XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Синдром поликистозных яичников- это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.

Терапия синдрома поликистозных яичников индивидуальна.

На основании Роттердамских критериев оценивается фенотип (А, В, С, D), учитываются жалобы пациентки, анамнез и определяются цели (репродуктивные и др.).

Согласно Роттердамскому соглашению, выделяют 4 фенотипа женщин с синдромом поликистозных яичников. Фенотип A- классический фенотип, сочетающий гиперандрогению, хроническую ановуляцию, поликистозную морфологию яичников при ультразвуковом исследовании; фенотип В характеризуется гиперандрогенией, олиго-ановуляцией, но без поликистозной морфологии яичников. У больных с фенотипом С определяется гиперандрогения и поликистозная морфология яичников на фоне регулярных овуляторных циклов. Для фенотипа D свойственны хроническая ановуляция и ультразвуковые признаки поликистозных яичников, но без клинической/биохимической гиперандрогении [3].

Основные направления терапии синдрома поликистозных яичников:

1) Устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;
2) Нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;
3) Регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия;
4) Восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;
5) Предупреждение поздних осложнений.

Немедикаментозное лечение.

Изменение образа жизни- первая линия терапии синдрома поликистозных яичников.

Модификация образа жизни является фундаментальным аспектом диабетологической помощи и должна включать физические упражнения и рациональное сбалансированное питание, для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни.

Потеря 5-10% веса может обеспечить клинически-значимые улучшения и считается успешной, если достигнута в течение 6-ти месяцев.

Для потери веса рекомендован дефицит энергии в размере 30% или 500-750 ккал/сут (от 1200 до 1500 ккал/сут), при этом необходимо учитывать индивидуальные потребности в энергии, массу тела и уровни физической активности.

Взрослым от 18 до 64 лет рекомендуется минимум 150 мин/неделя физической активности умеренной интенсивности или 75 мин интенсивной или эквивалентной в комбинациях обеих, включая деятельность по укреплению мышц 2 непоследовательных дня [5].

Медикаментозное лечение метаболического синдрома.

Лекарственная терапия показана при неэффективности немедикаментозных методов (↓ массы тела не менее 5% в течение 3-х месяцев) следующим категориям пациентов:

лицам с индексом массы тела ≥30 без сопутствующих факторов риска ожирения;

пациентам с индексом массы тела ≥27 с сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертонией, дислипидемией, сахарным диабетом 2-го типа, синдромом обструктивного апноэ сна и др.).

Орлистат- блокирует кишечные липазы.

Показания:

Пациенты, которые не испытывают чувство голода;

Ощущают быстрое насыщение;

Часто едят в ресторанах;

Предпочитают жирную пищу;

Более пожилой возраст;

Имеется сердечно-сосудистая патология.

Сибутрамин- препарат центрального действия.

Показания:

Пациенты, которым трудно контролировать частоту приема и объем пищи;

Постоянное чувство голода и мысли о еде;

Молодой возраст;

«Заедают» депрессию;

Нет сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертонию.

Лираглутид- аналог глюкагоноподобного пептида человека.

Показания:

Пациенты, у которых отсутствует чувство насыщения;

Не контролируют размер порций и аппетит;

Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, предиабетом или высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа;

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений;

Отсутствие панкреатита в анамнезе;

Отсутствие в анамнезе у пациентов/его близких указания на медуллярный рак щитовидной железы.

Сенситайзеры инсулина.

Метформин- пероральное гипогликемическое средство из группы бигуанидов (диметилбигуанид). Он приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани [1].

Метформин может быть рекомендован взрослым женщинам как дополнение к изменению образа жизни для терапии гормональных и метаболических нарушений, а также для коррекции веса.

Он должен рассматриваться как дополнение к изменению образа жизни в первую очередь у женщин с индексом массы тела ≥25 кг/м2 для коррекции веса и метаболических нарушений.

Метформин обеспечивает большее преимущество у женщин с высоким метаболическим риском (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, этнические группы высокого риска).

При назначении метформина необходимо учитывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, зависят от дозы. Поэтому необходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1-2 раза в неделю. Следует помнить, что длительное применение метформина может приводить к снижению витамина B12.

Применение инозитолов при синдроме поликистозных яичников.

Внутриклеточные эффекты мио-инозитола, D-хироинозитола и α-липоевой кислоты:

Мио-инозитол- вторичный мессенджер фолликулостимулирующего гормона в яичниках, регулирует обмен кальция внутри клеток и активирует переносчик глюкозы.

D-хироинозитол- обеспечивает инсулинозависимый синтез андрогенов в яичниках (за счет его действия ↓активность ароматазы) и стимулирует образование гликогена.

α-липоевая кислота- кофактор для многих митохондриальных ферментов, принимает участие в описанных процессах и моделирует влияние инозитолов на транспортер глюкозы и гликогенсинтазу.

Применение мио-инозитола у женщин с синдромом поликистозных яичников и его роль в нормализации гормонального профиля и восстановлении овуляции на данный момент активно изучается, но уже есть убедительные данные, свидетельствующие о его эффективности.

Систематический обзор и метаанализ десяти рандомизированных клинических исследований (n = 573) показал, что в отличие от пациентов контрольной группы у пациентов основной группы, принимающих мио-инозитол, существенно улучшается индекс HOMA (p = 0,0005) и повышается уровень эстрадиола (p = 0,03). Дополнительный прием добавок мио-инозитола в течение 3–6 месяцев достоверно улучшает функцию яичников, восстанавливает овуляторный менструальный цикл, снижает биомаркеры оксидативного стресса, а также нормализует гормональные и метаболические показатели у женщин с синдромом поликистозных яичников.

Комбинированные гормональные контрацептивы.

Комбинированные оральные контрацептивы- первая линия терапии синдрома поликистозных яичников.

Рекомендуется проводить монотерапию комбинированными гормональными контрацептивами: комбинированные оральные контрацептивы, пластырь, ринг- в качестве терапии нарушений менструального цикла, гирсутизме и акне.

Женщинам с синдромом поликистозных яичников, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости. При применении комбинированных гормональных контрацептивов у большинства пациенток с синдромом поликистозных яичников польза превышает риски. Комбинированные гормональные контрацептивы не оказывают негативного влияния на фертильность пациентки в будущем. Эффективность комбинированных гормональных контрацептивов обусловлена подавлением секреции лютеинизирующего гормона, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент комбинированных гормональных контрацептивов способствует повышению уровней глобулина, связывающего половые гормоны, что, в свою очередь, способствует снижению уровней свободно циркулирующего тестостерона; прогестин в составе комбинированных гормональных контрацептивов может осуществлять конкурентное взаимодействие с 5α-редуктазой на уровне рецепторов к андрогенам. Кроме того, комбинированные гормональные контрацептивы снижают продукцию надпочечниковых андрогенов, по-видимому, за счет подавления продукции адренокортикотропного гормона.

Алгоритм лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников.

1) Мониторинг овуляции при регулярной менструации. При наличии овуляции- естественное зачатие. При отсутствии беременности в течение 6-9 циклов- экстракорпоральное оплодотворение.

2) Отсутствие овуляции- обследование по бесплодию, углеводный обмен, коррекция ожирения. Вновь проводится мониторинг овуляции.

3) Отсутствие овуляции- кломифена цитрат или летрозол. При наличии овуляции, но отсутствии беременности в течение 6-9 циклов- экстракорпоральное оплодотворение (в зависимости от предпочтения пациентки).

4) Если нет овуляции (или беременности)- терапия второй линии: гонадотропины, кломифена цитрат + метформин, лапароскопия. Появление овуляции, но отсутствие беременности в течение 6-9 циклов- экстракорпоральное оплодотворение.

5) При экстракорпоральном оплодотворении предпочтительны протоколы с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Стимуляция овуляции у пациенток, планирующих беременность.

На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат.

Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам- классу селективных модуляторов. Механизм его действия основан на блокаде эстрогеновых рецепторов на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и, соответственно, овариальный фолликулогенез.

Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату.

Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик лютеинизирующего гормона в моче.

При неэффективности кломифена цитрата или отсутствии условий для его применения рекомендуется проводить стимуляцию овуляции гонадотропинами или лапароскопию в качестве 2-й линии терапии.

При синдроме поликистозных яичников предпочтителен режим использования препарата фолликулостимулирующего гормона с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата фолликулостимулирующего гормона составляет 37,5-50 МЕ в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза фолликулостимулирующего гормона увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликулов дозировка фолликулостимулирующего гормона остается прежней. Step-down режим предполагает использование высоких начальных доз фолликулостимулирующего гормона – 100-150 МЕ в день с последующим снижением дозы, однако для использования данного протокола требуется больший клинический опыт и его применение ограничено. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ.

Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников.

Лапароскопическая овариальная хирургия- терапия второй линии.

Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с синдромом поликистозных яичников в связи с доступной стоимостью лечения.

К преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска синдрома гиперстимуляции яичников, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия [4].

Каутеризация (дриллинг) яичников- создание небольших отверстий в коре и строме яичников (от 4-х до 10-ти) при помощи лазерной или электрической энергии.

Механизм действия:

Снижение продукции гормонов;

Нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.

Список литературы:

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1008 с.

2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1200 с.

3. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. / В.Н. Серов, И.И. Баранов, О.Г. Пекарев, А.В. Пырегов, В.Л. Тютюнник, Р.Г. Шмаков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. Серия "Библиотека врача-специалиста". - 240 c.

4. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г. М. Савельевой. / М.: МИА, 2006, с. 487-501.

5. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Гаспарян С.А. и др. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протоколы лечения) // Проблемы репродукции.- № 6.- С. 403-421.

Код для цитирования: Скопировать