XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Заболевания полости рта – достаточно обширная группа заболеваний, включающих поражение зубов, десен и слизистой оболочки. К сожалению, многие недооценивают их опасность и не спешат записываться на прием к стоматологу, хотя тот же кариес может представлять серьезную угрозу для здоровья и даже жизни человека. Наиболее частыми симптомами являются:боль в зубах и деснах,кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, язвы на слизистой оболочке полости рта, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, отек щеки и лица. Слизистая оболочка полости рта (СОПР), как и организм в целом, восприимчива к действию экзо- и эндогенных факторов, которые провоцируют ее заболевания. Изменения СОПР зачастую бывают первыми признаками –маркерами возникающих общесоматических патологических процессов, изучение которых позволяет проводить раннюю диагностику многих заболеваний внутренних органов.

Заболевания крови – большая и разнородная группа заболеваний, сопровождающихся тем или иным нарушением функций или строения тех или иных клеток крови– эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, или патологическим изменением их числа – повышением либо снижением, или изменением свойств плазмы крови. Важно отметить, что в последнее время отмечается повсеместный рост заболеваемости острыми формами лейкемии, что обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой, повышением радиационного фона, химическими канцерогенами. [1]

Частота поражения слизистой оболочки рта у больных острым лейкозом составляет от 25 до 91%.Лейкозы –злокачественное заболевание органов кроветворения, возникающее вследствие прогрессирующей клеточной гиперплазии в кроветворных органах, когда процессы клеточного деления превалируют над процессами созревания. При лейкозезлокачественная ткань в первую очередь разрастается в месте лoкализации - красном костном мозге и постепенно замещает, и вытесняет нормальные ростки крoветвoрнoй системы. Данное заболевание проявляется увеличением количества бластных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и других органах и тканях. В качестве осложнений лейкозного процесса наблюдаются различные цитoпении – гранулoцитoпения, трoмбoцитoпения, анемия, лимфoцитoпения, что приводит к пoвышеннoй крoвoтoчивoсти, крoвoизлияниям в виде петехий на кожных покровах и слизистых оболочках, кровотечениям. Лейкоз проявляется в виде, бледности слизистой оболочки и неспецифических изъязвлений. Также может наблюдаться паралич черепных нервов, парестезии в области губ и подбородка, одонталгия, боль в челюстях, выпадение зубов, гангренозный стоматит. Гипертрофия и кровоточивость десен более характерны для нелимфобластных лейкозов, в то время как петехий и экхимозы - для острого лимфобластного лейкоза. Дифференцировать геморрагический синдром при остром лейкозе следует с гиповитаминозом С, травматическими повреждениями (особенно на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов). Окончательный диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания, общего анализа крови и исследования пунктата костного мозга[2].

Высокое содержание лейкоцитов в крови может привести к стазу в мелких сосудах, что вызывает гипоксию тканей. В результате происходит некроз и образуются изъязвления, что наряду с нейтропенией способствует развитию оппортунистических инфекций. У пациентов с тромбоцитопенией способность поддерживать целостность кровеносных сосудов нарушена, что проявляется в развитии спонтанных кровотечений. Клинически это выражается в петехиях и экхимозах, а также в кровоточивости десен.[3]

Инфильтрация тканей лейкозными клетками сдавливает сосуды пульпы, что приводит к формированию периодонтитов даже в клинически и рентгенологически здоровых зубах в результате появления в пульпе очагов влажного некроза. Подобным образом может происходить и некроз пародонта, что приводит к выпадению зуба.В челюстных костях наблюдается утрата губчатой структуры, разрушение кортикальной пластинки, деструкция зубных фолликулов, расширение периодонтальной щели и смещение зубов и их зачатков. Поскольку поражение полости рта, наблюдаемое при лейкозе, не патогномонично и может быть следствием различных других местных или системных патологических процессов. [3]

Очень своеобразна гиперплазия и инфильтрация десен лейкозными клетками, иногда она бывает настолько значительной, что коронки зуба почти полностью закрываются рыхлым, кровоточащим валом. Часто гиперплазия сочетается с язвенно-некротическими изменениями десен это связано с резким снижением сопротивляемости тканей, что обусловлено снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и иммунных свойств сыворотки крови. Кроме того, некрозы обнаруживают также на миндалинах, в ретромолярной области и других отделах СОПР. Особенностью некротического процесса при остром лейкозе является его склонность к распространению на соседние участки, вследствие чего возникают неограниченные язвы неправильных контуров, покрытые серым некротическим налетом. Важным моментом, обусловливающим возникновение некроза, является действие внешних факторов, особенно микроорганизмов. В результате образования инфильтратов в десне происходит резкая деформация десневого края. Реактивные изменения вокруг язвы отсутствуют или слабо выражены.[4]

У больных острым лейкозом возникают боли в зубах и челюстях (наряду с болями в других костях), что объясняется непосредственным поражением костей при лейкемическом процессе. Костные балки разрушаются под влиянием давления лейкемических клеток и остеолитических ферментов. Боли вызываются повышением внутрикостного давления, поднадкостичным образованием лейкемических инфильтратов. Вследствие резкого снижения сопротивляемости организма, защитных сил и под действием лекарств (антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов) нередко развивается кандидоз.Проявление острого лейкоза на слизистой оболочке полости рта имеет несколько клинических признаков.Анемический синдром: при остром лейкозе проявляется на слизистой оболочке полости рта бледностью слизистой оболочки,геморрагический синдром: проявляется длительным кровотечение при удалении зуба, кровотечением десны при чистке зубов, спонтанными кровотечениями с образованием единичных либо множественных геморрагий, инфекционно-воспалительный синдром, который может включать язвенно-некротический стоматит, простой герпес, кандидоз полости рта, афтоз Сеттена.[2,4]

Лечение острого лейкоза проводят в условиях специализированного гематологического отделения. Местное лечение проводят по согласованию с врачом-гематологом исходя из показателей анализа крови в настоящий момент. Очень важным является соблюдение индивидуальной гигиены полости рта. Лечение и удаление зубов, снятие зубного камня проводят совместно с врачомгематологом в условиях стационара. При наличии язвенно-некротических поражений слизистой оболочки рта проводят ее обезболивание, обрабатывают растворами антисептиков,протеолитическими ферментами и средствами, стимулирующими эпителизацию.При выявлении бактериальных, грибковых или герпетических поражений слизистой оболочки рта проводят общепринятую антибактериальную противогрибковую или противовирусную терапию.

Хронический лимфолейкоз. Выделяют три фазы: хроническую, акселерации и бластного криза (терминальную). Первая стадия чаще начинается без выраженных клинических симптомов, затем появляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до промиелоцитов и единичных бластных клеток, выявляется спленомегалия. Во второй и третьей стадиях увеличивается количество бластных клеток, прогрессирует спленомегалия.Наблюдается преимущественно в возрасте старше 40 лет, причем у мужчин в 2 раза чаще. Характеризуется медленным началом и продолжительным латентным течением. В начальной стадии заболевания отмечается увеличение группы лимфоузлов. В резвившейся стадии наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, бледность кожи и слизистых оболочек, появляются лейкемические инфильтраты десен, языка, гиперплазия межзубных сосочков.Иногда разрастание десневого края достигает уровня смыкания зубов. Прогрессирование заболевания ведет к появлению язвенно-некротических процессов, обусловленных потерей иммунитета вследствие основного заболевания, а также длительным приемом цитостатиков.Поражаются небо, язык, миндалины.[2,4]

Изменения слизистой оболочки при хроническом лимфолейкозе имеет несколько клинических синдромов:Синдром опухолевой интоксикации - синдром опухолевой интоксикации при хроническом лимфолейкозе характеризуется наличием ночного интенсивного потоотделения, снижением аппетита, нарушением сна. Иммунодефицитный синдром при хроническом лимфолейкозе характеризуется части простудными заболеваниями, ОРВИ, ринитами. Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе характеризуется бледной слизистой оболочкой полости рта, слабостью, головной болью, развитием желтухи, шумом в ушах, появлением одышки. Геморрагический синдром при хроническом лимфолейкозе проявляется как множественные мелкие синяки, петехиальной сыпью, кровотечением спонтанным. Гиперплазия лимофидного аппарата характеризуется мягкими и рыхлыми миндалинами, фолликулов языка и лимфатических образований, которые находятся в слюнных железа (может приводить к воспалению слюнных желез).

Общее лечение проводится амбулаторно или стационарно врачом-гематологом.Назначают кортикостероиды, цитостатики, антибиотики, препараты, предупреждающие возникновение кандидомикоза, витамины, железо-аскорбиновый комплекс. Местное лечение – тщательный уход за полостью рта, полноценная санация ее, симптоматическая терапия.[2,4]

Профилактические мероприятия, а также рутинные реставрационные и хирургические процедуры следует проводить при полной ре­миссии лейкоза, даже если противоопухолевая химиотерапия продолжается. Время, когда та­кие процедуры могут быть проведены без рис­ка осложнений, зависит от специфики и вре­мени приема препаратов. Перед посещением стоматолога, желательно в тот же день, нужно сделать общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов, для того чтобы определить риск спонтанного кровотечения и дру­гих осложнений. Стоматологическое лечение пациента, находящегося в стадии ремиссии более 2 лет и уже не нуждающегося в химиоте­рапии, проводят как обычно. Анализ крови пе­ред посещением стоматолога не требуется.

Эндодонтическое лечение постоянных зубов не рекомендуется у пациентов с лейкозом, у которых имеется хроническая периодическая супрессия гранулоцитов. Даже при тщатель­ном соблюдении методики в периапикальных тканях может сохраниться небольшой участок хронической инфекции, который у здоровых пациентов обычно не вызывает осложнений. Однако у пациентов с иммунодефицитным нейтропеническим статусом, имеющимся при лейкозе, это может иметь непредсказуемые последствия. Эндодонтическое лечение у пациентов, находящихся в стадии длительной полной ремиссии, не проходящих курс химиотерапии, проводится по усмотрению врача-стоматолога.[3]

Адекватным для проведения большинства стоматологических процедур считается количество тромбоцитов 100000/мм³.Рутинные мероприятия, включая местную анестезию (кроме проводниковой), можно проводить при количестве тромбоцитов 50 000/мм³. При количестве тромбоцитов от 20000 до 50 000/мм³ при неадекватной гигиене полости рта, заболеваниях пародонта и наличии местных раздражающих факторов может наблюдаться кровоточивость десен, возникающая, например, при чистке зубов. Если количество тромбоцитов ниже 20 000/мм³, спонтанные кровотечениямогут наблюдаться из любых тканей полости рта. В таких ситуациях не следует проводить никаких стоматологических мероприятий без предварительного профилактического переливания тромбоцитов. При таком содержании тромбоцитов необходимо поддерживать достаточную гигиену полости рта, однако чистку зубов щеткой придется заменить протиранием их влажными марлевыми тампонами и частыми полосканиями физиологическим раствором. [3]

Гигиенический уход в период ремиссии включает следующие рекомендации: проводить оценку исходного гигиенического состояния полости рта, обучение и контроль,использовать мягкие зубные щетки 2-3 разы на день, замену старой щетки на новую проводить каждые 2 месяцы использовать зубные пасты, которые не раздражают слизистую оболочку, следует отказаться от использования флоссов и зубочисток. Профессиональную гигиену (при необходимости) осуществлять осторожно, с помощью ручных инструментов или ультразвукового скайлера на минимальной мощности , использовать минеральные комплексы, которые укрепляют твердые ткани зубов (Tooth-Mousse с применением специальных, стандартных кап, глубокое фторирование, фторлаки). Диспансерное наблюдение рекомендовано проводить три раза в год. Индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта.[5]

Список литературы:

1. ХотимскаяЮ.В. Профилактическая и детская стоматология. Общая характеристика поражений СОПР у детей с острыми формами лейкемии. URL:https://revolution.allbest.ru/medicine/00858255_0.html (дата обращения 08.02.2022)

2. СупруновскийР.Н. Особенности стоматологической помощи гематологическим пациентам / Р.Н. Супруновский, А.В. Кравченко, Д.В. Кравченко, Г.Д. Панасюк – Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2018. – 27 с.URL:http://www.rcrm.by/download/posob_doctor/2018-15.pdf(дата обращения 08.02.2022)

3. Стоматологическая помощь больным гемофилией, спидом и отдельными онкологическими заболеваниями / Брайен Дж. Сандерс, Э. Шапиро, Р.Э. Хок, Джеймс Э. Уэдделл URL:https://studfile.net/preview/5347257/page:7/(дата обращения 08.02.2022)

4. Изменения слизистой оболочки полости рта при болезнях крови. Лейкоз.[электронный ресурс]URL:http://www.smile-center.com.ua/ru/articles/izmeneniya-slizistoy-obolochki-polosti-rta-pri-boleznyax-krovi-leykoz(дата обращения 08.02.2022)

5. Басистая А.С.Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных с онкогематологической патологией.URL:https://iscience.in.ua/arkhyv/26-27-iyunya-2017/meducunsku-nayku/4832-indeksnaya-otsenka-sostoyaniya-tkanej-parodonta-u-bolnykh