XV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2023

Введение

С бессоницей, или же говоря научным языком, с инсомнией встречался хотя бы раз в жизни каждый из врачей, независимо от его специальности. Исходя из наблюдений и практики, если врач должным образом обращает своё внимание на качество сна пациента, то как правило лечение основных заболеваний проходит быстрее и более качественно, так как бессоница негативно влияет на весь организм в целом [1].

Распространенность инсомнии составляет от 5,7% до 19%. Преходящие симптомы бессонницы наблюдаются у 30–35% населения. У женщин в 1,5 раза чаще выявляются проблемы со сном, так же с возрастом эти проблемы начинают увеличивается на 10% каждые 10 лет, и могут достигать 32,4% в возрасте от 60 до 94 лет.

Инсомния подразделяется на хроническую, острую и идиопатическую. Чаще всего острая инсомния проявляется из-за стрессовых ситуаций. Длительность обычно не больше 3 месяцев. Лечение, как правило проходит с помощью снотворных средств. Специального рецепта для приобреиения данных препаратов не требуется. Хроническая инсомния длится более 3 мес и в большинстве случаев требуется когнитивно-поведенческая терапия. Лечение назначается индивидульное и специфическое, а снотворные лекарственные средства назначаются в виде дополнительного лечения. Идиопатическая инсомния практически не излечима и остаётся с пациентом на протяжении всей жизни. Как правило, у 50% пациентов с этой формой бессонницы наблюдаются заболевания психического характера. Специалист, занимающийся лечением подобных пациентов должен консультироваться с психологом или психиатором, так как для поддержания нормального состояния больного могут потребоваться психотропные средства.

Существуют различные модели патогенеза инсомнии. Самая известная из них - модель «трех П», которая была предложена А. Шпильман в 1987 г [2]. Рассмотрим факторы, изложенные в модели « трёх П», вызывающие инсомнию: к предрасполагающим относят те условия, что формируют благоприятную среду для развития заболевания; к провоцирующим факторам причисляют те влияния, что дают возможность впервые проявиться инсомнии на фоне ярко выраженного стресса; поддерживающим факторам относят те явления, которые проявляются в виде защитного механизма в организме, в том числе и от стрессовых ситуаций, что позволяет перерости инсомнии в хроническую форму. В совокупности все «трех П» дают общую картину заболевания пациента и помогают подобрать индивидуальную терапию и предположить ее исход.

Одной из важный диагностических особенностей инсомнии является наличие нарушений сна, которые не связаны с раздражающими факторами для самого человека или же его нервной системы (например, шумные соседи, шум машин, лай собак и т.д). Так же ярким признаком заболевания инсомнией является: ухудшение памяти, раздражительность, сонливость в дневное время, вялость, проявляется апатия и многое другое. Если какие-то из перечисленных выше симптомов встречаются от 3 и более раз в неделю, то можно предположить, что у пациента бессонница. Чтобы убедиться в правильности постановки диагноза, необходимо исключить такие факторы, как частый продолжительный сон в дневное время, ночные кошмары, связанные, например, с просмотром фильмов ужасов, ночной диурез, обусловленный приёмом лекарственных препаратов или хронических заболеванием и т.д.

Диагностика нарушеня сна должна включать в себя: выяснение наличия соматических заболеваний на протяжении всей жизни, общее состояние здоровья пациента, приём различных препаратов, в том числе алкоголя, никотина, наркотических средств, лабораторные исследования крови и мочи. Немаловажным является выяснение психических заболеваний в течение всей жизни и установление характера взаимоотношений в семье. Также стоит составить подробный анамнез качества сна: график работы, количество подъёмов за ночь, во сколько засыпает, как долго длится процесс засыпания, связано ли это со стрессом в течении дня. Важной рекомендацией является ведение дневник сна самим ппациентом.

Существует два варианта леченияинсомнии: немедикаментозный и медикаментозный. Первый метод главным образом представлен психотерапией, которая включает в себя обучение пациента правилам гигиены сна; создание подходящих условий для сна и когнитивная терапия, благодаря которой формируются изменение представлений о собственном сне. Успехом так же пользуются релаксационные методы, физиотерапия.

Медикаментозный вариант представлен снотворными средствами. В качестве гипнотиков в настоящее время рассматриваются бензодиазепины и так же антогонисты бензодипиновых рецепторов, препараты растительного происхождения (содержащие валериану, пустырник), блокаторы гистаминовых рецепторов. Побочным эффектом является то, что снотворные препараты вызывают привыкание и обладают побочными эффектами, поэтому рекомендуется курсовое использование. Так же для лечения применяются антидепрессанты и нейролептики. Считается, что они не вызывают привыкания и не дают рикошетной инсомнии после их отмены [3].

Сон – это необходимое состояние организма каждого живого существа, во время которого практически полностью прекращается работа сознания, нет активной реакции на внешние раздражители. Во время сна наступает так называемое состояние покоя. Как говорилось ранее, с проблемой нарушения сна сталкиваются врачи всех специальностей. Хроническим нарушением сна занимается определённый специалист – сомнолог. При острых нарушениях сна прибегают к лечению снотворными препаратами [4,5].

Немаловажной проблемой в медицине в последнее время стало изучение комплаентности или приверженности пациента к лечению. Без этого компонента невозможна успещня терапия любого заболевания, в том числе и бессоницы.

Выделяют три подхода к оценке комплаентности: клинический, социологический и психологический [6]. Клинический подход представляет из себя следующее: во время лечения в стационаре, когда делается обход лечащим врачом, как правило, им задаётся ежедневный вопрос своим пациентам «Какие лекарства ему выдают, когда и как он их принимает?». Многие пациенты не интересуются названием препаратов, которые они принимают, поэтому врачу необходимо знать как выглядит то или иное лекарство, чтобы можно было понять по наводящим вопросам выдаётся препарат или нет. Если больной уверенно заявляет, что он принимает все назначенные лекарственные средства, то врачу стоит насторожиться и расспросить его более подробно. Если же назначенный препарат отсутствует в больнице и пациент приобретает его сам, необходимо контролировать приём лекарственных средств. Для этого необходимо знать изначальное количество, например, таблеток в пачке и проверять сколько осталось. Клинический подход имеет индивидуальный характер и непродолжителен по времени, но не точен, так как заключение делается врачом на основании опроса пациента.

Социологический подход применяется в научно-исследовательских целях. В данном подходе проводится анкетирование врачей разных направлений и по результатам опросов делается заключение о комплаентности определённых групп пациентов. Для достоверности так же проводится анкетирование пациентов. Вопросы для врачей и пациентов в анкете должны содержать одинаково сформулированные вопросы. Если же мнения расходятся, то как правило истина находится посередине, что говорит о неэффективном взаимодействии врача и пациента. Социологический подход не является индивидуальным, так как нет единой анкеты для оценки комплаентности, а вопросы содержащиеся в разных анкетах не дают точно сопоставить результаты.

Психологический подход как и социологический, чаще всего применяется в научно-исследовательских целях.

Один из популярных тестов Мориски-Грин. Комплаентными считаются те пациенты, которые четыре раза ответили «нет» на вопросы из теста. Некомплаентными, которые набрали 2 и менее баллов. Недостаточно комплаентными и находящимися в группе риска по развитию некомплаентности, считаются те, кто набрал 3 балла.

В ходе исследования с помощью анкетирования был выявлен наиболее важный фактор, способствующий развитию приверженности к лечению, к которому отнесли необходимость в первую очередь: установления между врачом и пациентом доброжелательно-уважительных отношений с пациентом. Комплаентность будет снижаться в том случае, если медицинскому персоналу не удалось установить нужного контакта с пациентом. Каждый врач должен уметь расположить к себе больного. Для достижения успеха в этом направлении необходимо развивать следующие качества: спокойствие, грамотность, ответственность, человечность и многое другое.

В разные периоды жизни внутренняя картина заболевания оценивается по-разному. Женщины пожилого возраста ответственнее относятся к назначениям врача, в отличие от мужчин. Молодые люди не воспринимают серьёзно свой диагноз и чётко не следуют указаниям лечащего врача.

Исследования по выявлению основных критериев, снижающих приверженность лечению у пациентов помогут повысить эффективность лечения в целом, так как даже самые результативные схемы лечения не будут давать ощутимых результатов, если пациент не принимает назначенных лекарств. Порой сложность в применении препарта, неследование указанному времени в приёме лекарств, становятся причиной для больного не соблюдать назначенное лечение. Важным фактором является восприимчивость своего заболевания пациентом. Если больной считает, что заболевание несерьёзное, то он сам может отказаться от каких-либо лекарственных препаратов, или, посчитает, что уже неизлечим и посчитает нецелесообразным принимать лекарство [7,8].

Одна из самых важных проблем медицины - когнитивные нарушерия. С этой проблемой сталкиваются врачи из различных направлений. Яркие расстройства когнитивных функций нарушают социальную и профессиональную деятельность, что сопровождается снижением качества жизни, а в более серьёзных случаях может привести инвалидизации, которая сопровождается зависимостью от окружающих. Чаще всего данные нарушения наблюдаются у людей пожилого возраста. Известно, что по мере старения частота встречаемости когнитивных нарушений увеличивается: от 20% у людей 60–69 лет до 40% - у пациентов старше 85 лет [9].

Деменция развивается при различных заболеваниях и представляет собой полиэтиологический синдром. При заболевании Альцгеймером наиболее ярко выражены когнитивные нарушения. Так же причинами когнитивных расстройств являются соматические и эндокринные заболевания, которые влияют на диагностику деменции, определения тяжести течения данного заболевания, с какой скоростью прогрессирует и т.д. Основные факторы когнитивных нарушений у пациентов терапевтического отделерия: белковый дефицит, гипогликемическая энцефолопатия, кардиоцеребральная ишемия и многие другие заболевания. У пациентов кардиологического отделения основными факторами, предрасполагающими к развитию когнитивных нарушений, являются ишемические инсульты, нарушение работы камер сердца, снижение сердечного выброса. Перечисленные выше заболевания могут приводить к рсзвитию гипоксии и ишемии головного мозга.

В пульмонологическом отделении: ХОБЛ - заболевание, сопровождающееся частичным необратимым ограничением поступления воздуха в дыхательные пути, из-за их воспаления при взаимодействии с вредными веществами. Длительная гипоксия приводит к повреждению нейронов и развитию ментальных нарушений.

К основным нарушения когнитивных функций относится: нарушения памяти (плохое запоминание нового материала, в тяжёлых случаях - невозможность вспомнить прошлое), нарушение способности к мышлению и переработки информации, изменение в эмоциональной сфере (раздражительность, апатия).

Общим принципом лечения пациента с когнитивными нарушениями является определение характера имеющихся расстройств, их выраженности, предупреждение прогрессирования, тем самым способствуя улучшерию качества жизни. Симптоматическая терапия позволяет снизить выраженность когнитивных и нервно-психических нарушений, что так же даёт возможность повышения качества жизни больного и его родственников.

При лечении в первую очередь рассматриваются холинергические препараты. Ацетилхолин - основной медиатор головного мозга. Большинство заболеваний протекают на фоне холинергической дисфункции. При недостаточности холина или при увиличении потребности в ацетилхолине фосфолипиды нейронов становятся главным источником холина, что приводит к разрушению мембран нервных клеток, следовательно ухудшаются имеющиеся нарушения. Можно сделать вывод, что когнитивные нарушения являются сложным заболеванием для врачей многих специальностей в связи с диагностикой и подбором лечения. Своевременно выявление данных нарушений и назначение правильного и эффективного лечения крайне важно, так как способствует восстановлению функций церебральных структур и предотвращений необратимых последствий.

Когнитивный дефицит, который развивается из-за проблем со сном, может снижать приверженность пациентов к лечению. Поэтому изучение взаимосвязи данных факторов может улучшить качество лечения пациентов с соматической патологией

Цель исследования

Изучить взаимосвязь нарушений когнитивной сферы и коморбидности с патологией сна у пациентов с соматическими заболеваниями.

Материалы и методы исследования

В анкетировании приняли участие 30 человек из терапевтического, кардиологического и пульмонологического отделений. Возрастная категория опрошенных составила от 28 до 80 лет. Всем участникам было необходимо ответить на вопросы 3-х тестов. Первым являлся тест на определение качества сна, вторым – шкала комплаентности Мориски-Грина, в качестве третьего теста была выбрана шкала оценки психического статуса (ММSE). Если анкетируемый по тесту на определение качества сна набирает менее 19 баллов, то это свидетельствует о нарушении сна, от 19 до 21 балла интерпретируется как пограничное значение, результат в 22 балла и более соответствует норме. Шкала комплаентности Мориски-Грина включает в себя 5 вопросов, вариантами ответов на которые являются простые «да» и «нет». При этом «Нет» оценивается в 1 балл, а «да» в 0 баллов. Если в сумме респондент набирает 4-5 баллов, значит он привержен лечению, если 3 балла, то недостаточно привержен, если 2 балла и менее, то это говорит о непреверженности больного лечению. Что касается ММSE, результат в 28-30 баллов подтверждает отсутствие когнитивных нарушений, 24-27 баллов – преддементные нарушения, 20-23 балла – лёгкая деменция, 10-19 – умеренная деменция, при результате менее 10 баллов можно говорить о тяжёлой деменции.

Все собранные в процессе исследования данные были подсчитаны, занесены в таблицу Microsoft Excel 2013 и подвергнуты статистической обработке.

Результаты исследования и их обсуждение

В целях удобства, все участники анкетирования были разделены на 3 основные группы в зависимости от показателей, полученных из шкалы комплаентности Мориски-Грина. Первую группу составили пациенты, не приверженные к лечению, вторую – недостаточно приверженные и в третью группу вошли лица, приверженные лечению.

В первую группу включили 13,3% (4 исследуемых) от общего числа пациентов. Среди этой группы среднее значение по методу определения качества сна составило 17,6±0,80, что говорит о наличии нарушений со стороны сна, а поопроснику ММSE - 25,5±1,27, что выявило когнитивные преддементные нарушения. При этом в большей степени группу заполняют мужчины (3 из 4, то есть 75%), а средний возраст составил – 67,0±3,35 лет. Также стоит отметить, что двое из данной категории относились к кардиологическому отделению (50,0%), один к пульмонологическому (25,0%) и один к общей терапии (25,0%).

Вторая группа включает в себя 23,4% от всех пациентов (7 человек). Среднее значение качества сна приравнивается к 15,3±0,76, что также свидетельствует о наличии у данной подгруппы патологии сна, а значения по ММSE – 24,0±1,2, что интерпретируется как когнитивные преддементные нарушения. Эта группа также преимущественно состоит из мужчин (5 из 7, то есть 71%), и средний возраст - 66,8±3,34 лет. Если судить по отделениям больницы, то большая часть этих людей из этой группы относятся к кардиологическому отделению (57%), 2 пациента (29%) - к пульмонологическому и всего один пациент (14%) был из терапевтического отделения.

Третья группа самая многочисленная, сюда вошло 19 больных (63,3%) от всех пациентов, принявших участие в исследовании. Исходя из выявления качества сна, среднее значение по этой группе составило 20,6±1,03, что соответствует изменениям пограничного характера, при исследовании по ММSE – 28,7±1,43, что подтверждает отсутствие когнитивных нарушений. Также третья группа характеризуется тем, что в ней в количественном составе преобладают женщины - 11 человек (57,8%), а средний возраст равен 43,5±2,1 годам. Почти все эти люди лежат в пульмонологическом (36,8%) и терапевтическом (42,1%) отделениях и незначительное количество (4 из 19 пациентов, составивших группу, то есть 21,1%) - в кардиологическом.

Кроме того, стоит обратить внимание на ещё одну не менее важную статистику, касающуюся бессонницы. При анализе этой статистики становится ясным то, что тем или иным нарушениям сна подвержено и более молодое, и более старое поколение. Причины данных нарушений могут крыться как в заболеваниях людей, так и в их психоэмоциональном состоянии.

Стоит отметить тот факт, что наиболее часто нарушения сна и нарушения когнитивных функций встречались в кардиологическом отделении, второе место занимает пульмонологическое отделение, в отделении общей терапии было меньше всего зафиксировано ярко выраженных расстройств. Подобная закономерность может объясняться тяжестью протекающей болезни, характерной для определённой системы организма, и, возможно, побочными действиями препаратов, необходимых для купирования этой болезни. Последний фактор ещё может являться основой неудовлетворительной статистики по комплаентности среди пациентов преимущественно кардиологического отделения, так как побочные действия лекарств тоже могут вынудить пациента прекратить их приём без согласования с лечащим врачом.

Выводы

Таким образом, из вышеперечисленных фактов можно сделать предположение о том, что наименее комплаентными пациентами являются люди пожилого и старческого возраста мужского пола. Соответственно наиболее приверженными к соблюдению рекомендаций доктора являются люди среднего и молодого возраста женского пола. Такая статистика может объяснятся показателями, выявленными в процессе исследования психического статуса. У пожилых людей и стариков наиболее часто встречаются различные когнитивные нарушения, к которым относятся: снижение памяти, нарушение способности к мышлению и переработке информации, а также расстройство эмоционального поведения, что напрямую связано с возрастными изменениями организма. В связи с этим данная категория людей наиболее подвержена забывать принимать необходимые препараты, легкомысленно относиться к их приёму и просто-напросто не доверять предписаниям врачей. Также у данной группы пациентов чаще встречаются нарушения сна, которые неблагоприятно сказываются на ментальных функциях пациентов и их приверженности назначенному лечению.

Список литературы

Бурчаков Д.И., Тардов М.В. Инсомния (бессонница): причины, методы лечения и клинические ситуации // Consilium Medicum. 2020. №2. С. 75-82.

Стрыгин К.Н., Полуэктов М.Г. Инсомния // Медицинский совет. 2017. №0. С. 52-58.

Riemann D., Baglioni C., Bassetti C., Bjorvatn B., Dolenc G.L., Ellis J.G., Espie C.A., Garcia-Borreguero D., Gjerstad M., Gonçalves M., Hertenstein E., Jansson-Fröjmark M., Jennum P.J., Leger D., Nissen C., Parrino L., Paunio T., Pevernagie D., Verbraecken J., Weeß H.G., Wichniak A., Zavalko I., Arnardottir E.S., Deleanu O.C., Strazisar B., Zoetmulder M., Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia // J Sleep Res. 2017. №6. С. 675-700.

Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В., Авербух В.М., Вербицкий Е.В., Захаров А.В., Кельмансон И.А., Корабельникова Е.А. Литвин А.Ю., Пальман А.Д., Русецкий Ю.Ю., Стрыгин К.Н., Якупов Э.З. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. [Электронный ресурс]. URL:http://rossleep.ru/wp-content/uploads/2016/11/KLINICHESKIE-REKOMENDATSII-PO-INSOMNII-v.1.2.pdf.

Полуэктов М.Г., Центерадзе С.Л. Современные представления о синдроме инсомнии с учетом требований Международной классификации расстройств сна и подходы к ее лечению // Журнал неврологииипсихиатрииим. С.С. Корсакова. 2014. №11. С. 92-97.

Деларю В.В. Вершинин Е.Г. Комплаентность: клинический, социологический и психологический подходы к ее оценке // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015. № 3. С. 100-102.

Магомедова Л.М., Байранбекова О.А., Канукоев А.Г., Дибиров Х.М.К. Роль врача в развитии комплаентности // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2019. № 10. С. 454.

Хвастунова Е.П., Юдин С.А., Вершинин Е.Г., Деларю В.В. Компаративный анализ позиций заинтересованных социальных групп как современное требование социологии медицины // Врач-аспирант. 2014. № 2.1. С. 168-172.

Горина Н.А., Григорьева М.М., Суглобова Е.Р., Хорошев А.Д., Ларченко Т.С., and Муратханова Г.А. Основные причины развития когнитивных нарушений // Российский семейный врач. 2020. № 1. С. 23-28.

Код для цитирования: Скопировать