XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Промежностная грыжа возникает из-за слабости и разделения компонентов тазовой диафрагмы. Потеря поддержки тазовой диафрагмы приводит к расширению и девиации прямой кишки и каудальному выпячиванию различных органов, включая промежность, кистозную ткань простаты, мочевой пузырь и кишечник [6].

Промежностные грыжи встречаются у собак и в редких случаях у кошек, коров, буйволов, овец, слонов, кроликов и пумы.* Распространенность этого заболевания у собак составляет от 0,1% до 0,4%.Промежностные грыжи встречаются почти исключительно у старых интактных самцов: в двух отдельных отчетах интактные самцы составляли 83% и 93% случаев. Это заболевание редко встречается у сук.. Заболевание встречается у собак в возрасте от 7 до 13 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 7 до 9 лет [2]. Породная предрасположенность существует у пекинесов, бостон-терьеров, корги, боксеров, пуделей, бувье и староанглийских овчарок; однако собаки смешанных пород также часто страдают от этого заболевания. Поскольку заболеванию подвержены многие короткохвостые породы, некоторые авторы предположили, что структурная слабость тазовой диафрагмы может быть вторичной из-за недоразвития мышц levator ani и coccygeus. Однако породы с нормальным хвостом, включая колли и их помеси, таксы, келпи и их помеси, а также немецкие овчарки, также перепредставлены в различных исследованиях с данным видом грыжи.

Причина этого состояния до сих пор остается неясной и может быть многофакторной. Среди предполагаемых факторов - врожденная предрасположенность, аномалии прямой кишки, гормональный дисбаланс, увеличение предстательной железы и структурная слабость тазовой диафрагмы. Хронические запоры, вызванные аномалиями прямой кишки или другой причиной, также могут привести к хроническому напряжению и потенциальному ослаблению тазовой диафрагмы [4].

Аномалии прямой кишки, о которых сообщалось ранее при промежностных грыжах, включают отклонение прямой кишки, расширение прямой кишки и дивертикул прямой кишки. Считается, что эти состояния являются скорее последствиями промежностной грыжи, чем ее причиной; однако, обструкция прямой кишки или наличие дивертикула может привести к чрезмерному напряжению. В одном из отчетов у 100% собак было отклонение прямой кишки, а у 40% - истинное расширение прямой кишки. Состояние дивертикула прямой кишки считается редкой находкой [2].

От 25 до 59% собак с промежностной грыжей имеют сопутствующее заболевание предстательной железы.* Хотя прямая причинно-следственная связь не установлена, заболевание предстательной железы может привести к хроническому напряжению, что может предрасполагать пациентов к грыже. Напряжение на мышцы диафрагмы таза может также создаваться смещенной каудально простатой, повышенным брюшным давлением, связанным с мочеиспусканием, или давлением парапростатических кист. Кроме того, болезнь простаты может способствовать послеоперационному напряжению и возможному рецидиву. Другие авторы не обнаружили связи между наличием заболевания простаты или его хирургическим лечением и осложнениями после промежностной грыжесечения [1]. Из-за опасений относительно влияния простатического заболевания на тазовую диафрагму или ее восстановление, некоторые авторы рекомендуют кастрацию во время грыжесечения. Другие авторы считают, что кастрация незначительна для предотвращения рецидива грыжи и предполагают, что она необходима только у собак с заболеваниями яичек, простаты или аденомой перианальной области. В одном из отчетов собаки с нормальным размером простаты, не подвергавшиеся нейрогенезу, не имели повышенного риска рецидива.

Промежностные грыжи могут быть односторонними (от 47% до 66%) или двусторонними; при одностороннем заболевании чаще всего поражается правая сторона (от 59% до 84%) [2]. Хотя при визуальном осмотре можно предположить одностороннее заболевание, ректальная пальпация противоположной стороны часто выявляет мышечную слабость, которая в конечном итоге может привести к образованию грыжи. В одном отчете из 65 случаев у шести собак, оперированных на одной стороне, промежностная грыжа появилась на другой стороне через 6 месяцев - 3 года после первоначальной операции. Другие клинические признаки включают боль при дефекации, нерегулярные движения кишечника и метеоризм [8]. При пальпации припухлости часто обнаруживается мягкая, колеблющаяся масса, которая может быть уменьшена путем постоянного цифрового давления в краниальном направлении. Иногда выявляется твердая, болезненная припухлость, что свидетельствует об инкарцерации или удушении грыжевой ткани. Кожа промежности может быть красной, отечной или изъязвленной из-за давления, оказываемого грыжевой тканью [4].

Ретрофлексия мочевого пузыря отмечается у 20-29% пациентов. Хотя у самок это встречается редко, промежностная грыжа с ретрофлексией мочевого пузыря была описана у суки через год после рождения двух больших пометов и у второй собаки во время беременности. Помимо напряжения при мочеиспускании и дефекации, у пациентов с ретрофлексией мочевого пузыря могут наблюдаться клинические признаки, вторичные по отношению к тяжелой азотемии и метаболическим нарушениям. Необходимо начать немедленную терапию для устранения обструкции. Следует попытаться провести трансуретральный катетер в мочевой пузырь; если это не удается, необходимо провести парацентез через кожу промежности. После опорожнения мочевого пузыря грыжу часто можно вправить вручную. Сообщалось о рецидиве ретрофлексии мочевого пузыря у пациентов, которым не проводилась цистопексия [3].

Пациенты, состояние которых стабильно, за день до операции должны соблюдать диету. Из-за возможного загрязнения жидким калом места операции не рекомендуется ставить клизму в течение 24 часов до операции. Следует назначить периоперационные антибиотики широкого спектра действия (цефазолин 22 мг/кг внутривенно). Протоколы анестезии зависят от состояния пациента. Пациента помещают на ректальную подставку или задние ноги кладут на мягкий конец хирургического стола, который слегка наклоняют, чтобы приподнять задние конечности. Хвост фиксируется в краниальном положении; в прямую кишку помещается марлевая губка, а анус закрывается временным кисетным швом. Можно установить уретральный катетер, чтобы облегчить идентификацию уретры во время операции.

В 1940-х годах была описана первую хирургическую технику, которая сегодня известна как традиционная грыжесечение, для восстановления мышечной тазовой диафрагмы. [8] С тех пор было описано несколько альтернативных техник с тех пор было описано несколько альтернативных методик, включая транспозицию внутреннего запирательного мускула и использование различных протезных имплантатов и биоматериалов. При большинстве методов грыжесечения над грыжей делается разрез через кожу, начинающийся у основания хвоста и продолжающийся вентрально до точки, расположенной посередине между ишиальным бугорком и лобком. Этот разрез слегка выгибается наружу так, чтобы его середина была направлена в сторону от ануса. Подкожные ткани рассекаются, чтобы обнажить грыжевой мешок. Если грыжа хроническая, мешок может быть утолщен и хорошо васкуляризирован, и с помощью лезвия № 15 можно "соскоблить" вышележащую кожу, чтобы сохранить мешок для закрытия. Через грыжевой мешок делается разрез по той же линии, что и разрез кожи; в этот момент обычно выделяется скопившаяся серозная жидкость. Часто встречаются твердые, желто-коричневые массы забрюшинного и парапростатического жира, которые можно удалить. С помощью мягкого, сильного давления грыжевые органы через мышечный дефект помещаются в тазовую или брюшную полость [2].

После уменьшения грыжи определяют структуры промежности. Дорсолатерально дефект ограничен копчиковой мышцей и мышцей levator ani. Латерально - крестцово-подвздошная связка, широкий волокнистый шнур, идущий от подвздошного бугорка к крестцу. Медиально дефект граничит с прямой кишкой и наружным анальным сфинктером. Вентральной границей грыжи является внутренняя обтураторная мышца, которая плотно прилежит к ишиусу между ишиальной дугой и обтураторным отверстием. Над этой мышцей и в каудо-медиальном направлении проходят внутренние срамные сосуды и срамной нерв, соответственно, которые дают начало каудальным прямокишечным сосудам и каудальному прямокишечному нерву. Повреждения этих структур следует избегать во избежание чрезмерного кровотечения и недержания кала; последняя проблема более критична при двустороннем восстановлении. Из-за каудального смещения мочевого пузыря и простаты брюшинный рефлекс и нервное питание мочевого пузыря могут располагаться каудальнее, чем обычно, и могут быть более восприимчивы к травме. Грыжа вправляется одним из описанных ниже методов, а место операции промывается стерильным физраствором. Подкожные ткани и кожа закрываются обычным способом; излишки кожи могут быть обрезаны перед закрытием. После грыжесечения собаку кастрируют, если она интактна. Собака может быть либо репозиционирована для стандартного подхода, либо кастрирована через промежностный подход [7].

Цистопексия, колопексия и вазопексия в сочетании с кастрацией использовались некоторыми авторами в качестве альтернативных методов лечения промежностных грыж у собак. Цистопексия и колопексия также использовались в качестве дополнительных процедур к лечению промежностных грыж в случаях ретрофлексии мочевого пузыря и пролапса прямой кишки или использовались самостоятельно, когда многочисленные попытки лечения промежностных грыж были неудачными. Эти методы могут быть выполнены в ходе отдельной операции или во время того же наркоза, что и герниорафия. В исследовании 65 собак, в котором было прооперировано 88 промежностных грыж, колопексия, кастрация и вправление грыжи (односторонней или двусторонней) были выполнены в одно и то же операционное время с минимальными послеоперационными осложнениями [1].

Целью колопексии является уменьшение диаметра прямой кишки путем восстановления нормальной трубчатой формы нисходящей ободочной и прямой кишки для предотвращения выпадения прямой кишки.

Цистопексия удерживает мочевой пузырь в более нормальном положении для предотвращения ретрофлексии мочевого пузыря; однако использование этой техники для собак с промежностной грыжей и ретрофлексией мочевого пузыря остается спорным. Цистопексия была успешно использована для лечения дизурии, вызванной смещением мочевого пузыря в каудальном направлении после двустороннего вправления грыжи. При этом по исследованиям чаще проводится вазопексия, вместо цистопексии. Техника позволяет переместить увеличенную простату и мочевой пузырь от входа в тазовый канал в более нормальное место в брюшной полости и улучшить фиксацию толстой кишки через колопростатическую фасцию. Перед вазопексией интактных собак кастрируют открытым способом с перевязкой яичковой артерии и вены отдельно от семявыносящего протока. Мочевой пузырь, если он ретрофлексирован, должен быть возвращен в нормальное положение [5].

Vas deferens (ductus deferens) идентифицируется с каждой стороны. Каждый ранее лигированный семявыносящий проток извлекается из пахового канала после тщательного отделения от яичковой артерии и вены. На отрезанный конец накладывается шовный материал 3-0 Prolene. Каждый семявыносящий проток с соответствующим сосудистым снабжением отсекается от брюшины до уровня простаты. Мочевой пузырь опорожняется, и под поперечной мышцей живота на уровне верхушки опорожненного мочевого пузыря создается краниокаудальный туннель (длиной 1,5-2,5 см). Затем, используя изогнутый зажим «Москит», проток тянут в каудокраниальном направлении через туннель, после чего, развернув назад, сшивают 3–4 швами монофиламентной нити (3-0 PDX или Polypropylene) по прерывистой схеме. Конец семявыносящего протока с остающимся швом может быть иссечен [3].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Андреев И. Д. Атлас оперативной хирургии для ветеринаров / И. Д. Андреев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Бобров, А.А. Курс оперативной хирургии / А.А. Бобров. - М.: А. Карцев; Издание 4-е, испр., 2009. - 389 c.

Васильев В. К. Общая хирургия : учеб, пособие / В. К. Васильев, А. П. Попов, А. Д. Цыбикжапов. — СПб.: Лань, 2014.

Вебинар Hill's «Хирургия мягких тканей». Лаврова Ксения Андреевна, 2014

Веремей Э. И. Клиническая хирургия в ветеринарной медицине : учеб, пособие / Э. И. Веремей, А. А. Стекольников. — Минск : ИВЦ Минфина, 2010.

Семёнов Б. С. Опер ативная хирургия с топографической анатомией / Б. С. Семёнов, Э. И. Веремей. — СПб.: Квадро, 2016.

Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinary Surgery: Small Animal. – 2012. – С. 125–134.

Pavletic M. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, Third Edition. – 2010. – C. 17–28.

Код для цитирования: Скопировать