4 раза чаще, чем у мальчиков.

Этиология и патогенез

Под влиянием различных факторов устья мочеточников своевременно не имплантируются в мочевой пузырь, оставаясь в зачатках мезонефрального протока.

В дальнейшем из парамезонефральных протоков у девочек формируются влагалище, матка и маточные трубы, поэтому при эктопии мочеточник открывается в одну из этих структур или дериваты урогенитального синуса. Варианты внепузырной эктопии у девочек клинически проявляется капельным подтеканием мочи.

У мальчиков из мезонефральных зачатков развиваются придатки яичек, семенные пузырьки и семявыносящий проток, а эктопированный мочеточник, как правило, открывается в данные структуры. Указанные анатомические образования располагаются проксимальнее наружного сфинктера мочевого пузыря, поэтому эктопия мочеточника у мальчиков крайне редко сопровождается недержанием мочи. Патология часто сочетается с удвоением почки и мочеточника, уретероцеле, дистопией, гипоплазией и кистозной дисплазией почки.

Глава 5. Пренатальная диагностика пороков развития УВС

Врождённые аномалии почек и мочевых путей выявляют на скриниговом ультразвуковом исследовании, проводимом в декретированные сроки (12-14, 18-20 и 34-36 недель беременности). При подозрении на врождённые аномалии мочевой системы внимание акцентируется на правильности формирования органов мочевой системы в соответствии со сроком гестации. Определение пола при выявлении аномалий также имеет большое значение.

Ультразвуковая диагностика почек и мочевых путей состоит из оценки наличия, расположения и размеров обеих почек и оценки их структуры и эхогенности. Наиболее частым маркером патологии УВС в пренатальном периоде является расширение собирательной системы почки. При расширении лоханки у плода 4-5 мм при третьем скриниге, после рождения возможно консервативное наблюдение, а расширение более 15 мм является пороговым значением, требующим обследования и лечения ребенка сразу после рождения. Необходимо также учитывать увеличение размеров чашечек и истончения почечной паренхимы.

Помимо определения степени расширения ЧЛС у плода выявляют расширение мочеточника, объем мочевого пузыря, которые могут повлиять на тактику и прогноз и позволят предположить уровень обструкции. При внутриутробном наличии признаков уретерогидронефроза без сопутствующего увеличения мочевого пузыря можно заподозрить обструкцию пузырно-мочеточникового сегмента. Сочетание уретерогидронефроза с увеличением мочевого пузыря позволяют предположить наличие инфравезикальной обструкции.

Для определения постнатальной тактики наблюдения и лечения пациента с гидронефрозом следует учитывать срок формирования патологии, наличие маловодия. Поскольку в третьем триместре беременности большая часть амниотической жидкости состоит из фетальной мочи, наличие маловодия может свидетельствовать о наличии серьезного порока развития, при котором высока вероятность неотложного медицинского вмешательства сразу после рождения. Важным является определение вовлечения в патологический процесс одной или обеих почек.

Трёхмерная эхография является одним из перспективных методов исследования для детальной визуализации патологии органов мочевой системы у плода и дает возможность определить абсолютные размеры и рассчитать объём мочевого пузыря или паренхимы почек, что необходимо для оценки их функционального состояния.

Внутриутробно оценить функцию почек помогает определение почечного кровотока с применением энергетического, цветового допплеровского картирования и допплерометрии.

Аномалии мочевого пузыря можно заподозрить, если мочевой пузырь увеличен (мегацистис) или если мочевой пузырь не виден в течение всего ультразвукового исследования. Мегацистис определяется как мочевой пузырь с продольным диаметром больше 7 мм в первом триместре. Во втором и третьем триместрах четких параметров не существует.

При обнаружении у плода врождённой аномалии развития мочевой системы важно проинформировать родителей о состоянии здоровья будущего ребёнка и о прогнозе. Ультразвуковое исследование в этих случаях проводят каждые 4–6 недель в специализированных перинатальных центрах.

Для исследования аномалий мочевой системы плода, наравне с ультразвуковой диагностикой, используют МРТ. Этот метод повышает точность диагностики до 94% по сравнению с 85% при ультразвуковом исследовании. Диагностическое преимущество этого метода используют, если технически сложно провести ультразвуковое исследование из-за конституции матери или положения плода.

Для определения состояния почек плода исследуют маркёры амниотической жидкости - осмолярность, калий, натрий, кальций, глюкозу, β2-микроглобулин. На сроке гестации менее 20 недель неблагоприятный прогноз отмечается при повышении натрия выше 100 мэкв/л, хлора выше 90 мэкв/л, осмолярности выше 210 мосм/л. Для диагностики семейных случаев врождённых аномалий развития мочевой системы показано ультразвуковое обследование родителей и сибсов пациента, так как аплазия, дисплазия почек, везикоуретеральный рефлюкс, удвоение почек могут иметь аутосомно-доминантный тип наследования.

Глава 6. Традиционные, усовершенствованные и новые методы диагностики анатомо-функционального состояния УВС при его патологии

Диагностика обструктивных уропатий на уровне уретеровезикального сегмента (УВС) состоит из анализа жалоб больного, данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, лабораторных исследований, оценки морфофункционального состояния мочевой системы по результатам инструментальных методов диагностики: ультразвуковых, рентгенорадиологических и уродинамических.

Сбор жалоб и анамнеза заболевания является ключевым этапом в разработке лечебно-диагностической тактики для каждого пациента. Большое значение имеют данные о спонтанных эпизодах повышения температуры тела до фебрильных цифр с изменением запаха мочи, ее цвета и прозрачности. Родители могут обращать внимание на вялую струю мочи в случае наличия клапана задней уретры у ребенка, подтекание мочи при эктопии устья мочеточника, частые мочеиспускания в течение дня при наличии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП).

Стандартные лабораторные методы диагностики (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, посев мочи на флору, скорость клубочковой фильтрации, клиренс эндогенного креатинина) позволяют выявить не только воспалительные изменения в мочевой системе, но и изменения концентрационной, фильтрационной функции почек.

Ранние признаки развития склеротических изменений паренхимы почек до снижения ее функции, еще на субклеточном уровне, можно определить с помощью твердофазного иммуноферментного анализа уровней биомаркеров в мочевой системе. К наиболее прогностически значимым предикторам в процессе инициации патологического процесса можно отнести провоспалительные цитокины (IL-6, IL-8, IL-18), маркёры воспаления (МСР-1), фиброгенеза (TGF-β1), повреждения структур нефрона (коллаген IV типа) и ангиогенеза (VEGF). К сожалению, в настоящее время биомаркерные технологии являются дорогостоящими и недоступны для многих клиник.

Для понимания этиологии, патофизиологии дилатации мочеточника и собирательной системы почек, определения лечебной тактики важнейшее значение имеют результаты инструментальных методов исследования.

6.1 Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей

Является основным визуализирующим методом на всех этапах диагностики и лечения - от пренатального скрининга до оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациентов. Исследование проводится в три этапа: в В-режиме, режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерометрии (ИДМ).

В-режим

Производится изменение линейных размеров почек (длина, ширина), толщины паренхимы, лоханок и чашечек (до, после микции). Оценивается эхогенность паренхимы (обычная, повышенная, пониженная), структура (однородная, неоднородная), кортико-медуллярная дифференцировка (норма, снижена, отсутствует), контур почек (ровный, неровный). Регистрируется диаметр мочеточника в различных сегментах (верхняя, средняя и нижняя треть) и протяженность его расширения, объем мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи.

Постановка диагноза при обструктивном мегауретере (ОМУ) основана на наличии характерных акустических признаков: выявление эхографической картины дилатированного юкставезикального отдела мочеточника с суженным интрамуральным и подслизистым сегментами. Важным при выполнении УЗИ является не только определение степени дилатации ЧЛС, диаметра мочеточника и его перистальтики, но и толщины паренхимы с оценкой интраренального кровотока.

6.2 Допплеровское исследование

Режим ЦДК

Уточняется ход сосудов и характер их ветвления. Критерии неизмененного кровотока – хорошо выраженное сосудистое дерево (как артериальное, так и венозное) во всех сегментах почки, наличие кровотока до субкапсулярного слоя.

ИДМ

Следующим этапом допплеровского исследования почечных сосудов является исследование допплеровских кривых, полученных при ИДМ. Почечный артериальный кровоток имеет ряд особенностей: почки, подобно мозгу и легким, являются органами с чрезвычайно высоким уровнем перфузии. В соответствии с функциональными особенностями, почка является низкорезистентным органом, что проявляется характерной допплеровской кривой (с относительно высокой диастолической составляющей и отсутствием реверсивного кровотока на протяжении всего сердечного цикла).

Для проведения количественной оценки кровотока необходимо провести измерение угол-зависимых количественных показателей: максимальной (Vmax) и минимальной (Vmin) скорости кровотока, индекса резистентности (RI), пульсационного индекса (PI) на артериях разного порядка (магистральных, сегментарных, междолевых, дуговых и междольковых).

Также используется для оценкимочеточниковых выбросов (МВ) и динамики прохождения болюса мочи по мочеточнику, что дает возможность более подробно изучить функциональное состояние УВС.

Исследование МВ осуществляется при соблюдении условий гидратации - у детей грудного возраста исследование проводят через 20-30 мин после вскармливания, у пациентов старше 1 года - через 15-20 мин после стандартной водной нагрузки из расчета 10 мл/кг массы при средней степени наполнения мочевого пузыря: на объеме 40-50 мл и 100-150 мл, соответственно.

В режиме ЦДК фиксируются выбросы мочи и определяются следующие показатели МВ: расположение, направление и частота (число выбросов за единицу времени). В режиме ИДМ оцениваются количественные параметры: количество пиков (волн), количество выбросов за единицу времени, продолжительность одного выброса (Т), максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорости выброса. По аналогии с допплеровским исследованием интраренального кровотока вычисляются уголнезависимые показатели: индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI).

6.3 Динамическая пиелоуретеросонография с диуретической нагрузкой (проба с фуросемидом)

Проводится для уточнения типа мегауретера, дифференциальной диагностики между органической и функциональной обструкцией УВС. Фуросемид относится к диуретикам быстрого действия. Он резко увеличивает почечный кровоток и мочеотделение, а также тонус гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточника. Его максимальный эффект проявляется через несколько минут после введения. Исследование проводится после кормления ребенка и при соблюдении стандартной водной нагрузки. До введения препарата регистрируются размеры ЧЛС и мочеточника в верхней и нижней трети. Затем внутримышечно вводится фуросемид из расчета 0,5 мг на кг массы тела ребенка и проводится оценка размеров собирательной системы и мочеточника на 15, 30 и 45 минутах исследования и далее по показаниям.

В норме максимальное расширение ЧЛС и мочеточника достигается на 15 минуте исследования, а возвращение к исходным значениям – к 30 минуте. При функциональной обструкции собирательная система и мочеточник будут сокращаться, но нормальных значений достигнут к 60 минуте. При органической обструкции максимальное расширение ЧЛС и мочеточника регистрируются на 45-60 минуте, а их сокращение будет в значительной степени отсрочено. При получении сомнительных результатов для принятия решения о тактике лечения пациента необходимо провести дополнительные исследования.

6.4 Микционная цистоуретрография (МЦУГ)

Проводится для исключения ПМР и инфравезикальной обструкции. Методика проведения стандартной МЦУГ основана на выполнении двух снимков (цистоуретрограмм) после введения раствора йодсодержащего контрастного вещества во время полного наполнения мочевого пузыря и в момент микции с обязательным захватом всей зоны проекции почек и мочевых путей.

Перед исследованием ребенка просят помочиться, затем в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, измеряя количество остаточной мочи. Мочевой пузырь под умеренным давлением медленно заполняют теплым (температура тела ребенка) раствором йодсодержащего контрастного вещества до императивного позыва на мочеиспускание. Целесообразно ориентироваться на данные предварительно собранного ритма спонтанных мочеиспусканий (РСМ) - на протяжении 2-3 дней ребенок без напоминаний, по собственному желанию мочится в горшок или мерную емкость, фиксируется число микций, объем каждой порции мочи и объем выпитой жидкости. У детей грудного возраста объем микции контролируется путем взвешивания мокрых подгузников после каждого мочеиспускания.

На основании полученных данных высчитывается средне-эффективный объем мочеиспускания, который учитывают при введении количества контрастного вещества в мочевой пузырь.

При невозможности записи РСМ средне-эффективный объем мочевого пузыря у детей до 1 года рассчитывается по формуле:

вес (кг) × 7 (2,5 × возраст [месяцы]) + 38 (Holmdahl et al, 1996),

у детей старше 1 года по формуле:

(возраст в годах + 1) × 30 (Koff et al, 1983).

После введения раствора контрастного вещества в прямой проекции выполняют первый снимок. При исследовании можно оценить форму мочевого пузыря, его контуры, наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а главное – выявить пассивный пузырно-мочеточниковый (пузырно-лоханочный) рефлюкс. Второй снимок выполняют в момент микции, с целью визуализации возможного активного ПМР и оценки состояния уретры на всем ее протяжении. Поэтому мальчикам рентгеновский снимок выполняют в латеропозиции (поворот в 3/4). В норме мочевой пузырь имеет округлую или овальную форму с четкими и ровными контурами, расположен по средней линии, заброс контраста в мочеточники отсутствует.

Градация степени ПМР проводится в соответствии с Классификацией Международного комитета по исследованию рефлюкса у детей (IRSC) (Lebowitz RL и соавт., 1985) (рис. 7).

Рисунок 7. Международная цистографическая классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса (Lebowitz R.L. и соавторы, 1985)

ПМР I степени: А, B, C – ПМР не достигает почечной лоханки, различные степени дилатации мочеточника. ПМР II степени: ПМР достигает почечной лоханки, расширения собирательной системы нет; A, B – неполное заполнение мочеточника и чашечек, С – полное заполнение мочеточника и чашечек. ПМР III степени: контрастирование собирательной системы почки, с А – незначительное расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек, нормальные форниксы (своды чашечек), B – умеренное расширение мочеточника и собирательной системы, незначительная (слабая) извитость мочеточника, форниксы не сглажены, С - умеренное расширение мочеточника и собирательной системы, легкое сглаживание форниксов. ПМР IV степени: умеренное расширение мочеточника с полным сглаживанием острых углов форниксов, но видны вдавления почечных сосочков, с А – умеренное расширение почечной лоханки и чашечек, полное сглаживание острых углов в большинстве форниксов. В: умеренная извитость мочеточника и умеренное расширение собирательной системы, сглаживание острых углов всех форниксов. С: Умеренная извитость мочеточника, выраженное расширение собирательной системы, однако, вдавления почечных сосочков видны в большинстве чашечек. ПМР V степени: А – умеренное расширение извитого мочеточника, умеренное расширение собирательной системы, вдавления почечных сосочков видны только в одной чашечке. Б: Сильное расширение извилистого мочеточника, почечной лоханки и чашечек; вдавления сосочков не визуализируются. В: Выраженное расширение верхних мочевых путей.

Важное диагностическое значение имеет определение объема появления пассивного ПМР для косвенной оценки степени несостоятельности клапанного механизма УВС и выявления интермиттирующего ПМР. Широкое распространение получила методика проведения МЦУГ по схеме «трех снимков». Первый снимок выполняется на половинном (50%) объеме вводимого раствора контрастного вещества – ПМР раннего/среднего наполнения, второй снимок на полностью введенном (100%) его объеме – ПМР позднего/полного наполнения, третий снимок – во время мочеиспускания (рис. 8, 9).

Рисунок 8. Микционная цистография на нескольких объемах мочевого пузыря у девочки 4 лет 8 мес. с ПМР III степени: а) при объеме контрастного вещества 90 мл – отсутствие пассивного ПМР среднего наполнения МП, б) при объеме контрастного вещества 180 мл – пассивный ПМР полного наполнения МП

Рисунок 9. Микционная цистография на нескольких объемах МП у мальчика 2 лет с ПМР V степени слева: а) при объеме контрастного вещества 35 мл – пассивный ПМР среднего наполнения МП, б) при объеме контрастного вещества 70 мл – пассивный ПМР полного наполнения МП

Интермитирующий ПМР диагностируется при определении заброса контрастного вещества в мочеточник при 50% заполнении и отсутствия заброса контрастного вещества в мочеточник при 100% заполнении.

Проведение МЦУГ под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) с видео- или цифровой записью обладает большей чувствительностью в диагностике интермитирующего ПМР.

Для объективизации степени градации ПМР в зарубежной литературе детские урологи используют индекс дилатации мочеточника (ИДМ) как отношение наибольшего диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между телами L1 и L3 позвонков (рис. 10).

Рисунок 10. Ориентиры определения индекса дилатации мочеточника (ИДМ)

Расчет ИДМ:

ИДМ

Каждой степени ПМР соответствует свой диапазон значений ИДМ (табл. 1).

Таблица 1. Значения индекса дилатации мочеточника при разной степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Степень ПМР по МЦУГ	ИД М* (Me ± σ)
I	0,184 ± 0,04 [0,087;0,197]
II	0,216 ± 0,04 [0,099;0,334]
III	0,302 ± 0,05 [0,141;0,390]
IV	0,461 ± 0,06 [0,369;0,615]
V	0,730 ± 0,12 [0,458;0,863]

К противопоказаниям к проведению МЦУГ относятся острые воспалительные заболевания почек и мочевыделительной системы, а также травма уретры. Частным осложнением после проведения процедуры является обострение ИМП.

6.5 Экскреторная урография (ЭУ)

Это рентгенологический метод, позволяющий оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, а также (в зависимости от скорости выведения рентгенконтрастного препарата) судить о выделительной функции почек. Это обследование противопоказано у детей младше трех недель жизни, а также при наличии почечной недостаточности, низком систолическом давлении (менее 70 мм. рт. ст.), а также в случае непереносимости йодсодержащих препаратов.

Суть процедуры ЭУ заключается в выполнении серии рентгеновских снимков в фиксированные интервалы времени в горизонтальном положении на спине, на животе (для одномоментного контрастирования мочеточников на всем протяжении), в боковых и косых проекциях (для оценки состояния ЧЛС с различных точек зрения), а также в вертикальном положении.

Существуют разные методики проведения ЭУ, отличающиеся скоростью и объемом вводимого йодсодержащего рентгенконтрастного препарата (традиционная, высокоскоростная, высокообъемная и инфузионная), однако в настоящее время предпочтение отдают введению больших объемов контрастного препарата с максимальной скоростью введения.

В начале исследования проводится обзорный снимок, позволяющая оценить наличие теней в почках и мочевых путях, отображающих конкременты. Затем внутривенно вводят рентгенконтрастный препарат. Урограммы выполняют через 5-7, 12-18 и 20-30 минут после введения контраста.

О снижении эвакуаторной функции почки судят на основании времени появления рентгенконтрастного препарата в мочеточниках (в норме – не более 15 минут). При наличии выраженных нарушений уродинамики выполняют отсроченные снимки (через 1, 1,5, 2 и более часов) (рис. 11).

а б в

Рисунок 11. Экскреторная урография. Девочка, 1 год, двусторонний обструктивный мегауретер со снижением функции левой почки: а) урограмма на 30 минуте, б) урограмма на 60 минуте, в) отсроченная урограмма через 2 часа

Мочеточники на урограммах в норме отображаются фрагментарно в виде отдельных теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам в фазе диастолы. Лоханочно-мочеточниковый сегмент представлен зоной перехода лоханки в мочеточник. Брюшная часть мочеточников проходит почти параллельно позвоночному столбу, в тазовой части проецируясь на крестцово-подвздошное сочленение и, образуя кнаружи дугу, переходит в короткий, косо расположенный интрамуральный отдел. Визуализация интрамурального отдела мочеточника также может быть затруднена в связи с наполненением мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом.

Обструктивные уропатии, связанные с анатомической или функциональной обструкцией на разных уровнях, диагностируют по расширению выше их расположения: расширение ЧЛС – при нарушении оттока в пиелоуретеральном сегменте, расширение мочеточника – при локализации препятствия в области УВС.

Проведение ЭУ противопоказано детям до 2 недель жизни из-за низкой концентрационной способности почек, пациентам с острой и хронической почечной недостаточностью и при наличии аллергической реакции на введение контрастных препаратов.

6.6 Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ, КТ)

Проводится для уточнения состояния почек и мочевыделительной системы при неинформативности УЗИ и ЭУ, для определения причины нарушения уродинамики. Как и при ЭУ, в диагностике патологий МВС обязательным условием проведения КТ является использование РКП, позволяющего получить качественное изображение мочевых путей. Показания для выполнения КТ-урографии у детей должны быть строго обоснованными, т.к. величина эффективной дозы существенно выше по сравнению с другими лучевыми методами диагностики.

При выполнении КТ-урографии выделяют 4 фазы:

1) нативный снимок – до введения РКП;

2) артериальная фаза - непосредственно после введения РКП;

3) паренхиматозная фаза – через 80- 100 секунд после начала инъекции;

4) экскреторная фаза – в норме через 3-5 минут после начала исследования (от 10 минут до нескольких часов после введения в зависимости от степени обструкции и нарушения функции почки).

У детей с обструктивными уропатиями количество снимков, выполненных в отсроченную фазу, в каждом конкретном случае может сильно варьировать – в зависимости как от стороны поражения (одно- или двухстороннего), так и степени обструкции. Последнее обусловлено отсутствием возможности определить время контрастирования пораженного отдела (или отделов при двустороннем процессе) мочевых путей, что приводит к необходимости выполнения повторных отстроченных сканов.

КТ-семиотика МУ характеризуется значительным расширением мочеточника проксимальнее места обструкции, образованием дополнительных (обычно петле- или коленообразных) изгибов, отмечается задержка его контрастирования; дистальнее области обструкции мочеточник спавшийся и плохо визуализируется (рис. 12).

а б

Рисунок 12. МСКТ. Мальчик, 1 год, обструктивный мегауретер слева: а) корональная реконструкция, б) 3D-реконструкция

Ширина просвета мочеточника в норме не превышает 3-7 мм (в зависимости от возраста ребенка), при этом определяются три физиологических сужения (в области ЛМС, при переходе брюшной части в тазовую и перед вхождением в стенку мочевого пузыря).

Противопоказания к проведению КТ схожи с таковыми для ЭУ, что обусловлено в обоих случаях внутривенным введением РКП, а кроме этого – значительной лучевой нагрузкой: возраст ребенка до трех месяцев, выраженное нарушение азотистого обмена или концентрационной способности почек, непереносимость йодсодержащих препаратов, печеночная недостаточность.

6.7 Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Этометод визуализации органов и тканей, основанный на регистрации энергии атомов водорода, выделяемой под действием электромагнитных волн (явление ядерного магнитного резонанса). Особый интерес к методу в детской урологии в первую очередь связан с отсутствием ионизирующего излучения, в отличие от лучевых визуализирующих методик и возможности визуализации почек в отсутствии их функции.

Выделяют две основные модификации МР-урографии: без контрастирования и с внутривенным введением контрастного препарата. Исследование практически всегда проводится без контрастного вещества, так как моча сама по себе является контрастом. При выборе той или иной модификации метода принято учитывать тот факт, что качество визуализации мочевых путей на томограммах пропорционально степени их дилатации. Так, при расширении мочевыводящих путей невозможно получить достаточную интенсивность сигнала и четкое их изображение (рис. 13).

Рисунок 13. МРТ. Мальчик, 12 лет, двусторонний рефлюксирующий мегауретер

При наличии противопоказаний или даже ограничений для проведения рентгенологических методов исследования методом выбора является МРТ без контрастирования, которая может обеспечить трехмерное изображение почек и мочевыделительной системы.

6.8 Радиоизотопная ренография (РРГ)

Это радионуклидный метод исследования, основанный на свойстве канальцев почек избирательно секретировать во вторичную мочу радиофармпрепарат (РФП) — йодгиппурат, который вводится внутривенно.

Накопление и выведение РФП в почках регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляется (суммируется) в виде 2 кривых — ренограммы правой и левой почек. На ренографической кривой условно выделяют 3 сегмента (рис.13):

сосудистый - быстрый подъем кривой в первые секунды после инъекции РФП, отражающий поступление последнего в сосудистое русло и начало накопления в паренхиме почки;

секреторный - более пологое возрастание амплитуды ренограммы (до достижения максимума), обусловленное преимущественно накоплением РФП в канальцах;

экскреторный - снижение высоты ренографической кривой, обусловленное выведением РФП из почки.

а б

Рисунок 14. Нормальная радиоизотопная ренография правой (а) и левой (б) почек. 1 - сосудистая фаза, 2 - секреторная фаза (в норме длительность - 3 мин), 3 - экскреторная фаза (в норме длительность - 16 мин)

При визуальной оценке ренограмм, в первую очередь, учитываются их форма и симметричность. В норме ренографические кривые симметричны, характеризуются достаточно острым пиком и имеют все три сегмента.

При патологии, сопровождающейся изменением функции почек и мочевыводящих путей, наблюдаются различные деформации ренографических кривых, наиболее характерными из которых являются: уменьшение остроты пика ренограммы, а также уплощение второго и/или третьего её сегментов. При нарушении функции почек выделяют следующие типы кривых:

афункциональный – характеризуется снижением амплитуды сосудистого сегмента при отсутствии секреторного и экскреторного фрагментов кривой (наблюдается при нефункционирующей почке или её отсутствии);

обструктивный - снижения ренографической кривой не происходит в течение 20 и более минут после введения РФП (характерна для выраженного нарушения выделительной функции почки). Чтобы отдифференцировать истинную обструкцию от дилатационной уропатии, внутривенно вводят фуросемид. При обструктивной уропатии введение диуретика не отражается на форме кривой, а при функциональной задержке выведения РФП происходит быстрое снижение амплитуды ренограммы;

гипоизостенурический - отмечаются выраженное снижение и удлинение секреторно-экскреторного участка кривой в сочетании с уплощенным пиком ренограммы; имеет место при выраженном изменении выделительной способности почек.

Повторный подъем на ренографической кривой наблюдается при ПМР. Данный метод обладает наибольшей чувствительностью в диагностике интермиттирующего рефлюкса.

6.9 Статическая нефросцинтиграфия (СНСГ)

Используется для оценки анатомо-топографических особенностей и функционального состояния паренхимы почек. В основе метода лежит регистрация радиоактивности нефротропного радиофармпрепарата (РФП) (димеркаптоянтарная кислота, меченная 99mТс), который избирательно накапливается в функционирующей паренхиме почек.

При оценке полученных через 1-6 часов после введения РФП сцинтиграмм определяют анатомо-топографические особенности почек – их размеры, положение, форму, контуры, а также интенсивность и равномерность включения радиометки в паренхиму. В норме изображение почек характеризуется бобовидной формой, ровными контурами, интенсивной и равномерной фиксацией радиоиндикатора в паренхиме. При патологии может иметь место как увеличение (викарная гипертрофия), так и уменьшение (в сочетании с пониженным накоплением РФП отражает нефросклероз) изображения почки; неравномерное накопление радиоиндикатора может носить как очаговый (локальный), так и диффузно-очаговый характер (рис. 15).

Рисунок 15. СНСГ. Девочка, 1 месяц, выраженные очаговые изменения в паренхиме нижней половины удвоенной левой почки, викарная гипертрофия правой почки. ИИЗ левой почкой 8 %, правой - 22%

Существует несколько методик расчета объема активно функционирующей паренхимы с вычислением показателя раздельной функции почек (DRF) и индекса интегрального захвата (ИИЗ), последний отражает накопление РФП каждой почкой в отдельности.

В диагностике обструктивных уропатий СНСГ занимает прочную, но ограниченную позицию. Не смотря на высокую эффективность в оценке жизнеспособности паренхимы почек, по сравнению с другими визуализирующими методиками, исследование не дает информации о причине нарушения оттока мочи у детей с обструкцией.

6.10 Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ)

Это радионуклидный метод, основанный на регистрации транзита и накопления нефротропного короткоживущего РФП после его внутривенного введения, в почках и мочевых путях путем динамической записи на гамма-камере.

Результатом ДНСГ является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы. По нативным снимкам выбирают зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым формируют кривые «активность-время». Анализ результатов динамической сцинтиграфии производят в два этапа: визуальным способом и с помощью количественной оценки полученных кривых «активность-время».

Визуальный анализ реносцинтиграмм позволяет оценить топографию, размеры, форму почек, наличие задержки индикатора в ЧЛС и мочеточниках, составить предварительное заключение о поглотительной и выделительной функциях каждой почки. Кривые «активность-время» с области почек имеют характерный вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторным сегментами.

Далее проводят компьютерную обработку полученных с помощью гамма-камеры изображений, визуализации почек с оценкой их анатомо-топографического состояния и уровня стеноза или обструкции мочеточника.

Для уточнения тяжести обструкции, проведения дифференциальной диагностики между органической и функциональной обструкцией на уровне УВС проводится фармакодинамическая проба с диуретической нагрузкой. В зависимости от причины, вызвавшей нарушение уродинамики, можно определить точный диагноз (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциально-диагностические критерии органической обструкции и функциональных уропатий по результатам диуретической рено- и нефросцинтиграфии

	Характер изменений на введение фуросемида	Предполагаемая патология
	Через 3–10 мин после введения диуретика отмечается быстрая и полная элиминация РФП из ЧЛС и мочеточника. Отмечается характерный для выведения РФП спад кривой	Имеется дилатация мочеточника без органической обструкции
	После введения диуретика «обструктивная» кривая не изменилась. Визуально оттока РФП из ЧЛС и мочеточника не произошло	Имеется органический вариант обструкции
	Введение диуретика вызвало частичный ответ. Это сопровождалось медленным и неполным выведением РФП из ЧЛС и мочеточника. Период полувыведения препарата в пределах 10–20 мин	Результат неопределенный. Пациент нуждается в дообследовании

В качестве причин, приведших к ошибочным или неопределенным результатам, наиболее часто называются неадекватное введение фуросемида (внутримышечное введение вместо внутривенного), выраженное нарушение функции почек, выраженная атония мочеточника, переполненный мочевой пузырь (это затрудняет отток РФП из почек или радиоактивность РФП из переполненного мочевого пузыря может восприниматься как задержка РФП в почках), наличие тазовой дистопии почки.

Значительное место в диагностике обструкции на уровне УВС, проведении дифференциальной диагностики между первичными и вторичными формами мегауретера, изучении функционального состояния мочевого пузыря и мочеточника отводится уродинамическим методам исследования: урофлоуметрии, цистометрии, профилометрии.

6.11 Урофлоуметрия (УФМ) с определение объема остаточной мочи

Это начальный этап оценки функционального состоянии мочеиспускания. Является обязательным перед планированием любых инвазивных исследований уродинамики у пациентов, которые способны осуществлять мочеиспускание. Для получения достоверных результатов следует повторить исследование по меньшей мере 2–3 раза.

Оценка показателей УФМ строится на определении соотношения измеренных значений выделенного объема и объемных скоростей, вычислении так называемого флоуметрического индекса. Кроме средней объемной скорости, важнейшим параметром является максимальная скорость потока и характер кривой потока (прерывистая струя, пологая форма и т. д.), а также отношение средней и максимальной скорости к выделенному объему мочи.

Применительно к УМФ целесообразно разграничивать два понятия - «обструктивное мочеиспускание» и «инфравезикальная обструкция». В первом случае речь идет о снижении объемной скорости потока мочи без указания причины: истинная ли это уретральная обструкция, первичная дисфункция детрузора или детрузорно-сфинктерная диссинергия; во втором — о безусловном повышении уретрального сопротивления в результате первичных или вторичных нарушений проходимости уретры динамического или механического характера (спазм шейки мочевого пузыря, клапаны задней уретры, стриктуры и камни уретры на различном уровне, дисфункция тазовой диафрагмы и мн. др.).

Возможны следующие варианты урофлоуметрии:

стандартная;

фармакоурофлоуметрия;

в сочетании с записью давления в полости мочевого пузыря (цистоманометрия);

в сочетании со сфинктерной электромиографией (ЭМГ);

комплексное исследование мочеиспускания (запись внутрибрюшного давления, цистоманометрия, ЭМГ) (рис. 16).

Рисунок 16. Схема расширенного варианта комплексной оценки мочеиспускания. ЭМГ-электромиография, М-1 и М-2 – датчики для измерения внутрипузырного и внутриректального давления, УФМ – урофлуометр

6.12 Цистометрия

Это непрерывное заполнение жидкостью мочевого пузыря трансуретральным или надлобковым доступом с измерением внутрипузырного и внутрибрюшного давления и отображением давления детрузора, включающее «кашлевую» пробу. При цистоуретрометрии дополнительно проводят параллельную непрерывную регистрацию уретрального давления. Цистометрия наполнения оканчивается «разрешением на мочеиспускание» или непроизвольным выделением содержимого мочевого пузыря. В этот момент выполняется цистометрия опорожнения (исследование «давление – поток») – измерение внутрипузырного и внутрибрюшного давления (с момента «разрешения на мочеиспускание») с одновременным выполнением урофлоуметрии с наличием трансуретрального (или надлобкового) катетера.

6.13 Профилометрия уретры (исследование функции уретры)

Это метод, основанный на измерении внутриуретрального давления для оценки замыкательной функции мочеиспускательного канала.

В этом исследовании оцениваются изменения уретрального давления по всей длине уретры в процессе постепенного проведения зонда-катетера от внутреннего до наружного отверстия уретры. Профилометрия используется для выяснения причин недержания мочи или затрудненного мочеиспускания (рис.17).

При определении профиля уретрального давления внимание обращают на:

функциональную длину - она должна соответствовать размеру просвета уретры, в котором поддерживается оптимальное давление (более высокое, чем в мочевом пузыре) за счет тонического напряжения мышц. Если мускулы не в тонусе, то наблюдаются такие сбои в мочеиспускании, как недержание.

максимальный показатель уретрального давления (МУД) - этот параметр является определяющим для выявления наибольшей величины градиента давления. То есть так определяется эффективность работы аппарата удержания мочи в период, когда она накапливается.

расстояние в зоне локализации МУД - если оно менее нормального значения, то это свидетельствует о сфинктерной недостаточности. Такое отклонение диагностируется при укороченном расстоянии от точки наибольшего давления до области УВС. Чем короче расстояние, тем более сильно выражена сфинктерная недостаточность.

максимальный показатель запирательного давления - его снижение является сопровождающим фактором недержания мочи в состоянии напряжения уретры. Фиксируется в момент кашлевой пробы.

Рисунок 17. Нормальный профиль кривой внутриуретрального давления. 1 - внутреннее отверстие уретры; 2 - наружное отверстие уретры; 3 - гладкомышечный сфинктер уретры; 4 - поперечно-полосатый внутренний сфинктер уретры; 5 - профиль уретрального давления; 6 - анатомическая длина уретры; 7 - функциональная длина уретры; 8 - точка максимального давления в уретре; 9 - внутрипузырное давление; 10 - максимальное запирательное давление; 11 - максимальное уретральное давление

Нормальный профиль кривой внутриуретрального давления обеспечивается физиологической функцией внутреннего сфинктера уретры.

Патологический профиль внутриуретрального давления (уплощение кривой внутриуретрального давления в уродинамическом исследовании) указывает на повреждение соединительнотканных и мышечных структур, стабилизирующих средний отдел уретры. Такое состояние в уродинамике обозначается как уретра низкого давления или дефект внутреннего сфинктера уретры.

6.14 Электромиография (ЭМГ)

Показывает активность наружного сфинктера уретры, периуретральной поперечнополосатой мускулатуры, анального сфинктера или поперечнополосатых мышц тазового дна. В ряде случаев интерпретация результатов ЭМГ может быть сложна в связи с наличием артефактов, вызванных работой другого оборудования. При проведении уродинамического исследования ЭМГ информативна для оценки способности пациента контролировать сокращения мышц тазового дна. К возможным отклонениям относится неадекватный ответ на специфическую стимуляцию (наполнение мочевого пузыря, непроизвольные сокращения детрузора, начало мочеиспускания, кашель, проба Вальсальвы и т.д.), которые свидетельствуют о детрузорно-сфинктерной диссинергии.

6.15 Видеоуродинамическое исследование

Это комбинация цистометрии наполнения и исследования «давление/поток» в сочетании с рентген-визуализацией является «золотым стандартом» при изучении НДМП.

К возможным отклонениям относятся нарушения, встречающиеся при цистометрии и исследовании «давление/поток», а также анатомические изменения мочевых путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 18).

Рисунок 18. Методика регистрации показателей при видеоуродинамическом исследовании (Перевод и адаптация – Черногорова М.К.)

6.16 Диагностическая цистоуретроскопия

Это высокоинформативный эндоскопический метод исследования, позволяющий проводить прямую визуализацию состояния мочевого пузыря и уретры.

С помощью цистоскопии можно оценить:

- емкость мочевого пузыря по объему вводимой жидкости;

- наличие дивертикулов мочевого пузыря и уретероцеле;

- состояние (смыкание, перистальтика, длина подслизистого отдела), расположение (дистопия, эктопия) и количество устьев мочеточников (дополнительное устье при полном удвоении почек);

- смыкание шейки мочевого пузыря;

- наличие стриктур и клапанов задней уретры (при выходе из мочевого пузыря на потоке жидкости);

Важную роль в определении проходимости УВС играет «тест катетеризации мочеточника». Методика основана на возможности беспрепятственного прохождения стента дистальнее устья мочеточника. У детей с выраженной обструкции УВС тест катетеризации отрицательный.

Разнообразные, современные, неинвазивные, высоко информативные методики обследования наряду с традиционными лучевыми исследованиями занимают лидирующее место в диагностике анатомо-функционального состояния почек и УВС. Однако, в настоящее время не существует универсального диагностического метода, позволяющего однозначно ответить на вопросы о характере патологических изменений уретеровезикального соустья и обосновать тактику рационального лечения пациентов.

Глава 7. Молекулярная диагностика повреждения почек при патологии пузырно-мочеточникового сегмента

Распространённость хронической болезни почек (ХБП) в детской популяции составляет 1%. Причиной формирования и прогрессирования ХБП вплоть до терминальной стадии более чем в 46% случаев являются врожденные аномалии почек и МВП.

Частота заместительной почечной терапии в педиатрической практике составляет от 15-30 пациентов на миллион детей в странах восточной Европы.

Современные методы диагностики ХБП выявляют только поздние стадии болезни, что приводит к существованию феномена «слепого пятна» на ранних стадиях ХБП: существует повреждение почек, но репрезентативные способы его выявления отсутствуют. Несвоевременная диагностика повышает риск развития осложнений и снижает эффективность возможного лечения.

На текущий момент, диагностика и стадирование ХБП основывается на двух лабораторных критериях: сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии. Динамика именно этих параметров, независимо от возраста, пола, этнической группы и сопутствующих патологий, тесно связана с клиническим прогнозом ХБП. Кроме того, резкое снижение СКФ является фактором риска неблагоприятных клинических исходов, а также развития и прогрессирования непосредственно ХБП⁠. СКФ представляется возможным рассчитать, используя как эндогенные (креатинин, цистатин C и пр.), так и экзогенные маркеры клубочковой фильтрации (инулин, 99mTc-DTPA и пр.). При этом, чаще всего используется расчетная СКФ (рСКФ) – математический конструкт, основанный на концентрации креатинина и/или цистатина С в плазме крови.

Однако, креатинин сыворотки, на основе которого производится расчет, в качестве маркера повреждения почек имеет многочисленные общепризнанные ограничения: зависит от расы, пола, мышечной массы, статуса гидратации и ЛС. В связи с высокими компенсаторно-приспособительными возможностями почки и непрямой зависимостью между уровнем креатинина сыворотки и рСКФ, сывороточные концентрации креатинина повышаются в сыворотке только в случае повреждения 50-75% почечной паренхимы. Кроме того, сывороточный креатинин может увеличиваться без прямого повреждения почек при гиповолемии, применении нестероидных противовоспалительных препаратов или многих других причинах снижения почечной перфузии или, напротив, может оставаться неизменным в условиях значительного повреждения канальцев, особенно у пациентов с хорошей основной функцией почек и значительным почечным резервом.

Чтобы устранить эти ограничения, исследования с использованием новых технологий были сосредоточены на выявлении структурных маркеров повреждения почечных канальцев в моче или системном кровотоке, которые непосредственно производятся почками или накапливаются в результате дисфункции канальцевых клеток после повреждения почек.

7.1 Понятие биомаркера и требования к нему

Биомаркер — это молекулярная, гистологическая, рентгенографическая или физиологическая характеристика, которая является индикатором или предиктором нормального биологического процесса, патологического процесса или реакции на терапевтическое вмешательство.

К «идеальному» биомаркеру предъявляются многочисленные требования. Помимо хороших преаналитических свойств, такой маркер должен быть чувствительным, специфичным, точным и надежным, быстро реагировать на любое повреждение почек, а его измерение должно быть стандартизированным, простым, быстрым и недорогим. «Идеальный» биомаркер должен быть связан с определенным звеном патогенеза ХБП, что позволило бы отслеживать интенсивность тех или иных патологических процессов при ХБП. Кроме этого, такой биомаркер должен позволить диагностировать повреждение почек до истощения почечного резерва и лабораторно диагностируемого снижения их функции.

В настоящее время биомаркеры, доступные в клинической практике, не сочетают в себе всех этих качеств. И, вероятно, подобный «идеальный» маркёр никогда не будет обнаружен. ХБП - это неоднородное, комплексное и полиэтиологическое заболевание, для всесторонней оценки которого может потребоваться целая панель биомаркёров. За счет использования набора биомаркеров возможно получить подробную информацию об этиологии, морфологических и функциональных изменениях в паренхиме почки, а также степени повреждения почек с целью определения прогноза течения и возможных исходов заболевания.

7.2 Патогенез ХБП

Вне зависимости от этиологии повреждающего фактора, в основе ХБП лежат схожие патогенетические механизмы: потеря функционирующих нефронов, повреждение извитых канальцев, воспаление и фиброз. В ответ на повреждающий фактор любой этиологии в паренхиме почки развивается воспалительная реакция с нейтрофильной и макрофагальной инфильтрацией и пролиферацией мезангиальных клеток. При этом сокращение количества функционирующих нефронов приводит к развитию процесса гиперфильтрации в интактных нефронах. Это позволяет компенсировать недостаток действующих нефронов, однако существенно увеличивает оказываемую на них нагрузку.

Возросшее клубочковое давление и гиперфильтрация стимулируют высвобождение рецептора к фактору некроза опухоли альфа-эпителиальному фактору роста (TNF-a/EGF-R), активация которого стимулирует гипертрофию нефрона. Гипертрофия клеток нефрона позволяет снизить клубочковое давление за счет увеличения площади фильтрации. Однако это может приводить к повреждению подоцитов и ремоделированию фильтрационного барьера, что повышает его проницаемость и клинически проявляется альбуминурией/протеинурией.

Альбумин и комплемент, проходящий сквозь фильтрационный барьер, наряду с инфильтрирующими поврежденную ткань иммуноцитами стимулируют выделение профибротических цитокинов клетками клубочков, что ведет к поддержанию провоспалительного микроокружения и инициации процессов фиброза. Массивное разрастание соединительной ткани приводит к тканевой и циркуляторной гипоксии, которая потенциирует повреждение клубочкового и канальцевого аппарата почки, тем самым замыкая «порочный круг» патогенеза ХБП. Таким образом, процессы, протекающие в паренхиме почек при ХБП, ведут к её ремоделированию - изменению метаболизма, количественного и качественного состава белков и структуры ткани.

Представляется возможным использовать некоторые белковые и небелковые молекулы, связанные с определёнными звеньями патогенеза ХБП в качестве биомаркеров. Концентрацию таких биомаркеров можно измерять в крови и моче. Эти биологические среды могут четко отражать как патофизиологические процессы, происходящие непосредственно в почках, так и системные изменения. Кровь и мочу можно получить в достаточном объеме для проведения сразу нескольких анализов, и при этом методы сбора малоинвазивны. Многочисленными исследованиями была показана связь между течением ХБП и её осложнений и концентрацией ряда молекул в крови и/или моче, в том числе структурных белков (коллагены разных типов), биомаркеров повреждения канальцев, воспаления, фиброза и гипоксии.

МСР-1 – ключевой фактор персистенции интерстициального воспаления

Моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 относится к СС-семейству хемокинов и играет ключевую роль в формировании воспалительного инфильтрата в паренхиме почечной ткани. MCP-1 вырабатывается различными клетками, в том числе тубуло-эпителиальными в ответ на действие провоспалительных цитокинов, гипоксию и протеинурию. MCP-1 активирует рецепторы ССR-2 на мембране подоцитов, вызывая тем самым реорганизацию их цитоскелета и увеличивая подвижность этих клеток. В результате данных процессов повышается проницаемость гломерулярного барьера для альбумина.

Диффундируя через базолатеральную поверхность тубулярных клеток в интерстиций, MCP-1 привлекает большое количество моноцитов, макрофагов и лимфоцитов. Привлечение иммунокомпетентных клеток в зону поражения даёт начало формированию воспалительного инфильтрата. Рост воспалительного инфильтрата постепенно приводит к внешнему сдавлению области тубулогломерулярного соединения и образованию атубулярных клубочков. MCP-1 увеличивает концентрацию активированных макрофагов по соседству с канальцевыми эпителиальными клетками, что способствует их повреждению. Увеличение воспалительного инфильтрата совместно с накоплением внеклеточного матрикса ухудшает условия трофики почечной паренхимы. Выделение MCP-1 через апикальную мембрану ТЭК обусловливает его появление в моче. Также показано, что среди других цитокинов именно MCP-1 является биомаркером раннего формирования почечных рубцов у пациентов с нормальной функцией почек.

TGF-β1 – основной регулятор ремоделирования внеклеточного матрикса

По многочисленным данным литературы именно TGF-β1 играет ключевую роль в формировании и прогрессировании фиброза паренхимы почек. Данный цитокин вырабатывается мезангиальными клетками, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами. В исследованиях с использованием культуры клеток была показана возможность его синтеза тубулоэпителиальными клетками. Действие TGF-β1 на паренхиму почек многогранно и реализуется несколькими путями.

Во-первых, TGF-β1 является индуктором эпителиально-мезенхимального перехода, стимулируя трансдифференцировку тубулоэпителиальных клеток в миофибробласты, увеличивая тем самым их количество в паренхиме почек, что, по некоторым данным, лежит в основе патогенеза фиброза почек.

Во-вторых, TGF-β1 обеспечивает активацию резидентных фибробластов и миофибробластов через сигнальную систему Smad, что приводит к избыточному синтезу внеклеточного матрикса, что в конечном итоге негативно сказывается на функции почек. Аккумуляция коллагена I и IV типа в гломерулярной области ведёт к нарушению гемодинамики и, соответственно, падению скорости клубочковой фильтрации. Избыточное отложение внеклеточного матрикса в перитубулярном пространстве ухудшает условия трофики почечных канальцев, снижая устойчивость клеток к ишемии. Расстройство ауторегуляции почечного кровотока, обусловленное усилением синтеза реактогенных форм кислорода под влиянием TGF-β1, усиливает нарушение внутрипочечной гемодинамики. Выраженная гипоксия почечной паренхимы обусловливает последующую атрофию и постепенное уменьшение количества функционирующих нефронов.

В-третьих, под воздействием TGF-β1 тубулоэпителиальные и миофибробласты синтезируют ряд провоспалительных и профибротических цитокинов, которые поддерживают персистенцию хронического воспаления и провоцируют фиброз паренхимы. Среди них стоит выделить интерлейкин-1 и ангиотензин II, которые замыкают порочный круг, усиливая продукцию TGF-β1 и ускоряя процесс эпителиально-мезенхимального перехода тубулоэпителиальными клетками.

TGF-β1 экскретируется с мочой, что делает возможным измерение его мочевого уровня. Доказано, что у пациентов с фиброзом почек наблюдается повышение концентрации TGF-β1 в моче.

VEGF – ранний индикатор развития РН

Известно, что относительная гипоксия является неотъемлемым условием некоторых физиологических процессов, в частности нефрогенеза. При патологии снижение концентрации кислорода ниже заданного диапазона также способствует активному синтезу HIF (Hypoxia-inducible factor 1-alpha − факторы, индуцируемые гипоксией), что приводит к стимуляции тубулогенеза. HIF − гетеродимер, состоящий из нескольких субъединиц (HIF-1α, HIF-1β, HIF-2α, HIF-2β, HIF-3). Кроме того, концентрируясь в метанефрогенной ткани, HIF запускают синтез различных факторов роста, в том числе VEGF (vascular endothelial growth factor − фактор роста эндотелия сосудов). Именно VEGF, в частности VEGF-А (главный представитель семейства VEGF) обеспечивает постоянство интерстициального пространства почек. Так, VEGF, воздействуя через VEGFR-2 (специфические рецепторы тубулярных клеток), обеспечивает быструю пролиферацию проксимальных тубулоэпителиальных клеток в ответ на почечное повреждение.

Повышение внутрипочечного давления на фоне патологии пузырно-мочеточникового сегмента изменяет гемодинамику в паренхиме почек, что сказывается на её трофике и снижает устойчивость клеток к ишемии. В ответ на гипоксию происходит синтез васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF). VEGF синтезируется подоцитами и принимает участие в регуляции таких физиологических процессов, как ангиогенез, лимфогенез и нефрогенез. В исследованиях на крысах был определён основной механизм протективного действия VEGF: данный фактор обеспечивает сохранение неповреждённых гломерулярных капилляров за счёт эндотелиальной пролиферации. При этом VEGF не оказывает действия на гипертрофированные гломерулы. Также была установлена роль VEGF в поддержании перитубулярного кровотока: он оказывает выраженный вазодилатирующий эффект, обусловленный активацией эндотелиальной NO-синтазы.

В ряде исследований показано повышение уровня экспрессии VEGF у пациентов с ХБП и коррелирование с уровнем макрофагальной инфильтрации паренхимы, плотностью капиллярной сети и тяжестью рубцевания почек.

7.3 Омиксные технологии для анализа повреждения почек у детей с патологией пузырно-мочеточникового сегмента

На сегодняшний день «Омиксные» технологии применяют во многих областях биологии и медицины. Основная идея этого подхода заключается в анализе общих характеристик и количественной оценке совокупностей молекул, которые затем связаны со структурой, функциями и динамикой изучаемых биологических систем. «Омиксные» технологии делятся на несколько типов в зависимости от определяемого типа молекул. К таким типам относятся геномика, транскриптомика, протеомика и метаболомика.

Среди них метаболомика оказалась многообещающим инструментом для описания фенотипов в динамическом контексте. Метаболомика - это область исследований, которая стремится идентифицировать и количественно оценить полный набор метаболитов в данном организме. Обычно это метаболиты с молекулярной массой 80–1200 Да, которые являются промежуточными или конечными продуктами метаболических реакций. Метаболомный анализ позволяет определять от сотен до тысяч метаболитов в одном образце, включая амины, гексозы, аминокислоты, дипептиды, липиды и органические кислоты. Множество метаболитов, которые можно идентифицировать с помощью метаболомики, называют метаболомом.

В таком анализе, очевидно, могут быть одновременно обнаружены и эндогенные, и экзогенные метаболиты. В зависимости от цели исследования, и те, и другие могут содержать дифференцирующие пробы пациентов биомаркеры. Для исследования эндогенных метаболитов в исследованиях комбинируют исследования воздействия именно генома на метаболом.

В последнее время активно исследуется состав летучих органических соединений (ЛОС), выделяемых человеком. Показано, что набор этих соединений, образующих волатолом человека, содержит информацию о состоянии организма, и его анализ может быть использован в диагностических целях. К летучим органическим соединениям (ЛОС) принято относить химические соединения, имеющие конечное значение давления паров при температуре, не превышающей порог их термического разложения. Наибольший интерес представляют соединения, имеющие значительное давление насыщенного пара при комнатной температуре. Путем детектирования таких соединений могут быть реализованы методы анализа пробы в состоянии «как она есть», без использования пробоподготовки или испарения при сильном нагреве. В настоящее время при исследовании волатолома человека обнаружено 2577 летучих органических соединений, которые связаны с процессами жизнедеятельности и потенциально могут быть использованы для целей диагностики. В том числе в моче человека зарегистрировано 444 соединений различных химических классов.

Для выделения значимой для диагностики заболевания информации из анализа волатолома используются два подхода - таргетный метод, ориентированный на поиск и изучение конкретных химических соединений - биомаркеров, и нетаргетный подход.

В первом случае индикатором заболевания является наличие в пробе соединений-маркеров в определенной концентрации, причем каждое из соединений точно определено. Такой подход реализуется обычно с использованием хроматомасс-спектрометров, что позволяет идентифицировать соединения, но требует значительного времени для проведения анализа. При нетаргетном подходе информация получается из соотношения концентраций множества соединений, причем в случае масс-спектрометрии можно не проводить детального анализа спектра, а выполнять сравнительный анализ «необработанных» спектров больных и здоровых пациентов.

Применение для нетаргетного анализа масс-спектров летучих органических соединений мочи без предварительной пробоподготовки, на наш взгляд, является перспективным направлением, которое при решении ряда технических проблем может стать скрининговым методом в ранней диагностике повреждения почек у детей с патологией пузырно-мочеточникового сегмента, так как позволяет неинвазивно скринировать наличие патологии и многократно исследовать изменения в органе в течение терапии.

Глава 8. Современные методы лечения патологии УВС

Выделяют три группы методов лечения пороков развития УВС:

1. Консервативное лечение

2. Эндоскопическое лечение

3. Хирургическое лечение

При выборе того или иного метода лечения важно учитывать множество критериев, таких как общее состояние пациента, его возраст, клиническая картина, наличие или отсутствие инфекции и/или дисфункции мочевыводящих путей, наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также предпочтений родителей и хирурга.

8.1 Консервативное лечение

Применение консервативной терапии оправдано на ранних или бессимптомных стадиях и направлено на решение следующих задач:

Профилактика инфекций мочевых путей (продленная антибактериальная, уросептическая терапия) в лечении детей с ПМР (при любой степени ПМР), мегауретером и уретероцеле (при отсутствии выраженного нарушения уродинамики и сохранной функции почки).

Устранение нарушений уродинамики нижних мочевых путей - нормализация функции мочевого пузыря – терапия гипер- и гипорефлекторного мочевого пузыря (детрузорстабилизирующая терапия), принудительные микции с установленным временным интервалом.

Активизация процессов «дозревания» уретеровезикального сегмента путем коррекции метаболических нарушений, улучшения кровоснабжения и питания тканей органов мочевыделительного тракта в результате энерготропной терапии (препараты L-карнитина).

К основным критериям оценки эффективности консервативной терапии относятся: купирование воспалительного процесса, восстановление функции детрузора, сфинктерного аппарата, исчезновение или уменьшение рефлюкса, восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей.

8.2 Эндоскопическое лечение

Проведение эндоскопических вмешательств всегда начинают с диагностической цистоуретроскопии. При этом оценивают состояние уретры, мочевого пузыря, устьев обоих мочеточников (их размер, форму, расположение).

Бужирование и стентирование мочеточника. Суть метода заключается в восстановлении оттока мочи из верхних мочевых путей путем расширения суженного участка мочеточника и/или установки стента.

Эндоскопическое лечение рефлюкса - инъекция объемообразующих имплантов под устье мочеточника.

8.3 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение патологии УВС проводится с использование трех видов доступов.

Таблица 3. Хирургические доступы и некоторые виды оперативных вмешательств при лечении патологии УВС

Открытый доступ		Лапароскопический доступ	Пневмовезикоскопический доступ
Внутрипузырные операции:	Внепузырные операции:	Модификация операции Lich- Gregoir Поперечная реимплантация мочеточника	Операция Cohen Иссечение уретероцеле
Операция Cohen Операция Politano-Leatbetter Операция Glenn-Anderson Операция Bishop Операция Gill-Vernett иссечение уретероцеле	Операция Lich-Gregoir Экстравезикальная уетероцистонеостомия (Операция Barry) Операция Boari

Следует отметить, что выбор доступа и каждый метод хирургической коррекции имеет свои показания и противопоказания. Подробнее о каждом из них остановимся в следующих главах.

Глава 9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это состояние, характеризующееся нефизиологическим ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря в мочеточник, чашечно-лоханочную систему или почку (внутрипочечный рефлюкс), обусловленное аномалией развития интрамурального отдела мочеточника (при первичном рефлюксе) или повышением внутрипузырного давления вследствие инфравезикальной обструкции или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (вторичный рефлюкс).

9.1 Классификация

Таблица 4. Классификация ПМР (Р.Е. Берман, 1993)

Тип	Причина
Первичный	Врожденная несостоятельность клапанного механизма мочеточниково-пузырного сочленения
Первичный, связанный с другими аномалиями мочеточниково-пузырного сочленения	Удвоение мочеточника Уретероцеле с удвоением Эктопия мочеточника Периуретральные дивертикулы
Вторичный, связанный с повышением давления в мочевом пузыре	Нейрогенный мочевой пузырь Обструкция выходного тракта мочевого пузыря
Вторичный вследствие воспалительных изменений	Клинически выраженный цистит Тяжелый бактериальный цистит Инородные тела Камни в мочевом пузыре
Вторичный вследствие хирургических манипуляций в области мочеточниково-пузырного сочленения	Послеоперационный рефлюкс

По данным рентгенологической картины (Heikel-Parkkulainen (1959)), при проведении цистографии выделяют:

I степень - рентгенконтрастное вещество попадает только в мочеточник;

II степень - заброс в мочеточник и чашечно-лоханочную систему почки без их значительной дилатации;

III степень - заброс до уровня ЧЛС, со средней или выраженной ее дилатацией, но без сглаженности форниксов;

IV степень - рефлюкс в мочеточник и ЧЛС; значительное расширение почечной лоханки и чашечек; отсутствие острого угла форниксов, с сохранением папиллярного строения большинства чашечек;

V степень - рефлюкс в мочеточник и ЧЛС, с явлениями мегауретера, резким расширением лоханки и чашечек, отсутствием папиллярного строения чашечек.

Рисунок 19. Степени ПМР

По механизму действия ПМР разделяют на:

пассивный – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;

активный – наблюдается при мочеиспускании;

смешанный (пассивно-активный).

Клинические проявления ПМР до присоединения мочевого синдрома чаще всего отсутствуют, однако, в детском возрасте ПМР является одной из основных причин рецидивирующей инфекции мочевых путей. Иногда при переполнении мочевого пузыря и/или во время микции ребенок жалуется на боли в боку.

9.2 Диагностика

Лабораторные исследования помогают выявить степень лейкоцитурии, бактериурии, установить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам, уровень гуморальной активности, скорость клубочковой фильтрации и показатели сохранности или снижения функции почек.

УЗИ мочевой системы является скрининговым методом в урологии и позволяет определить структурные изменения – расширение собирательной системы почки, строение, степень истончения паренхимы почки, ренальную гемодинамику, направленность и интенсивность мочеточниковых выбросов.

Основным методом диагностики ПМР является цистоуретрография. Мочевой пузырь наполняют контрастным веществом и выполняют снимки до и во время мочеиспускания, что позволяет определить наличие рефлюкса и его степень. Выделяют пневмоцистографию, рентгенконтрастную и прямую радионуклидную цистографию, которые отличаются составом вводимого в мочевой пузырь вещества и, соответственно, способом получения изображения.

Обязательными методами, позволяющими оценить функцию почки, в которую происходит заброс мочи, являются экскреторная урография (позволяет визуализировать чашечно-лоханочную систему, изменения паренхимы), сцинтиграфия с использованием Tc‐DMSA (используется для диагностики повреждения паренхимы, определения очаговых изменений, а также для оценки раздельной функции почек).

Наряду с этими методами используют МРТ, КТ с контрастированием, цистоуретроскопию и профилометрию уретеровезикального сегмента.

9.3 Лечение

Целью лечения ПМР является его устранение и, соответственно, предотвращение возникновения инфекции мочевых путей и пиелонефрита, возникновение рефлюкс-нефропатии и образования рубцовых изменений в паренхиме почек с дальнейшим развитием почечной недостаточности. Подход должен быть адаптирован к рискам и индивидуализирован в соответствии с текущими знаниями. На выбор метода лечения влияют возраст и пол пациента, степень рефлюкса, характер течения воспалительного процесса и тяжесть поражения почек, наличие дисфункции мочевого пузыря, состояние микробиоты кишечника, а также наличие фимоза у мальчиков. Также надо помнить о самостоятельном разрешении ПМР при достижении морфофункциональной зрелости детрузора и гладкомышечной стенки дистального отдела мочеточника.

Частота спонтанного разрешения ПМР в процессе формирования зрелого типа мочеиспускания у детей первых лет жизни, получающих консервативное лечение, составила в среднем 51% (72% для I ст, 61% для II ст, 49% для III ст и 32% для IV-V ст).

Консервативное лечение ПМР

Основная задача консервативного лечения ПМР – это предупреждение рецидивирующего течения пиелонефрита, деградации почечной паренхимы, артериальной ренальной гипертензии и хронической болезни почек.

Постулатами терапевтического лечения являются:

Поведенческая терапия: пациентам рекомендуется регулярно опорожнять мочевой пузырь и кишечник;

Применение антихолинергических средств и α-адреноблокаторов с целью снижения внутрипузырного давления, улучшения емкостных характеристик мочевого пузыря;

Регулярный или периодический прием уросептиков и антибиотиков для устранения и предупреждения развития инфекций мочевых путей.

Хирургическое лечение ПМР

Показания к хирургическому лечению:

неэффективность консервативного лечения;

высокие (IΙI-V) степени рефлюкса;

нефросклероз;

снижение функции почек более, чем на 30%;

рецидивирующая инфекция мочевых путей (пиелонефрит, цистит).

Способы хирургической коррекции ПМР:

Эндоскопическая коррекция рефлюкса – введение объемообразующего препарата в подслизистое пространство под устье мочеточника.

В качестве объемообразующих имплантов используют различные биодеградируемые и бионедеградируемые препараты: коллаген, ДАМ+, Уродекс, Вантрис, Рефлюксин.

Рассмотрим состав некоторых из них.

Уродекс (Urodex) представляет собой суспензию микрочастиц декстраномера (DEAE Сефадекс) и поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Именно поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты и являются транспортным средством для микрочастиц декстраномера. Проведенные исследования показали, что Уродекс оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани. Уродекс не токсичен, не канцерогенен, не мигрирует в ткани и органы. Через несколько лет он разлагается на воду и углекислоту.

Вантрис (Vantris) представляет собой гидрогель синтетического происхождения, неабсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество, представляет собой макрочастицы cополимера полиакрилового и поливинилового спирта, диспергированного в 40%-ном растворе глицерина. После имплантации Вантриса глицерин полностью элиминируется ретикулоэндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы кополимера осуществляют перманентную тканевую аугментацию. Размеры частиц Вантриса (90–1000 мкм, большинство из которых > 300 мкм) обуславливают отсутствие миграции. Они имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности.

DAM^™+ — инъекционный синтетический имплантат, представляет собой трехмерный водосодержащий биополимер, содержащий ионы серебра, благодаря которым он обладает стабильным антибактериальным действием в месте введения.

Эффективность эндоскопической коррекции ПМР варьирует в пределах 80-90%. Возможно трехкратное проведение эндоскопической коррекции, в случае ее неэффективности формулируются показания для хирургического лечения.

Этапы эндоскопической коррекции:

1. Проведение обзорной цистоскопии с целью оценки состояния мочевого пузыря, а также устьев обоих мочеточников (их размер, форма, расположение);

2. Инъекция объемообразующего импланта под устье мочеточника.

Техника эндоскопической коррекции ПМР в зависимости от места введения объемообразующего импланта делится на 3 основных вида: STING (Subureteral Transurethral Injection), HIT-1 (Hydrodistention Implantation Technique), HIT-2.

 

Рисунок 20. Методы введения объемобразующих препаратов

1 – HIT-2, 2 –HIT-1, 3 – STING

Оперативное лечение ПМР

Главным принципом различных операций является создание клапанного механизма уретеровезикального сегмента за счет удлинения подслизистого тоннеля. Оптимальным соотношением диаметра мочеточника и длины тоннеля считается 1:3.

Наиболее распространенными являются чрезпузырные (Politano-Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson) и внепузырные вмешательства (Lich-Gregoir), которые выполняются открытым, лапароскопическим и везикоскопическим доступами.

Наиболее популярной и надежной открытой операцией является перекрестная тригональная реимплантация - по Коэну. Эта техника позволяет создать длинный туннель и избежать формирования послеоперационного угла мочеточника.

Рисунок 21. Перекрестная тригональная реимплантация по Коэну

9.4 Наблюдение и катамнез

Пациенты с ПМР нуждаются в длительном наблюдении детским урологом и нефрологом.

Необходимо проводить контрольное ультразвуковое исследование органов мочевой системы через 1, 3 и 6 месяцев, результат коррекции рефлюкса оценивается по данным микционной цистоуретрографии через 6-12 месяцев, статическая нефросцинтиграфия выполняется через 1 год после оперативного лечения для контроля функции почечной паренхимы. Также необходим контроль показателей мочи 1 раз в месяц.

Глава 10. Мегауретер (обструктивный, рефлюксированный, необструктивный нерефлюксированный, рефлюкс-обструкция)

Расширение мочеточника более, чем на 7 мм вследствие неправильно сформированного уретеровезикального сегмента называется мегауретером.

В 1923 году Caulk впервые описал дилатацию дистального отдела мочеточника без расширения собирательной системы почки. Тридцать лет спустя Swenson доказал нейрогенную этиологию мегауретера (по аналогии с расширением кишки).

Врожденное расширение мочеточника может быть вызвано пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокой степени, нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие обструкции УВС, значительным диурезом вследствие нарушения концентрационной функции почек и вследствие дисплазии стенки мочеточника.

На фоне бактериального воспаления степень расширения мочеточника может увеличиваться вследствие токсического поражения миоцитов. В большинстве случаев мегауретер диагностируют именно после клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей.

10.1 Классификация

Международная классификация мегауретера основана на ультразвуковой оценке состояния мочевыводящих путей и данных цистографии:

обструктивный,

рефлюксированный,

необструктивный нерефлюксированный,

рефлюкс-обструкция.

Каждый вид делится на первичный или вторичный

Первичный обструктивный мегауретер определяется наличием аперистальтического сегмента дистального отдела мочеточника. Эта частичная функциональная обструкция в аномальном дистальном сегменте мочеточника приводит к нарушению оттока мочи. Органическая обструкция встречается крайне редко.

Вторичный обструктивный мегауретер возникает вследствие повышения внутрипузырного давления и увеличения сопротивления току мочи из мочеточника (нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь, инфравезикальная обструкция).

Первичный рефлюксированный мегауретер связан с тяжелой степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса, неэффективным опорожнением мочевого пузыря, поскольку моча маятникообразно движется между ним и мочеточником, и характеризуется повышенным отложением коллагена III типа в дистальной части мочеточника.

Вторичный рефлюксированный мегауретер возникает при клапанах задней уретры или нейрогенном мочевом пузыре.

Первичный необструктивный нерефлюксированный мегауретер - это расширение мочеточника без признаков обструкции или рефлюкса. Этиология пока неизвестна. Существует гипотеза, что внезапное увеличение диуреза в пренатальном периоде нарушает функцию интрамурального отдела мочеточника и вызывает его временное расширение.

Вторичный необструктивный нерефлюксированный мегауретер возникает при несахарном диабете вследствие массивного диуреза, который превышает пропускную способность мочеточника. Это также может быть результатом атонии мочеточника, сопровождающей инфекцию мочевыводящих путей (ИМП).

При рефлюкс-обструкции устье мочеточника порочно сформировано и функционально настолько неполноценно, что приводит и к нарушению оттока мочи из мочеточника в мочевой пузырь, и к обратному току мочи в верхние мочевые пути. Данный вариант мегауретра наиболее губителен для функции почки.

У пациентов с мегауретером обычно не наблюдается специфических клинических признаков, поэтому, благодаря распространению пренатальной диагностики и ультразвуковому скринингу, удается диагностировать патологию максимально рано и своевременно. Тем не менее, мегауретер может сопровождаться следующими симптомами: инфекция мочевыводящих путей, боли в животе, артериальная гипертензия, протеинурия.

10.2 Диагностика

Основная диагностическая задача заключается в формировании двух групп пациентов: в отношении которых следует избрать выжидательную консервативную тактику и наблюдать, и которым потребуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить снижение функции почек. Для этого применяют все виды урологического обследования, описанные в предыдущих главах.

Ультразвуковое исследование должно включать оценку степени расширения ЧЛС на основе Классификации гидронефроза Общества фетальной урологии (SFU). Следует оценить размер, форму, извитость мочеточника, а также его перистальтическую активность. Отметим, что при высоком давлении в верхних мочевых путях перистальтическая активность может быть полностью утрачена, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Микционную цистоуретрографию проводят не только для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, но и определения анатомии и функции мочевого пузыря и УВС.

Нефросцинтиграфия необходима для исследования количественной информации о функции каждой почки и понимания ее изменения в динамике.

Малоинвазивным и высокоинформативным методом оценки уродинамики является диуретическая пиелоуретероэхография, которая позволяет верифицировать или уточнить вид мегауретера и избрать предпочтительный вариант лечения.

В случаях, когда необходима точная анатомическая визуализация и ангиоархитектоника, проводят компьютерную томографию с контрастированием. Этот метод имеет ограничения при проявлениях почечной недостаточности и азотемии. В этих случаях магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора для определения анатомических особенностей порока.

Обследование пациентов с мегауретером должно быть тщательно продумано в очередности и сроках проведения.

10.3 Лечение

Консервативное лечение мегауретера

Лечение патогенетическое и базируется на классификации.

При пренатально диагностированном или выявленном после рождения расширении мочеточника без клинических проявлений применяют консервативное наблюдение, отводя большое значение профилактике инфекции мочевых путей (уросептическая, антибактериальная терапия в течение первого года жизни). В большинстве случаев (85%) первичный мегауретер разрешается спонтанно, или отмечается положительная динамика без снижения функции почки.

Хирургическое лечение мегауретера:

Показаниями к хирургическому лечению являются:

Обструктивный уретерогидронефроз с прогрессивным ухудшением функции почки

Рецидивирующая инфекция мочевых путей

Болевой синдром

Способы хирургической коррекции мегауретера:

Временные (чрескожная нефростомия, стентирование и баллонная дилатация мочеточника, уретеростомия и уретерокутанеостомия)

Установка стента в верхние мочевые пути при проведении уретроцистоскопии – минимально инвазивная эндоскопическая операция, позволяющая снизить давление в мочеточнике и собирательной системе почки и восстановить отток мочи; направлена на дилатацию устья мочеточника и уретеровезикального сегмента в целом и восстановления сократительной активности мочеточника. Стентирование можно рассматривать не только как временный способ деривации мочи, но и как исцеляющий, о чем свидетельствует ряд исследований (эффективность стентирования составляет 66%). Очевидно, что возможность провести стент через зону обструкции исключает или позволяет отсрочить проведение оперативного лечения данной патологии без угрозы снижения функции почки.

Для повышения эффективности стентирования следует тщательно обосновать показания для проведения этого метода лечения.

Радикальные - реимплантация мочеточника с/без моделирования длины и ширины, проводимая в большинстве случаев не раньше достижения пациентом возраста 1 год. Основной целью операции является устранение обструкции, обеспечение нормального дренирования собирательной системы, создание нерефлюксирующего уретеровезикального сегмента и сохранение функции почек.

Выбор доступа при реимплантации мочеточника может быть открытым, лапаро- или везикоскопическим, а также, как разбиралось ранее, внутрипузырным, внепузырным, либо комбинированным.

При анализе методов хирургического лечения и их эффективности становится очевидным, что существует большая неоднородность в группах пациентов и методах, используемых в каждом исследовании. Таким образом, сделать окончательные заявления невозможно. Существенные различия не являются статистически или клинически очевидными. Вид доступа и метод реимплантации и моделирования мочеточника, способ послеоперационного дренирования неоустья чаще всего основан на опыте и предпочтении хирурга.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями считают сохраняющуюся обструкцию или рефлюкс.

Глава 11. Аномалии, ассоциированные с ПМР и обструкцией (уретероцеле, парауретеральный дивертикул, эктопия устья мочеточника)

11.1 Уретероцеле

Уретероцеле - кистозное расширение дистального отдела мочеточника в полость мочевого пузыря и/или уретры.

Эпидемиология:

Частота встречаемости составляет 1:3500 новорождённых. У девочек встречается в 4 – 6 раз чаще, чем у мальчиков. Лишь в 10% случаев может быть двусторонним.

Классификация:

Согласно классификации Американской педиатрической академии выделяют 2 варианта уретероцеле:

Интравезикальное – полностью расположено в просвете мочевого пузыря;

Эктопическое – часть расположена в шейке мочевого пузыря или в уретре.

Чаще встречается при полном удвоении почки и формируется от мочеточника верхней половины.

Рисунок 22. Виды уретероцеле

Цекоуретероцеле – очень редкая патология, выявляемая менее, чем в 5% случаев.

Сопровождается эктопией мочеточника и расположено в уретре, ниже шейки мочевого пузыря.

Патогенез:

Предполагаемые эмбриологические механизмы:

Неполный разрыв мембраны мочеточника между зачатком мочеточника и мезонефральным протоком, что приводит к обструкции, вызывающей образование уретероцеле.

Закупорка устья мочеточника шейкой мочевого пузыря из-за задержки развития в период вхождения зачатка мочеточника в мочевой пузырь.

Аномальная индукция развития мочепузырного треугольника, что приводит к отсутствию тригональной мускулатуры во внутрипузырной части уретероцеле.

Клиническая картина:

Время появления клинических симптомов прямо пропорционально размеру и локализации уретероцеле: чем больше размер и выраженнее обструкция мочеточника, тем раньше и отчетливее проявляются симптомы. Может проявляться болевым синдромом в поясничной области, мочевым синдромом, дизурией и нарушением мочеиспускания (возникает вследствие обструкции шейки мочевого пузыря и уретры).

Диагностика:

Пренатально с 16-й недели гестации выявляют наличие кистозного образования в просвете мочевого пузыря, дилатацию мочеточника и собирательной системы почки, а также маловодие в случае осложнения инфравезикальной обструкцией.

После рождения ребенка диагностируют патологию на УЗ-скрининге, при котором визуализируется внутрипузырное анэхогенное округлое образование.

Среди рентгеноконтрастных методов исследования ведущая роль отводится экскреторной урографии и цистографии, которые позволяет определить дефект наполнения мочевого пузыря, соответствующий уретероцеле, а также дилатированный мочеточник и расширенную чашечно-лоханочную систему пораженной почки или ее половины.

Лечение:

Вид оперативного вмешательства определяют с учётом размера и локализации уретероцеле, а также степени расширения верхних мочевых путей. Наиболее распространенным методом лечения является трансуретральная эндоскопическая резекция уретероцеле с применением лазера или монополярного электрода, а также открытая или пневмовезикоскопическая резекция с/без реимплантации мочеточника.

11.2 Эктопия устья мочеточника

– порок развития, характеризующийся атипичным внутри- или внепузырным расположением устья мочеточника.

Чаще встречается у девочек и, как правило, сочетается с удвоением мочеточника и/или уретероцеле.

Различают внутрипузырную (расположено дистальнее и медиальнее типичной локализации устья в мочевом пузыре) и внепузырную (расположено в уретре, промежности, матке, влагалище, семявыносящем протоке, семенном пузырьке, прямой кишке) формы эктопии устья мочеточника.

Патогенез:

Эктопия мочеточника развивается вследствие эмбриональной задержки или нарушения отделения мочеточникового ростка от вольфова протока.

Клиническая картина:

Внутрипузырные формы, как правило, не имеют клинических проявлений и выявляются случайно при проведении цистоскопии. Внепузырная эктопия устья мочеточника определяется его локализацией и зависит от пола пациента. У девочек проявляется постоянным подтеканием мочи при сохраненном, нормальном мочеиспускании. У мальчиков внутриутробно вольфов проток развивается в семявыносящий проток и семенные пузырьки, поэтому эктопированное устье мочеточника расположено проксимальнее сфинктера уретры, и недержания мочи не происходит.

Диагностика:

Основывается на результатах комплексного обследования, включающего цистографию, компьютерную томографию/МРТ с контрастированием, цистоуретроскопию, вагиноскопию.

Лечение:

Лечение этой патологии только хирургическое и заключается в пересадке эктопированного мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз), создании уретероуретероанастомоза, а при отсутствии функции почки – нефроуретерэктомии или геминефруретерэктомии.

11.3 Парауретеральный дивертикул

- это выпячивание слизистой оболочки мочевого пузыря между пучками мышц детрузора, которое само по себе лишено какой–либо истиной мышечной поддержки. Небольшой объем слизистой первоначально выпячивается из-за врожденного дефекта мускулатуры мочевого пузыря. Дефект увеличивается при мочеиспускании. Наконец, устье мочеточника встраивается в дивертикул.

Рисунок 23. А - Схематическое изображение дивертикула мочевого пузыря, В - рентгенологическая картина рефлюкса в парауретеральный дивертикул и мочеточник справа при микционной цистографии

Эпидемиология:

При проведении обследования детей, которым проводят рентгенологическое обследование по поводу инфекции мочевых путей, парауретеральный дивертикул выявляется в 1,7% случаев.

Классификация:

Первичные (врождённые) – возникают у детей без инфравезикальной обструкции.

Вторичные (приобретённые) – обусловлены инфравезикальной обструкцией и могут встречаться в любом возрасте.

Этиопатогенез:

Врожденный парауретеральный дивертикул образуется в результате неполной облитерации мочевого протока и состоит из всех слоев пузырной стенки, соединяясь с полостью пузыря более или менее узкой шейкой, и чаще всего образуется в области заднебоковой стенки мочевого пузыря в области устьев мочеточника.

Приобретенные дивертикулы представляют собой множественные выпячивания слизистой оболочки на участках, где мышечный слой мочевого пузыря истончен.

Клиническая картина:

Зачастую парауретеральный дивертикул сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или обструкцией УВС.

Если парауретеральный дивертикул имеет небольшие размеры и не сопровождается клиническими проявлениями, то лечение не требуется. При наличии клинических проявлений (боль, инфекция мочевой системы, гематурия, дисфункция мочеиспускания, ПМР или обструкция УВС), проводится оперативное лечение.

Диагностика:

Нечасто парауретеральный дивертикул диагностируют пренатально, чаще – только после рождения при плановом УЗИ или при обследовании в связи с инфекцией, гематурией.

При УЗИ дивертикулы часто визуализируются как округлые анэхогенные структуры, располагающиеся вблизи устья мочеточника.

Микционная цистоуретрография проводится с опорожнением мочевого пузыря перед исследованием. Выполняются снимки под контролем рентгеноскопии при тугом наполнении, во время мочеиспускания и при полном опорожнении мочевого пузыря. Помимо прямых проекций обязательно выполняется рентгенография в позиции «3/4».

Внутривенная урография проводится детям с подозрением на дивертикул мочевого пузыря с целью исключения обструктивной уропатии.

Компьютерная томография почек и мочевыводящих путей, в том числе с болюсным контрастированием, проводятся детям для уточнения топографии, размеров дивертикула мочевого пузыря и исключения (подтверждения) сопутствующей урологической патологии.

Для тех же целей может быть использована магнитно – резонансная урография.

Для оценки функционального состояния мочевого пузыря и уретры выполняется блок уродинамических исследований (урофлоуметрия, профилометрия и электромиография мочевого пузыря).

Окончательный диагноз при парауретеральном дивертикуле устанавливается после цистоскопии, при которой обнаруживают характерный вход в дивертикул.

Лечение:

Абсолютные показания для хирургического лечения в настоящий момент не определены. Лечебная тактика при рефлюксе, связанном с парауретеральным дивертикулом, не отличается от таковой при неосложненном рефлюксе.

Для диверткулов небольших размеров с бессимптомным течением наблюдение является допустимым способом ведения пациента. При больших дивертикулах (более 3 см) проводится хирургическое лечение, что обусловлено высоким риском развития инфекции мочевыводящих путей, нарушения мочеиспускания и формирования конкрементов.

Дивертикулэктомия может быть выполнена внутрипузырным или экстравезикальным доступом. В последнее время все чаще стали появляться публикации об удалении ДМП с использованием малоинвазивных технологий, в том числе пневмовезикоскопически.

Рисунок 24. А - Визуализация дивертикула мочевого пузыря, Б - Введение диссектора в просвет мочевого пузыря

Рисунок 25. А - Выделение ПД с помощью Hook-электрода, Б - Отсечение ПД

Глава 12. Катамнестическое наблюдение пациентов с патологией УВС

12.1 Диагностические методы и сроки амбулаторного контроля

Нет единого мнения относительно длительности послеоперационного наблюдения как при эндоскопическом лечении, так и при открытой, лапароскопической операции. Даже успешно выполненная операция по устранению обструкции или 4-5 степени ПМР сразу не ликвидирует их последствия: хронический пиелонефрит, атонию ЧЛС и мочеточника, склеротические процессы в почечной паренхиме. Пациенты, перенесшие реимплантацию мочеточника в детстве, склонны к рецидивирующим ИМП, прогрессирующему рубцеванию почек, гипертонии. Частота рецидивов (стеноз УВС, рефлюкс) через два года после эндоскопического лечения составила 20%. По этой причине в послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в реабилитационных мероприятиях.

Продолжительность диспансерного наблюдения строго индивидуальна. Главными критериями при создании программы диспансерного наблюдения следует считать морфофункциональное состояние почки и мочеточника, активность течения пиелонефрита, степень улучшения или полное восстановление уродинамики верхних мочевых путей до и после операции. Спектр диагностического тестирования будет зависеть от клинической ситуации и любых факторов, которые могут указывать на потенциальное продолжающееся или прогрессирующее повреждение почек.

Для оценки используют клинико-лабораторные, лучевые, эндоскопические и другие методы исследования, кратность проведения которых зависит от особенностей течения заболевания.

Для пациентов с хорошими ближайшими и отдаленными результатами продолжительность диспансерного наблюдения должна составлять не менее 2–4 лет.

12.2 Методы профилактики инфекции МВП и нефропротективная терапия

1. После хирургической или эндоскопической коррекции ПМР или ОМУ ультразвуковое исследование является стандартом обследования для подтверждения отсутствия обструкции УВС. Хотя обструкция мочевыводящих путей встречается нечасто, она может быть "клинически бессимптомной" и иметь серьезные последствия. УЗИ следует повторить через 4-6 недель после проведенного лечения, если имеются какие-либо признаки обструкции УВС. Во всех остальных случаях плановое УЗИ проводится через 3 месяца после операции из-за риска поздней обструкции или рефлюкса. В дальнейшем ультразвуковое исследование рекомендуется проводить до окончания полового созревания каждые 12 месяцев для контроля роста почек.

2. После хирургической/эндоскопической коррекции ПМР, ОМУ пациентам требуется послеоперационная антибактериальная терапия (уросептики), которая продолжается в качестве профилактики ИМП в течение 4-6 недель после операции. Антибактериальную терапию обычно прекращают после получения нормальных результатов анализов мочи и удовлетворительных результатов послеоперационного УЗИ.

3. Микционная цистография (прямая радионуклидная цистография) проводится через 6-12 месяцев после операции, чтобы оценить успешность эндоскопической коррекции ПМР. Послеоперационная цистография после открытой или лапароскопической реимплантации мочеточника выполняется по показаниям, поскольку их эффективность выше, чем эндоскопическая коррекция. МЦУГ показана пациентам с новыми эпизодами инфекции МВП.

4. Статическая нефросцинтиграфия (СНСГ) проводится всем пациентам с повреждением паренхимы до коррекции рефлюкса или обструкции УВС и с сохраняющимся ПМР через 12 месяцев после операции для выявления рубцовых изменений паренхимы, особенно после инфекции МВП. При отсутствии отрицательной динамики по результатам УЗИ сцинтиграфию можно не проводить.

5. После урологического обследования пациентов (после разрешения ПМР, ОМУ путем хирургического или эндоскопического вмешательства) показано наблюдение нефролога.

Для оценки функционального состояния почек после операции рекомендуется ежегодно проводить общее обследование пациента, включая контроль частоты ИМП, мониторинг артериального давления, роста и веса, креатинина сыворотки крови, оценки скорости клубочковой фильтрации, цистатина С, анализ мочи на протеинурию и бактериурию, включая посев мочи и чувствительность, если анализ мочи указывает на инфекцию.

В случаях прогрессирования ультразвуковых отклонений необходимо провести сцинтиграфию и консультацию уролога.

Материалы для контроля знаний. Задачи

Задача 1.

Мама девочки, 8 лет, обратилась к врачу по поводу постоянного выделения мочи из уретры на фоне нормального самостоятельного мочеиспускания. Недержание мочи наряду с нормальным мочеиспусканием наблюдается с рождения. Неоднократно лечилась консервативно по поводу недержания мочи, но безуспешно Анализ мочи без патологических изменений.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз

О каком пороке развития следует подумать в этом случае?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача 2.

У девочки 8 лет с момента рождения отмечается непроизвольное выделение небольшого количества мочи при сохранении нормального мочеиспускания. При осмотре на гинекологическом кресле установлено, что моча каплями вытекает из влагалища.

Вопросы:

Поставьте диагноз.

О каком пороке развития следует подумать в этом случае?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача 3.

Мальчик 9 лет, жалуется на затрудненное, с натуживанием мочеиспускание. Мочится редко 2-3 раза в день, порции большие. Из анамнеза: в раннем возрасте при УЗИ выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек и мочеточников. Было рекомендовано обследование и лечение в условиях стационара, от которого родители отказались. Данные настоящего обследования: УЗИ почек и мочевого пузыря: ЧЛС почек резко расширены (лоханки 35-40 мм, все группы чашечек расширены до 20-25мм); паренхима почек истончена до 8 мм, повышенной эхогенности и сниженной дифференцировки; кровоток с обеих сторон ослаблен, не доходит до капсулы почек. Отмечено расширение мочеточников на всем протяжении до 15-20 мм. Мочевой пузырь увеличен в размерах, башенной формы, объём мочевого пузыря 900 мл, стенки его утолщены, наличие остаточной мочи - после микции объём мочевого пузыря уменьшился до 400 мл. После мочеиспускания размеры ЧЛС почек и мочеточников сократились. В б/х анализе крови отмечается повышение значений мочевины и креатинина. Урофлоуметрия: обструктивный тип мочеиспускания (удлинение времени мочеиспускания, уменьшение скорости потока). Микционная цистография: увеличение размеров мочевого пузыря, расширение задней части уретры.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз

Какие методы диагностики необходимы для уточнения диагноза.

Тактика лечения.

Задача 4.

Девочка 1,5 лет, с пяти месяцев постоянно лечится по поводу рецидивирующего течения пиелонефрита. При УЗИ выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) справа, мочеточник расширен на всем протяжении. На экскреторных урограммах: определяется расширение ЧЛС правой почки, деформация и расширение чашечек, паренхима почки истончена; мочеточник расширен на всем протяжении, в большой степени в дистальном отделе. Чашечно-лоханочная система левой почки не расширена. На урограмме, выполненной после опорожнения мочевого пузыря – степень дилатации полостной системы правой почки и мочеточника не уменьшилась.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз.

Классификация данной врожденной аномалии

Какие методы лучевой диагностики необходимо провести для уточнения диагноза.

Тактика лечения.

Задача 5.

В соматическое отделение поступила девочка 3 лет с жалобами на частые атаки пиелонефрита. Больна с грудного возраста, когда впервые повысилась температура до 39, в анализе мочи выявлено значительное количество лейкоцитов. После назначения уросептиков достигнута недлительная ремиссия. В отделении выполнена цистоскопия - выявлено зияние устьев мочеточников, их дистопия на боковые стенки мочевого пузыря.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз ребенку.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

Классификация данного заболевания.

Задача 6.

Девочка 2,5 лет, с пяти месяцев постоянно лечится по поводу рецидивирующего течения пиелонефрита. Отмечаются частые повышения температуры тела до 39оC на фоне изменений в анализах мочи. В возрасте 1 года у ребенка при УЗИ было выявлено расширение чашечно-лоханочной системы слева. В настоящее время при выполнении микционной цистографии был выявлен заброс контрастного вещества до собирательной системы левой почки, мочеточник и собирательная система почки умеренно расширены.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз ребенку

Врожденные причины данной патологии?

Возможные осложнения?

Задача 7.

У девочки 2 лет отмечаются периодические подъёмы температуры без катаральных явлений. В анализах мочи выявлена лейкоцитурия до 100-120 в п/зрения. По данным УЗИ выявлено утолщение и слоистость стенок лоханок, расширение лоханки с обеих сторон - 10мм, после микции сокращаются до 5мм. Размеры почек, паренхимы соответствуют возрастной норме. Ребёнок был направлен на плановую госпитализацию в отделение урологии, однако в связи с ухудшением состояния – подъём температуры до 38, дизурическими явлениями (моча мутная, с хлопьями) ребёнок поступил в экстренном порядке.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Варианты лечения. Тактика лечения данного ребёнка.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Задача 8.

Ребенок поступил на обследование в урологическое отделение по поводу рецидивирующего течения инфекции мочевых путей. После проведенной микционной цистографии - отмечается ухудшение самочувствия, резкий подъем температуры тела до 39°, рвота. На фоне приема жаропонижающих препаратов отмечается медленное снижение температуры тела. ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез. На цистограммах - заброс контрастного вещества до собирательной системы левой почки, мочеточник и собирательная система почки умеренно расширены.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз

План обследования

Тактика лечения. В чем суть эндоскопического метода лечения заболевания?

Задача 9.

В отделение урологии поступила девочка 5 лет с жалобами на боли в левой поясничной области, усиливающиеся во время мочеиспускания. Объективно: кожные покровы чистые, влажные, вокруг глаз легкая синева, пастозность. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 82 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, почки не пальпируются. Симптом поколачивания сомнительный слева. Анализ мочи: удельный вес 1015, эпителий плоский единичный в поле зрения, лейкоциты в большом количестве. Анализ крови без патологии.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз.

Какие методы исследования необходимо применить для подтверждения диагноза?

Тактика лечения. Обоснуйте выбор метода лечения.

Задача 10.

У ребёнка 1 года при плановом УЗИ органов брюшной полости и забрюшиного пространства, выявлено расширение дистальных отделов мочеточников до 8 мм (при объёме мочевого пузыря 30 мл). Размеры лоханок до 6-9 мм. Размеры почек, паренхимы, её дифференцировка и эхогенность соответствует возрастной норме. Кровоток прослеживается до капсулы. После микции размеры лоханки уменьшаются до 4-5 мм, мочеточники в дистальном отделе сокращаются до 3-4 мм. В анализах мочи изменений нет. Мать обращает внимание, что ребёнок мочится часто, малыми порциями.

Вопросы:

Ваш диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз.

Какие методы исследования необходимо применить для подтверждения диагноза?

Задача 11.

К вам на консультацию обратились родители ребёнка 5 лет, который был обследован в городе Н., где выявлен на цистографии двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3 степени. По данным экскреторной урографии функция почек сохранена. По результатам УЗИ размеры почек соответствуют возрастной норме, расширения коллекторной системы почек и мочеточников при опорожнённом мочевом пузыре не выявлено. Со слов родителей отмечается частое мочеиспускание малыми порциями.

Вопросы:

Предположительный диагноз.

Какие методы обследования необходимо применить для уточнения диагноза?

Тактика лечения.

Задача 12.

Больной М., 8 мес., поступил в отделение для обследования и лечения с жалобами на затрудненное мочеиспускание.Болен с рождения. Мать отмечает затрудненное мочеиспускание и периодически возникающую острую задержку мочи. Неоднократно отмечались подъемы температуры до 39 - 400. В возрасте 7 мес. госпитализирован в соматическое отделение по месту жительства, где при обследовании, а анализах мочи выявлена протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.Мальчик от 3 беременности, 2 родов. Родился доношенным с массой 2,8 кг. Отстает в физическом развитии. Из детских инфекций ничем не болел. Не привит.Состояние при поступлении удовлетворительное, активный. Кожа чистая, бледная, суховата на ощупь. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Язык влажный. Живот умеренно вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. В левой половине живота пальпируется опухолевидное образование эластичной консистенции, подвижное, безболезненное. Над лоном пальпируется мочевой пузырь. При катетеризации выведено до 130,0 мочи, но мочевой пузырь продолжает определяться под лоном.На экскреторных урограммах справа - грубой деформации чашечно-лоханочной системы нет. Слева почка смещена книзу и кнаружи, симптом «увядшей лилии». В мочевом пузыре имеется дефект наполнения, занимающее по объему больше его половины.

Цистоскопия: слизистая мочевого пузыря не изменена, устье правого мочеточника определяется на долженствующем месте, щелевидное. Вблизи шейки мочевого пузыря определяется опухолевидное эластичное образование, устье левого мочеточника летерализовано.

ОАК: RBC - 3,8.1012/L, HGB 104 g/L, WBC- 14.2*109/L, BASO - 0, EOS - 0, BAND - 5,

NEU - 45, LYM - 39, MONO - 11, СОЭ – 15 мм/ч.

Биохимические исследования крови: TP- 67 g/L, GLU - 4,2 mmol/L, TBIL - 16,8 umol/L,

DBIL- 5,4 umol/L, K - 3.8 mmol/L, CHOL- 4.2 mmol/L , UREA- 121 mmol/L

ОАМ: цвет желтый, мутная, относительная плотность 1021, реакция кислая,

лейкоциты 30-40 в п/з.

Проба Нечипоренко: лейкоциты - 2100; эритроциты 1000, цилиндры - 0-3.

Клубковая фильтрация - 110 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция - 98%.

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Назначение (с обоснованием) необходимого больному лечения.

3. Принципы закона Вегерта –Мейера

Задача 13.

Больная С., 5 месяцев находилась на обследовании и лечении в детском урологическом отделении. Перед поступлением двукратно отмечались воспалительные изменения в общем анализе мочи (30-40 лейкоцитов в поле зрения). В клинике проведён стандартный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. В общем анализе мочи патологических изменений не выявлено. Зарегистрировано уменьшение ультразвуковых показателей ширины почек (слева - 26,6 мм, справа - 23 мм) и толщины паренхимы обеих почек (слева - 10,8 мм, справа - 10,2 мм). По результатам микционной цистоуретрографии диагностирован двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени. По данным допплерометрии сосудов почек архитектоника сосудистого дерева в почках была не нарушена. Почечный кровоток определялся в достаточном объёме. Экскреторная урография показала нормальную секреторно-эвакуаторную функцию обеих почек. Исследование биомаркёров повреждения почечной паренхимы в моче у ребёнка до начала лечения показало увеличение уровня TGF-β1 и МСР-1.

Вопросы:

1. Какие формы патологии имеется у С., ответ обоснуйте?

2. Каково происхождение и ключевые звенья патогенеза этой формы патологии?

3. Есть ли признаки нефросклероза у С., ответ аргументируйте?

4. Каковы принципы патогенетической терапии патологии почек у С.?

Задача 14.

Больная Ю., 7 лет повторно госпитализирована в детское урологическое отделение. Два года назад проведена эндоскопическая коррекция ПМР справа. При обследовании зарегистрировано уменьшение ультразвуковых показателей длины (72 мм), ширины (28 мм) правой почки и толщины паренхимы (12,3 мм). По данным допплерометрии сосудов почек – снижение периферического кровотока за счёт снижения паренхиматозного кровотока и отсутствия подкапсульного кровотока в проекции верхнего полюса правой почки. Исследование биомаркёров повреждения почечной паренхимы в моче показало повышение МСР-1 (445,6 пг/мл) и TGF-β1 (582 нг/мл). По данным динамической нефросцинтиграфии сохранялось нарушение секреторной функции правой почки. Функция левой почки оставалась нормальной. По результатам микционной цистоуретрографии диагностирован правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени. При цистоскопии – зияющее правое устье, значительно латерализованное. Однако, в связи с рецидивирующими воспалительными изменения в общем анализе мочи (лейкоциты до 50 в поле зрения) и трехкратным повышением температуры до фебрильных цифр на протяжении четырёх месяцев и сохраняющемся ПМР той же степени, ребёнку была выполнена повторная эндоскопическая коррекция.

Вопросы:

1. Какие формы патологии имеется у Ю.? Ответ аргументируйте.

2. Есть ли признаки нефросклероза у Ю? Ответ обоснуйте.

3. Каковы причины и механизмы развития патологии у Ю.?

4. Каковы принципы диагностики и патогенетической терапии?

Варианты ответов к ситуационным задачам

К задаче 1.

Ответ:

Эктопия устья одного из мочеточников в уретру ниже шейки мочевого пузыря.

Врожденная аномалия мочеточника, при которой происходит нетипичное внепузырное (вне треугольника мочевого пузыря) либо внутрипузырное расположение его устья. Патология в большинстве случаев сочетается с полным удвоением почки, при этом эктопированным, как правило, является мочеточник от верхней половины удвоенной почки. В случае развития внепузырной эктопии устья мочеточника, ниже уровня наружного сфинктера мочевого пузыря, у девочек будет отмечаться подтекание мочи, при этом полностью сохраняется самостоятельное мочеиспускание.

УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, цистоуретроскопия.

К задаче 2.

Ответ:

Эктопия устья одного из мочеточников во влагалище.

Врожденная аномалия мочеточника, при которой происходит нетипичное внепузырное (вне треугольника мочевого пузыря) либо внутрипузырное расположение его устья. Эктопия устья мочеточника формируется в результате нарушения процесса миграции зачатков первичных мочеточников от мезонефральных Вольфовых протоков в мочевой пузырь, устья мочеточников своевременно не имплантируются в мочевой пузырь, оставаясь в зачатках мезонефрального протока. Патология в большинстве случаев сочетается с полным удвоением почки, при этом эктопированным, как правило, является мочеточник от верхней половины удвоенной почки. Внепузырно-эктопированный мочеточник у девочек может впадать в уретру, влагалище, шейку или тело матки, что клинически проявляется капельным подтеканием мочи из уретры или влагалища. У мальчиков устье эктопированного мочеточника открывается в заднюю уретру, семенные пузырьки, семенной бугорок, семявыносящий проток, простату, придаток яичка. Поскольку указанные анатомические образования располагаются проксимальнее наружного сфинктера мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника у мужчин никогда не сопровождается недержанием мочи.

Диагностика эктопии устья мочеточника может включать проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопии и уретроскопии, экскреторной урографии, компьютерной томографии с контрастированием, гинекологического осмотра у девочек.

К задаче 3.

Ответ:

Инфравезикальная обструкция (Клапан задней уретры?). Двухсторонний мегауретер. Гипорефлекторный мочевой пузырь. Хроническая почечная недостаточность.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи. При наличии изменений в общем анализе (бактериурия, лейкоцитурия) - посев мочи на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Инструментальные исследования: Экскреторная урография или МРТ-урография для уточнения анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей (функции паренхимы почек, степени гидронефроза и степени дилатации мочеточников). Микционная цистоуретрография, цистоскопия

Тактика лечения и ведения пациентов с инфравезикальной обструкцией заключается в устранении обструкции - резекция клапана при проведении цистоуретроскопии, дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером до стабилизации состояния ребенка (снижение уровня креатинина и мочевины).

К задаче 4.

Ответ:

Предварительный диагноз: Правосторонний мегауретер (обструктивный? в результате обструкции пузырно-мочеточникового соединения). Термин «мегауретер» обозначает расширение мочеточника. Диагноз основан на данных анамнеза и обследования: рецидивирующее течение пиелонефрита, дилатация (расширение) полостной системы почки и мочеточника по данным УЗИ и экскреторной урографии. Мегауретер справа возможно обструктивный – на урограммах, выполненных после установки уретрального катетера в мочевой пузырь, степень расширения ЧЛС и мочеточника не уменьшилась.

Согласно Международной классификации врожденный мегауретер подразделяется на: Обструктивный, Рефлюксирующий, Рефлюкс-обструкция, Необструктивный нерефлюксирующий.

Для уточнения диагноза следует провести следующие исследования: УЗИ почек с допплерографией. Микционная цистография. Радиоизотопное исследование функции почек. Тактика лечения зависит от типа мегауретера.

В 80% случаев расширение мочеточников либо остается стабильным, либо спонтанно регрессирует. Показанием к операции является: увеличение дилатации ЧЛС и мочеточников, ухудшение функции почек и /или прогрессирование симптомов. Методы лечения обструктивного мегауретера: Операция - резекция дистального суженного сегмента мочеточника и реимплантацию его в мочевой пузырь. Эндоскопическая (трансуретральная) баллонная дилатация пузырно-мочеточникового сегмента с установкой внутреннего стента на 4 недели.

К задаче 5.

Ответ:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с обеих сторон, вторичный хр. пиелонефрит.

УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Микционная цистография.

Согласно Международной классификации в зависимости от степени заброса рентгеноконрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии выделяют 5 степеней рефлюкса: 1ст. – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в мочеточник; 2ст. – рефлюкс до лоханки, без ее расширения и деформации чашечек; 3ст. – рефлюкс до лоханки, отмечается незначительное или умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек; 4ст.- рефлюкс с деформацией форниксов и изгибами мочеточника, 5ст. – выраженная дилатация и извилистость мочеточника, выраженное расширение лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки.

К задаче 6.

Ответ:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева.

Основная причина первичного ПМР - врожденная аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья: эктопия (латерализация) устья мочеточника – расположение устья вне мочепузырного треугольника Льето, короткий подслизистый отдел мочеточника (соотношение между длиной и диаметром внутрипузырного отдела мочеточника – меньше 5:1). В результате несостоятельности клапанного механизма – ретроградный заброс мочи (ПМР).

Развитие рефлюкс-нефропатии - формирования склеротических изменений в почечной паренхиме с потерей её объема и функции. Артериальная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность.

К задаче 7.

Ответ:

Острый вторичный пиелонефрит. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) с двух сторон? Диагноз основан на жалобах и данных обследования: периодические подъёмы температуры без катаральных явлений, лейкоцитурия до 100-120 в п/зрения, эхо-признаки ИМП (пиелит - утолщение и слоистость стенок лоханок) и ПМР (расширение лоханок почек до 10 мм с уменьшением из размеров после микции до 5мм).

Варианты лечения ПМР: консервативное (с проведением АБ-профилактики ИМП), эндоскопическая или открытая коррекция ПМР. В данном случае, ребенку с обострением пиелонефрита показана установка уретрального катетера для дренирования мочевого пузыря (устранение ПМР на время лечения острого пиелонефрита), инфузионная и антибактериальная терапия. После купирования воспалительного процесса и подтверждения наличия ПМР – показана эндоскопическая коррекция рефлюкса.

Ретгеноурологическое обследование (микционная цистография), после купирования воспалительного процесса - статическая нефросцинтиграфия для оценки состояния почечной паренхимы, выявления постинфекционных очаговых структурно-функциональных изменений.

К задаче 8.

Ответ:

Острый пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 степени (рефлюкс до лоханки, отмечается незначительное или умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек).

Общий анализ мочи, посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря.

Назначение антибактериальной терапии. После купирования острого пиелонефрита решение вопроса об эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Суть эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса заключается в восстановлении пассивной антирефлюксной функции мочеточника путем инсуфляции объёмобразующих препаратов через специальную иглу в область его устья. Введённый имплант формирует «бугорок», который приподнимает устье мочеточника и обеспечивает «функциональный клапан», препятствующий ретроградному забросу мочи в верхние мочевые пути.

К задаче 9.

Ответ:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) слева 3 степени? Вторичный хр. пиелонефрит. Диагноз основан на жалобах и данных обследования: боли в поясничной области слева, усиливающиеся во время мочеиспускания. Симптом поколачивания сомнительный слева. Анализ мочи: лейкоциты в большом количестве.

Посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Ритм спонтанных мочеиспусканий для оценки функционального состояния мочевого пузыря (исключение нейрогенной его дисфункции). Микционная цистография. Цистоскопия.

При подтверждении диагноза показана эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового-рефлюкса с использованием биостабильного препарата. Эндоскопическая коррекция ПМР – метод первой линии в лечении детей с данной патологией. Выбор препарата определяется возрастом ребенка - девочке 5 лет, вероятность матурации (дозревания) устья в данном возрасте низкая. Эффективность биодеградируемых материалов (коллаген) в этой возрастной группе детей низкая.

К задаче 10.

Ответ:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 степени с двух сторон. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный).

Диагноз основан на данных анамнеза и УЗИ: ребёнок мочится часто, малыми порциями, что характерно для гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря. По данным УЗИ: объем мочевого пузыря 30 мл (при возрастной норме 70-80 мл), умеренное расширение лоханок и дистальных отделов мочеточников, размеры которых после мочеиспускания уменьшаются. Для подтверждения диагноза показано дообследование: Запись ритма мочеиспусканий (запись приёма жидкости, времени и объёма мочеиспусканий в течение 2 суток). Определить объем выделяемой мочи у ребенка грудного возраста можно путем взвешивания мокрых подгузников, используя беспроводной мочевой будильник Энуфлекс. Микционная цистография. Экскреторная урография или статическая нефросцинтиграфия для оценки функции и структуры почечной паренхимы.

К задаче 11.

Ответ:

Двусторонний ПМР 3 степени на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный мочевой пузырь - частое мочеиспускание малыми порциями).

Запись ритма спонтанных мочеиспусканий за 2 суток (отмечается время и объем каждого мочеиспускания) с учетом количества жидкости, выпиваемой ребенком за сутки. Функциональные исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры).

При выявлении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный мочевой пузырь) – консервативное лечение, с повторной цистографией через 6 мес. При сохранении ПМР – эндоскопическая коррекция ПМР.

К задаче 12.

Ответ:

Удвоение левой почки. Эктопическое уретероцеле слева. Дополнительные методы исследования: радиоизотопная ренография, КТ.

Показано оперативное лечение. Объем операции определяется функцией удвоенной почки. При нормально функционирующей удвоенной почки и наличием уретероцеле показано его иссечение с неоимплантацией мочеточника в мочевой пузырь, а в случае гибели соответствующего сегмента почки уретероцеле можно не иссекать, а удалить нефункционирующий сегмент почки и мочеточника максимально близко к мочевому пузырю. Осложнения: обструктивный пиелонефрит. Вторично-сморщенная почка. При своевременной диагностике и оперативном лечении прогноз благоприятный.

При полном удвоении почки устье мочеточника нижней половины в мочевом пузыре

располагается выше устья мочеточника верхней половины.

К задаче 13.

Ответ:

У С. врожденный порок развития мочевыводящих путей, двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) по III степени (по результатам микционной цистоуретрографии), хронический пиелонефрит (в течение первых 5 месяцев жизни дважды отмечалась инфекция мочевыводящих путей с лейкоцитурией).

ПМР – наиболее часто встречающаяся форма врождённых уропатий у детей, при которой имеется нарушение замыкательной функции уретеровезикального соустья, приводящее к обратному току мочи в верхние отделы мочевыводящих путей. У детей до года в половине случаев может быть самостоятельный регресс ПМР в связи с морфофункциональным дозреванием пузырно-мочеточникового сегмента. Заброс мочи в вышележащие отделы МВП приводит к инфицированию и развитию воспалительного процесса. Рецедивирование ИМВП запускает фиброгенез и может привести к рефлюкс-нефропатии и нарушению функции почек.

Объективных критериев нефросклероза у С. не установлено, так как проведение статической нефросцинтиграфии с димеркаптосукциновой кислотой (ДМСА) ограничено по возрасту, изменения плотности почечной паренхимы при ультразвуковом исследовании и нарушения кровотока при допплерометрии не выявлено. Однако в связи с двусторонним поражением МВП, наличием ультразвуковых признаков изменения размеров почек и толщины паренхимы, увеличением уровня биомаркеров фиброза пациентка должна быть включена в группу риска по развитию рефлюкс-нефропатии и находиться под диспансерным наблюдением уролога и нефролога.

Основным направлением терапии у С., учитывая грудной возраст и низкую степень рефлюкса, должна стать борьба с ИМВП и профилактика рецидивов с длительным применением антибактериальных препаратов, уросептиков. Кроме того, возможно проведение курса иммуномодуляторов и мембранопротекторов.

К задаче 14.

Ответ:

У Ю. правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) по IV степени (по результатам микционной цистоуретрографии), хронический пиелонефрит (ежемесячные эпизоды лейкоцитурии с фебрильной лихорадкой), рефлюкс-нефропатия (уменьшение размеров почек и толщины паренхимы по данным ультразвукового исследования, нарушение кровотока, в том числе и подкапсульного при допплерометрии, повышение уровня маркеров фиброза и МСР-1 (445,6 пг/мл) и TGF-β1 (582 нг/мл) и нарушение секреторной функции правой почки по данным динамической нефросцинтиграфии).

Безусловно, у Ю установлены объективные критерии рефлюкс-нефропатии прежде всего по данным нефросцинтиграфии, а также по результатам УЗИ с допплерометрией и повышению мочевых маркеров фиброза.

ПМР и персистенция хронического воспаление приводят к постоянному повреждению тубуло-эпитеальных клеток, активации и миграции макрофагов в зону повреждения и запуску процесса трансдифференцировки – перехода эпителиальных, эндотелиальных клеток, перицитов, фиброцитов в миофибробласты. Накопление миофибробластов активно экспрессирующих α-гладкомышечный актин, синтезирующих избыточное количество экстрацеллюлярного матрикса. Таким образом инициируется фиброз в почечной паренхиме.

Пациентке Ю. необходимо выполнить статическую нефросцинтиграфию с димеркаптосукциновой кислотой (ДМСА) для определения площади повреждения почечной паренхимы. Несмотря на анатомическое изменение устья мочеточника, Ю. выполнена повторная эндоскопическая коррекция ПМР. При отсутствии эффекта и сохранении рефлюкса будет необходимо открытое оперативное вмешательство. Кроме того, необходимо вести борьбу с ИМВП с длительным применением антибактериальных препаратов, уросептиков. Возможно мониторирование мочевых маркеров воспаления и фиброза с целью оценки эффективности проводимого лечения, персонификации тактики и инициации начала нефропротективной терапии.

Рекомендуемая литература

Детская хирургия: национальное руководство / под ред. А.Ю. Разумовского. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 1280 с.

Smith's General Urology, 17th Edition. / A. Tanagho, W. Jack // England: McAninch Publisher: McGraw-Hill Professional, - 2008. - P. 768.

Gloor J.M., Torres V.E. Reflux and Obstructive Nephropathy. 2008. P. 1–25.

Di Renzo D, Aguiar L, Cascini V, Di Nicola M, McCarten KM, Ellsworth PI, Chiesa PL, Caldamone AA (2013) Long-term followup of primary nonrefluxing megaureter. J Urol 190(3): 1021–1026

Lee SD, Akbal C, Kaefer M (2005) Refluxing ureteral reimplant as temporary treatment of obstructive megaureter in neonate and infant. J Urol 173(4):1357–1360; discussion 1360

Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Stein R, Dogan HS (2013) European Association of Urology guidelines edition; guidelines on Paediatric Urology.

Farrugia MK, Hitchcock R, Radford A, Burki T, Robb A, Murphy F, On behalf of the British Association of Paediatric Urologists (BAPU) (2013) British Association of Paediatric Urologists consensus statement on the management of the primary obstructive megaureter. J Pediatr Urol 10(1):26–33

Аверьянова Н.И. Особенности клиники и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста / Н.И.Аверьянова, Л.Г.Балуева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - N 12. - С. 37-39

Гельдт, В.Г. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей / В.Г.Гельдт, Г.И. Кузовлева // Педиатрия. -2006. - N 1. - С. 87-94.

Подуровская, Ю.Л. Дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при нерефлюксирующем мегауретере у детей: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / Подуровская Юлия Леонидовна. - М., 2007. - 144 с.

Яцык, С.П. Сравнительная оценка методов хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / С.П.Яцык, А.Г.Буркин, С.М.Шарков, К.С.Абрамов, А.А.Русаков, И.Ф.Тин // Вопросы современной педиатрии. - 2014. - Т. 13. - N 2. - С 129-131.

Di Renzo D. Conservative management of primary non-refluxing megaureter during the first year of life: a longitudinal observational study / D. Di Renzo, A. Persico, M. Di Nicola, S. Silvaroli, G. Martino, P. Lelli Chiesa // J. Pediatr. Urol. - 2015. - Vol. 11(4). - P. 226.

Harambat J. Epidemiology of chronic kidney disease in children / J. Harambat, K.J. Van Stralen, J.J. Kim, E.J. Tizard // Pediatr. Nephrol. - 2012. - Vol. 27(3) - P. 363-373.

Hodges S.J. Megaureter / S.J. Hodges, D. Werle, G. McLorie, A. Atala // ScientificWorld Journal. - 2010. - Vol. 13(10). - P. 603-612.

Gearhart, J.P., D.A. Canning, S.A. Gilpin, E.E. Lam, and J.A. Gosling 1993 Histological and histochemical study of the vesicoureteric junction in infancy and childhood. Br. J. Urol.

Hoquétis L. Primary obstructive megaureters: long-term follow-up / L. Hoquétis, A. Le Mandat, O. Bouali, Q. Ballouhey, S. Mouttalib, J. Moscovici, P. Galinier // Prog. Urol. - 2013. - Vol. 23(7). - P. 470-473

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifi cation, and stratifi cation // Am J. Kidney. -2002. - Vol. 39(2 Suppl. 1). - P. 1-266

Shapiro E. Upper Urinary Tract Anomalies and Perinatal Renal Tumors / E. Shapiro // Clinics in Perinatology. - 2014. - Vol. 41(3). - P. 679-694

Код для цитирования: Скопировать